Удаление плодного яйца из маточной трубы

Удаление плодного яйца из маточной трубы (сальпинготомия или энуклеация плодного яйца) — это органосохраняющая операция при внематочной (трубной) беременности, при которой удаляется эмбрион с плодным яйцом, но сама маточная труба сохраняется. Это альтернатива удалению трубы (сальпингэктомии) для женщин, желающих сохранить фертильность.

⚠️ Оценка пакета «1 сутки стационара»

Зависит от состояния пациентки:

✅ Адекватно при благополучном течении:

• Неразорвавшаяся трубная беременность (размер <3-4 см, без активного кровотечения)
• Лапароскопический доступ
• Гемодинамическая стабильность (нормальное АД, пульс, гемоглобин)
• Отсутствие массивного гемоперитонеума (крови в брюшной полости)

❌ Недостаточно при:

• Разрыве трубы с кровотечением в брюшную полость (требуется 3-7 дней, возможно переливание крови)
• Лапаротомическом доступе (разрез на животе требует 5-7 дней восстановления)
• Нестабильной гемодинамике (шок, падение АД) — интенсивная терапия, наблюдение в реанимации
• Сохранившемся плодном яйце (persistent ectopic pregnancy) — риск повторного кровотечения

Вывод: 1 суток возможны только при ранней диагностике, лапароскопии и стабильном состоянии. При разрыве трубы пакет неприменим.

Показания к сохраняющей операции

Обязательные условия:

• Желание сохранить фертильность (особенно при единственной или проблемной второй трубе)
• Неразорвавшаяся беременность (труба цела, плодное яйцо не проросло через стенку)
• Размер плодного яйца <3-4 см (по УЗИ)
• Отсутствие сердцебиения плодного яйца (иначе риск сохранения ткани хориона выше)
• Уровень β-хорионического гонадотропина (β-хГ) <3000-5000 МЕ/л (чем выше, тем больше риск persistent ectopic pregnancy)

Когда операция невозможна (требуется удаление трубы):

• Разрыв трубы или её пророщение плодным яйцом
• Массивное кровотечение (гемоперитонеум >500 мл)
• Широкое основание плодного яйца (>2 см) — невозможно удалить без разрушения стенки трубы
• Рецидив внематочной беременности в той же трубе
• Отказ пациентки от риска повторной трубной беременности

Техника операции (сальпинготомия)

Лапароскопический доступ (стандарт):

1. Введение оптики — оценка брюшной полости (кровь, локализация беременности)
2. Зажим на мезосальпинкс (сосудистой ножке трубы) — временная остановка кровотока для уменьшения кровопотери
3. Линейная сальпинготомия — разрез на выпуклой поверхности трубы вдоль над длинной осью (противоположно мезосальпинксу), длиной 1-2 см, на уровне плодного яйца
4. Энуклеация — удаление плодного яйца аспиратором или гравитацией (без давления, чтобы не повредить трубу)
5. Ирригация — тщательное промывание брюшной полости физраствором (удаление крови и трофобласта)
6. Гемостаз:
   • Обычно кровотечение минимально (труба сжимается сама)
   • При необходимости — коагуляция краёв разреза (биполярная) или шов (Vicryl)
   • Важно: не ушивать трубу полностью (иначе образуется стриктура), оставить открытым для дренажа
7. Проверка гемостаза — снятие временного зажима, оценка кровотечения

Лапаротомия: При массивном гемоперитонеуме, нестабильности или технической невозможности лапароскопии.

Гистологическое исследование

Обязательно и критично:

• Подтверждение трофобласта (хориона) — ворсинки хориона под микроскопом
• Исключение аномального плодного яйца (молочная беременность — гидатиформный пузырь)
• Доказательство внематочной локализации (для медицинской статистики и последующего наблюдения)

Если гистология не подтверждает трофобласт — возможно, удалено не плодное яйцо, а киста трубы (руководство к дальнейшему обследованию).

Риски и осложнения

Немедленные:

• Кровотечение из трубы — требует конверсии в сальпингэктомию (удаление трубы) во время операции
• Persistent ectopic pregnancy (сохраняющаяся внематочная беременность): в 5-20% случаев часть трофобласта остаётся в трубе, продолжает расти и кровоточить
• Неполное удаление плодного яйца (особенно при интерстициальной локализации — в углу матки)

Поздние:

• Стриктура трубы — спайка в месте разреза, приводящая к бесплодию или повторной трубной беременности
• Спайки в малом тазу — после крови в брюшной полости
• Инфекция — сальпингит, пельвиоперитонит

Послеоперационный период

В стационаре (1 сутки при благополучном исходе):

• Контроль β-хГ: базовый уровень сразу после операции (должен падать)
• Антибиотики: профилактика инфекции
• Наблюдение за кровотечением: влагалижные выделения должны быть умеренными
• Анальгезия: обычно НПВП достаточно

Критически важно после выписки:

• Динамика β-хГ: анализ крови каждые 2-3 дня до достижения нуля (доказательство полного удаления трофобласта)
  • Если уровень не падает или растёт — сохраняющаяся беременность, требуется метотрексат или повторная операция
• УЗИ-контроль через 1 неделю — оценка трубы, исключение гематосальпинкса

Восстановление дома:

• Покой: 2 недели (риск повторного кровотечения из трубы)
• Физические нагрузки: ограничены 4 недели
• Половая жизнь: запрещена до нормализации β-хГ и заживления трубы (4-6 недель)
• Тампоны: запрещены (только прокладки, чтобы видеть кровотечение)

Планирование будущей беременности

Риски:

• Повторная трубная беременность: 10-25% (высокий риск!)
• Бесплодие: если труба повреждена или воспалена

Рекомендации:

• Обследование труб (гистеросальпингография или УЗИ-гистеросальпингография) через 3 месяца — оценка проходимости
• Раннее УЗИ при следующей беременности (на 5-6 неделе) — исключение повторной внематочной локализации
• Профилактика: лечение воспалительных заболеваний, отказ от курения (фактор риска трубной беременности)

Сравнение с удалением трубы (сальпингэктомия):Table

Copy

Параметр	Сальпинготомия (сохранение)	Сальпингэктомия (удаление)
Шанс естественной беременности	40-60%	30-50% (зависит от состояния второй трубы)
Риск повторной трубной беременности	10-25%	5-10% (ниже, но не ноль)
Необходимость наблюдения β-хГ	Да (риск сохраняющейся беременности)	Нет (ткань удалена полностью)
Срок госпитализации	1-3 дня	1-3 дня (при лапароскопии)

Итоговые рекомендации

Операция по удалению плодного яйца — это срочное вмешательство, не плановое. При подозрении на внематочную беременность (задержка месячных + боль + кровянистые выделения) нельзя ждать удобного пакета.

По поводу пакета:

• 1 суток — реально только при ранней неосложненной трубной беременности через лапароскопию
• При разрыве трубы с кровотечением стоимость и срок увеличатся (переливание крови, интенсивная терапия)
• Гистология обязательна — без неё невозможно подтвердить диагноз
• После выписки критично наблюдение за уровнем β-хГГ — игнорирование этого пункта может привести к смерти от разрыва трубы при сохраняющейся беременности

Выбор метода: Сохранение трубы оправдано только при желании беременности и отсутствии разрыва. При разрушенной трубе или массивном кровотечении хирург вправе удалить трубу (сальпингэктомию), и это не является «неполноценной» операцией — это спасение жизни.