Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) лапаротомическая
Описание услуги
Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) лапаротомическая — это открытая операция по полному удалению матки (тела и шейки) через разрез на передней брюшной стенке. В отличие от субтотальной гистерэктомии (где сохраняется шейка), при тотальной удаляется весь орган целиком. Современный протокол «fast-track» (ускоренной реабилитации) позволяет при благоприятном течении ограничиться одними сутками в стационаре при условии ранней активизации и отсутствии осложнений.
Суть операции и объем вмешательства
Тотальная гистерэктомия — удаление:
- Тела матки (corpus uteri)
- Шейки матки (cervix uteri)
- Верхней части влагалища (обычно 1–2 см выше внешнего зева, что позволяет ушить влагалищный купол)
Лапаротомический доступ:
- Разрез Пфанненштиля (поперечный над лобком) — стандарт для гинекологических операций, косметически лучше, менее болезненный при движении
- Срединный разрез (вертикальный) — при огромных миомах, онкологии с необходимостью доступа к верхним отделам брюшной полости, тяжелых спайках
- Длина разреза: 8–12 см (зависит от размера матки)
Сочетанные операции:
- Сальпингоофорэктомия (удаление труб и яичников) — выполняется по показаниям (возраст >45–50 лет, онкология, профилактика при мутациях BRCA) или сохранение придатков (гормональная функция сохраняется)
- Пластика промежности — при сочетанном опущении стенок влагалища
Показания к операции
Доброкачественные заболевания:
- Миома матки (крупные размеры, множественные узлы, субмукозные с кровотечениями), не поддающиеся консервативному лечению
- Аденомиоз (эндометриоз матки) с тяжелым болевым синдромом и обильными кровотечениями
- Пролапс (опущение) матки II–III степени — сочетается с цистоцеле/ректоцеле
- Гиперплазия эндометрия с атипией (предрак) — при невозможности/неэффективности гормонотерапии
- Рецидивирующие полипы с кровотечениями
Злокачественные заболевания:
- Рак шейки матки I–IIА стадии (радикальная гистерэктомия с удалением параметриев и лимфоузлов — расширенная экстирпация)
- Рак тела матки I–II стадии
- Рак яичников (как часть комплексной операции)
Экстренные показания:
- Атония матки, не поддающаяся консервативному лечению (после родов, аборта)
- Травма матки с массивным кровотечением
Что включено в пакет услуг
Операция (лапаротомическая):
- Общий эндотрахеальный наркоз (полная анестезия с интубацией и мышечной релаксацией)
- Доступ: разрез брюшной стенки (поперечный или срединный), послойное рассечение до полости малого таза
- Удаление матки: перевязка маточных артерий, пересечение широких связок матки, отделение матки от мочевого пузыря (выделение ложа), пересечение влагалищного купола
- Гемостаз: тщательная остановка кровотечения (перевязка сосудов, коагуляция)
- Ушивание влагалищного купола (тотальная экстирпация) и брюшной стенки послойно (перитоней, мышцы, фасция, кожа косметическим швом)
- Длительность: 60–120 минут (зависит от размера матки, наличия спаек, объема операции — простая или радикальная)
Гистологическое исследование (обязательное):
- Изучение всей матки (тела и шейки), эндометрия, миометрия
- При наличии миом — подтверждение доброкачественности (лейомиома vs лейомиосаркома — редкая злокачественная опухоль)
- При онкологических показаниях — оценка глубины инвазии, состояния краев резекции (шейки, параметриев), лимфоузлов (если удалялись)
- Результат через 7–10 дней (определяет необходимость дополнительного лечения — лучевая/химиотерапия при раке)
Стационар (1 сутки) с индивидуальным постом медсестры:
- Палата интенсивного наблюдения (первые 4–6 часов после операции):
- Мониторинг АД, пульса, температуры, SpO₂
- Контроль послеоперационной кровопотери (оценка повязки на шве, наличие крови в мочевом катетере или прокладках)
- Уход за мочевым катетером (обычно удаляется в первые сутки после восстановления чувствительности)
- Уход за венозным катетером (введение антибиотиков, обезболивающих)
- Обезболивание (эпидуральная анестезия или системные НПВС/опиоиды)
- Индивидуальный пост медсестры:
- Ранняя активизация: помощь при первом подъеме (через 6–12 часов) — профилактика тромбоза глубоких вен и пневмонии (критично после лапаротомии!)
- Контроль перистальтики кишечника (появление метеоризма — признак восстановления функции, разрешает начать пить/есть)
- Профилактика тромбоэмболии (компрессионный трикотаж, ранняя ходьба)
- Инструктаж по дыхательной гимнастике (профилактика ателектазов легких после наркоза)
- Помощь при туалете после удаления катетера
Медикаментозное обеспечение:
- Анестезия (наркоз + возможно эпидуральная анестезия для обезболивания)
- Антибиотикопрофилактика (внутривенно перед операцией и в послеоперационном периоде)
- Препараты для профилактики тромбоза (низкомолекулярные гепарины — при факторах риска)
- Обезболивающие и спазмолитики
Подготовка к операции
Обследование:
- УЗИ органов малого таза (оценка размеров матки, наличия миом, состояния придатков)
- Мазок на онкоцитологию (обязательно для исключения рака шейки матки перед операцией!)
- Анализы: ОАК, коагулограмма (время свертывания), биохимия, группа крови и резус-фактор, гепатиты, ВИЧ, сифилис
- ЭКГ, консультация анестезиолога и терапевта
- При онкологии: КТ/МРТ малого таза, онкомаркеры
Подготовка:
- Очищение кишечника: диета за 2 дня (исключение продуктов, вызывающих газообразование), очищающая клизма вечером накануне (уменьшает метеоризм, улучшает доступ)
- Обработка кожи: душ с антисептиком (хлоргексидин) вечером и утром, бритье операционного поля (живот, лобок, межъягодичная область при необходимости)
- Голодание: за 6–8 часов до наркоза, отказ от жидкости за 4 часа
- Отмена антикоагулянтов за 5–7 дней (по согласованию с врачом)
Информированное согласие:
- Обсуждение объема операции (сохранение или удаление придатков), возможных рисков, альтернатив (лапароскопия, если показана)
Проведение операции (лапаротомия)
Позиция: на спине, иногда в Trendelenburg (ноги выше головы) для лучшего доступа к малому тазу.
Этапы:
- Разрез: Пфанненштиль (поперечный) или срединный (вертикальный).
- Доступ: послойное рассечение до брюшной полости.
- Обследование: оценка матки, придатков, брюшины (исключение патологии).
- Отделение матки:
- Пересечение круглых связок матки (сохраняются или перевязываются)
- Выделение и перевязка маточных артерий (на уровне шейки матки)
- Пересечение широких связок матки (сохранение мочеточников — критически важно!)
- Выделение матки от мочевого пузыря (разделение пузырно-маточной складки)
- Тотальная часть: пересечение влагалищного купола (выше внешнего зева шейки), извлечение матки через разрез
- Ушивание влагалища: замыкание влагалищного купола швами (рассасывающимися или нет — по выбору хирурга)
- Гемостаз: тщательная проверка ложа матки на предмет кровотечения.
- Ушивание брюшной стенки: послойное (перитоней, мышцы, фасция — прочный шов, кожа).
Особенности при радикальной экстирпации (при раке):
- Удаление параметральной клетчатки (ткани вокруг матки)
- Выделение и сохранение мочеточников (они проходят через параметрий)
- Возможно удаление лимфоузлов (парацервикальных, парааортальных) — увеличивает длительность операции
Послеоперационный период (1 сутки в стационаре)
Немедленное наблюдение (4–6 часов):
- Контроль кровотечения: повязка на шве должна быть сухой или с минимальным кровянистым оттенком; кровь в мочевом катетере (гематурия) или прокладках — признак кровотечения из ложа матки
- Мониторинг АД (профилактика шока от кровопотери)
- Обезболивание (эпидуральный катетер или системные анальгетики)
Вечер того же дня:
- Удаление мочевого катетера (после восстановления чувствительности мочевого пузыря и контроля объема мочи)
- Проба мочеиспускания (должно быть свободным, без болей и задержки)
- Первый подъем (при отсутствии противопоказаний): помощь медсестры при вставании с кровати, первые шаги (профилактика тромбоза и спаек)
- Легкое питание: вода, чай, кисели (при отсутствии тошноты и наличии перистальтики)
Утро выписки (при отсутствии осложнений):
- Осмотр хирургом: состояние швов (нет ли покраснения, отека), отсутствие вздутия живота, перитонеальных симптомов (резких болей, напряжения мышц)
- Оценция общего состояния (отсутствие лихорадки, нормальное АД)
- При удовлетворительном состоянии — выписка домой с рекомендациями
- Назначение: антибиотики (перорально), обезболивающие, препараты железа (при анемии)
Важно: 1 сутки возможны только при:
- Отсутствии массивного кровотечения во время операции
- Отсутствии повреждения мочевого пузыря или кишечника
- Нормальной перистальтике кишечника и самостоятельном мочеиспускании
- Удовлетворительном общем состоянии пациентки
Реабилитация и ограничения
Первые 2 недели (критический период):
- Постельный или полупостельный режим: можно ходить по комнате, но без длительного стояния и ходьбы
- Запрет подъема тяжестей >3–5 кг: 4–6 недель (риск расхождения швов брюшной стенки)
- Запрет полового акта, спринцеваний, тампонов: 6–8 недель (до полного заживления влагалищного купола)
- Запрет бань, саун, бассейнов: 1 месяц (только душ)
- Гигиена: обработка шва на животе перекисью и зеленкой (или йодом) 2 раза в день первые 5–7 дней, сухая стерильная повязка; швы снимаются через 7–10 дней (если не рассасывающиеся)
Возвращение к активности:
- Сидячая работа — через 2–3 недели
- Физическая работа — через 6–8 недель
- Спорт, тренажерный зал — через 2 месяца
Гормональные изменения:
- Если сохранены яичники: менструации прекращаются (нет матки), но гормональная функция сохраняется (нет приливов, климакса); возможны циклические боли внизу живота («фантомные менструации») первые месяцы
- Если удалены яичники: наступает искусственный менопауза (приливы, потливость, эмоциональная лабильность); требуется заместительная гормональная терапия (ЗГТ) до 50–51 года (средний возраст естественной менопаузы) для профилактики остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний
Риски и осложнения
Операционные:
- Кровотечение (из ложа матки, яичниковых сосудов) — требует трансфузии или повторной операции
- Повреждение мочевого пузыря (при отделении матки от пузыря) — требует ушивания
- Повреждение мочеточников (при перевязке маточных артерий или удалении параметрия) — тяжелое осложнение, требующее реконструкции
- Повреждение кишечника (при спайках)
Послеоперационные ранние:
- Расхождение швов на брюшной стенке (при кашле, запорах, нагрузках)
- Гематома ложа матки (кровотечение в ткани малого таза)
- Парез кишечника (временное отсутствие перистальтики)
- Тромбоэмболические осложнения (тромбофлебит, ТЭЛА) — профилактика ранней мобилизацией и компрессионным трикотажем
- Инфекция раны (нагноение), пельвиоперитонит
Поздние:
- Грыжи послеоперационные (выход петель кишечника через непрочно сращенное брюшное кольцо)
- Спайки в малом тазу (боли, нарушение функции кишечника)
- Пролапс (опущение) влагалищных стенок (особенно если была удалена поддерживающая связочная система при радикальной операции)
- Синдром «фантомной матки» (психологический дискомфорт, боль в проекции удаленного органа)
Важность гистологического исследования
Гистология обязательна и определяет дальнейшую тактику:
- Доброкачественная патология (миома, аденомиоз) — операция радикальна, дальнейшее наблюдение у гинеколога 1–2 раза в год (контроль влагалища, придатков если сохранены)
- Атипическая гиперплазия — подтверждение отсутствия рака; если рак выявлен постфактум — возможно потребуется дополнительное лечение
- Лейомиосаркома (редкая злокачественная опухоль миометрия) — требует расширения операции (оформление, удаление яичников, лимфодиссекция) и химиотерапии
- Рак шейки или тела матки — оценка стадии, глубины инвазии, состояния лимфоузлов (если удалялись); при выявлении факторов высокого риска назначается лучевая или химиотерапия
Итог: Тотальная гистерэктомия лапаротомическим доступом — радикальное лечение миом, онкопатологии и других заболеваний матки. Современный протокол «fast-track» позволяет ограничиться одними сутками в стационаре при условии тщательного гемостаза, отсутствии осложнений и активной мобилизации пациентки. Гистологическое исследование является обязательным этапом для подтверждения доброкачественности процесса или определения необходимости дальнейшего онкологического лечения