Электроэксцизия шейки матки
Описание услуги
Электроэксцизия шейки матки (LEEP — Loop Electrosurgical Excision Procedure) — это малоинвазивная хирургическая процедура с использованием тонкой электропетли для удаления пораженного участка шейки матки (цервикса) с одновременной коагуляцией сосудов. Является «золотым стандартом» лечения предраковых изменений шейки матки (ВПЧ-ассоциированных дисплазий) с обязательным гистологическим контролем.
Что представляет собой метод
Принцип: Тонкая проволочная петля, подключенная к высокочастотному генератору (300-500 кГц), одновременно разрезает ткань и запаивает (коагулирует) сосуды. Это обеспечивает:
- Бескровность — минимальная кровопотеря во время операции
- Целостный биоптат — сохранение архитектоники ткани для точной гистологической диагностики (в отличие от лазерной или криодеструкции)
- Точность — возможность удалить трансформационную зону с четкими границами (конусовидная биопсия или плоское иссечение)
Виды электроэксцизии:
- Лоскутная (плоская) — удаление плоского участка эпителия (при ВНИН 1-2 степени без подозрения на инвазию)
- Конусовидная (конизация) — удаление конусообразного фрагмента цервикса с канала (при ВНИН 3, аденокарциноме in situ, подозрении на микроинвазию)
Показания к операции
Предраковые состояния (основная группа):
- ВНИН (внутриэпителиальная неоплазия шейки матки) II-III степени (CIN 2-3)
- Аденокарцинома in situ (железистый компонент)
- Персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 45 типов) при дисплазии
- Неудача консервативного лечения (применение свечей, иммуностимуляторов без эффекта в течение 6-12 месяцев)
Доброкачественные состояния:
- Полип шейки матки (с удалением полипа и его ножки из канала)
- Лейкоплакия (при механических симптомах или подозрении на атипию)
- Эктропион (эрозия шейки матки) с клиническими проявлениями (контактные кровотечения, выделения) при неэффективности консервативного лечения
- Папилломы шейки матки (экзофитные кондиломы)
Диагностические показания:
- Подозрение на микроинвазивный рак по результатам биопсии — исключение инвазии в строме (глубина <3 мм)
- Расхождение между цитологией и биопсией — необходимость уточнения диагноза
Что включено в пакет услуг
Операционный блок:
- Операция под внутривенной седацией или общим эндотрахеальным наркозом (выбор зависит от объема идной резекции и тревожности пациентки)
- Электрохирургический генератор с дымоотсосом (обязательное удаление электрохирургического дыма, содержащего ВПЧ-частицы)
- Электропетли разного размера (10×10 мм, 15×10 мм, 20×15 мм) и конфигурации (прямоугольные, треугольные для конусовидной биопсии)
- Длительность: 10-20 минут (простое иссечение) до 30 минут (конусовидная биопсия с диатермокоагуляцией ложа)
- Гемостаз: коагуляция ложа (прижигание сосудов) или наложение швов (редко)
Гистологическое исследование (критически важно):
- Изучение всего удаленного образца (а не фрагментов, как при биопсии)
- Оценка степени дисплазии, чистоты хирургических полей (краев резекции)
- Исключение инвазивного рака (глубина прорастания)
- Иммуногистохимическое исследование (p16, Ki-67) при необходимости
- Результат через 5-7 рабочих дней (влияет на дальнейшую тактику: наблюдение или расширенное лечение)
Стационар (1 сутки):
- Индивидуальный пост медсестры — наблюдение в палате интенсивного мониторинга или комфортной одноместной палате:
- Мониторинг кровотечения (первая угроза после LEEP — кровотечение из раны)
- Контроль общего состояния после анестезии/наркоза
- Уход после удаления полипа (контроль кровопотери)
- Обезболивание (НПВС: ибупрофен, кеторол)
- Инструктаж по поведению дома (исключение физических нагрузок)
Медикаментозное обеспечение:
- Анестезия (седация/наркоз)
- Антибиотикопрофилактика (однократно, при показаниях)
- Препараты для снижения тонуса матки (при обширной резекции)
- Местная обработка шейки матки (жидкость Люголя, серебра нитрат — для стимуляции образования струпа)
Подготовка к операции
Временные рамки:
- Операция выполняется на 5-7-й день менструального цикла (сразу после окончания месячных) — минимум крови, хорошая видимость, время для заживления до следующих месячных
Обследование:
- Кольпоскопия с биопсией — подтверждение диагноза и определение границ поражения
- Цитология мазка Папаниколау (если не проводилась в последние 3 месяца)
- Определение ВПЧ (генотипирование высокого риска)
- Анализы: ОАК, коагулограмма, гепатиты, ВИЧ, сифилис
- ЭКГ, консультация анестезиолога
Подготовка:
- Душ вечером и утром
- Голодание за 6-8 часов до наркоза (при седации — за 4 часа)
- Отмена антикоагулянтов за 5-7 дней (по согласованию с врачом)
- Обработка влагалища антисептиками (хлоргексидин) накануне (по назначению врача)
Противопоказания:
- Острое воспаление шейки матки и влагалища (сначала лечение)
- Беременность
- Тяжелые нарушения свертываемости крови
- Менструация (операция переносится)
Проведение операции
Позиция: на гинекологическом кресле, ноги в стременах.
Этапы:
- Обработка шейки: раствор Люголя (йод) — окрашивает здоровый эпителий, пораженный остается неокрашенным («йоднегативная зона»), что позволяет точно определить границы резекции
- Анестезия: парацервикальная блокада (инъекция анестетика в шейку) или общий наркоз/седация
- Электроэксцизия:
- Петля вводится под углом к поверхности шейки
- Плавным движением снимается трансформационная зона (участок перехода плоского эпителия в цилиндрический)
- Глубина захвата: 7-10 мм (плоская) или 15-20 мм (конусовидная)
- Обработка ложа: коагуляция (прижигание) сосудов электродом-шариком (ball electrode) для остановки кровотечения
- Гемостаз: при обширной резекции возможно наложение маточных швов или гемостатических материалов (сургиспон)
Особенности:
- Дым активно отсасывается (электрохирургический дым содержит активные ВПЧ-частицы — опасен для медперсонала)
- Рана не ушивается — заживление вторичным натяжением (с образованием струпа)
Послеоперационный период (особенности LEEP)
В стационаре (первые сутки):
- Наблюдение за кровотечением (наличие крови на прокладке не должно усиливаться)
- Обезболивание (обычно достаточно НПВС)
- Контроль мочеиспускания (после наркоза)
- Выдача рекомендаций
Характер выделений (норма):
- Первые 3-5 дней: мажущие кровянистые или желтоватые выделения (серозные)
- 7-14 день: возможно усиление кровотечения при отторжении струпа (черной корочки) — важно: если кровь идет «ручьем» или появились сгустки — срочно к врачу!
- До 4-6 недель: мажущие желтоватые выделения до полного эпителизации
Заживление:
- Струп (черная/коричневая корочка) образуется в течение 24-48 часов, отторгается на 7-14 день
- Полное эпителизация шейки — 4-6 недель
- Возможно появление запаха (не резкого) при отторжении струпа — при гнойном запахе и температуре — признак инфекции
Реабилитация и ограничения
Критические запреты (до полного заживления — 4-6 недель):
- Половой акт — травма раны, риск инфекции и кровотечения
- Спринцевание — можно занести инфекцию в рану
- Тампоны — механическая травма и задержание отделяемого
- Подъем тяжестей >3 кг — повышение внутрибрюшного давления, риск кровотечения
- Спорт, бег, плавание, баня/сауна — первые 2-4 недели
Гигиена:
- Ежедневный душ (только наружные половые органы, без спринцевания)
- Обработка наружных швов (если ставились) перекисью
- Прокладки (менять каждые 4-6 часов, не использовать тампоны)
Контроль:
- Осмотр гинекологом через 2-4 недели (оценка заживления)
- Цитологический мазок через 6 месяцев (контроль эффективности лечения)
- Тест на ВПЧ через 6-12 месяцев (должен стать отрицательным)
Риски и осложнения
Ранние (первые 2 недели):
- Кровотечение (3-10% случаев) — чаще на 7-14 день при отторжении струпа; может потребоваться повторная коагуляция или наложение швов
- Инфекция (эндоцервицит) — повышение температуры, гнойные выделения, боли; лечение антибиотиками
- Боль — тянущие боли внизу живота (маточные сокращения), проходящие после приема спазмолитиков
Поздние:
- Стеноз цервикального канала (сужение) — особенно при обширной конусовидной биопсии; может привести к бесплодию (нарушение проходимости для сперматозоидов) или дисменорее (затрудненное отхождение менструальной крови)
- Истмико-цервикальная недостаточность — ослабление шейки матки (риск выкидыша/преждевременных родов в будущем при беременности) — чаще при глубокой конизации (>10 мм)
- Рубцовая деформация шейки — нарушение мукоцервикального барьера
- Рецидив дисплазии — если гистология показала поражение краев резекции (нечистые поля)
Онкологические риски:
- Выявление инвазивного рака в удаленном материале (1-5% случаев) — требуется расширение операции (радикальная трахелэктомия или гистерэктомия)
Важность гистологического исследования
Ключевые вопросы, на которые отвечает гистология:
- Подтверждение диагноза — действительно ли была дисплазия и какой степени
- Чистота краев резекции — есть ли пораженные клетки на краях удаленного куска (CIN 2-3 на поле резекции = высокий риск рецидива, возможно потребуется повторная LEEP или гистерэктомия)
- Исключение инвазии — нет ли прорастания раковых клеток вглубь стромы (если есть — срочная консультация онкогинеколога)
Тактика по результатам гистологии:
- CIN 1-2, чистые края — наблюдение, контроль через 6 месяцев
- CIN 3, чистые края — наблюдение, контроль через 3-6 месяцев
- CIN на краю резекции — повторная LEEP или конизация скальпелем (холодным ножом)
- Микроинвазия (<3 мм) — консультация онколога (возможно консервативное лечение при желании сохранить детородную функцию)
- Инвазивный рак — радикальная гистерэктомия с лимфодиссекцией
Итог: Электроэксцизия шейки матки — эффективный и безопасный метод лечения предраковых состояний, позволяющий сохранить орган при полном удалении патологии. Успех операции определяется не только техникой хирурга, но и строгим соблюдением послеоперационного режима (исключение полового акта и физических нагрузок на 4-6 недель) и обязательным гистологическим контролем, который определяет дальнейшую тактику лечения и наблюдения.