Частые вопросы о деторсии яичника в Пятигорске

Деторсия яичника — это хирургическое вмешательство по раскручиванию перекрученного яичника с восстановлением артериального и венозного кровотока. Показана при острой деторсии яичника любой этиологии: на фоне кист, опухолей, синдрома гиперстимуляции яичников, беременности, врождённой гипермобильности связочного аппарата. Операция относится к категории неотложных, поскольку каждый час ишемии снижает вероятность сохранения органа примерно на 10%. Цель — предотвращение гангрены яичника и сохранение репродуктивной функции.

Кручение яичника развивается при вращении органа вокруг двух связочных образований: собственной связки яичника (ligamentum ovarii proprium) и подвздошно-тазовой связки (ligamentum infundibulopelvicum). Сначала нарушается венозный отток, развивается застой, отёк и геморрагический инфаркт. При полном кручении более 360° прекращается артериальный приток, что приводит к ишемическому некрозу ткани. Механизм чаще всего связан с наличием опухолевого или кистозного образования, служащего точкой опоры для вращения.

К основным предрасполагающим факторам относятся: функциональные и органические кисты яичника (особенно дермоидные кисты и серозные цистаденомы размером более 5 см), доброкачественные и злокачественные опухоли яичника, синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении, многоплодная беременность, резкое увеличение размеров яичников в первом триместре, врождённая гипермобильность связочного аппарата у девочек и подростков, резкие движения, подъём тяжестей, тазовые операции в анамнезе.

Клиническая картина включает внезапно возникшую интенсивную одностороннюю боль внизу живота, иррадиирующую в паховую область, мошонку или поясницу; тошноту и многократную рвоту рефлекторного генеза; наличие палпируемого образования в области придатков; лихорадку, развивающуюся при некрозе ткани; тахикардию; симптомы раздражения брюшины. Боль носит постоянный характер, не купируется анальгетиками, усиливается при изменении положения тела.

Тошнота и рвота при кручении яичника обусловлены рефлекторным путём через чревные нервные сплетения (celiac plexus) и блуждающий нерв (n. vagus). Острый ишемический процесс, застой крови и растяжение капсулы яичника вызывают выраженную вегетативную реакцию, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, вздутием живота и задержкой стула. Интенсивность вегетативных симптомов не всегда коррелирует со степенью кручения, но их наличие является важным диагностическим признаком.

Дифференциальный диагноз включает трубную беременность с разрывом фаллопиевой трубы, острый аппендицит, разрыв яичниковой кисты с кровотечением в брюшную полость, мочекаменную болезнь с почечной коликой, дивертикулит сигмовидной кишки, перекручивание кистомы яичника, кручение придатка матки у девочек, абсцесс Дугласова пространства, острую кишечную непроходимость. Каждое из этих состояний требует специфической тактики, ошибка в диагностике может стоить пациентке яичника.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование — метод первой линии, доступный в экстренном порядке. Ультразвуковые признаки кручения: увеличение размеров яичника обычно более 4–5 см, изменение эхоструктуры (отёчность, гетерогенность паренхимы), смещение фолликулов к периферии, утолщение и спиралевидное закручивание подвздошно-тазовой связки (знак whirlpool), наличие свободной жидкости в полости Дугласа. УЗИ позволяет оценить размеры, структуру и васкуляризацию яичника.

Цветовое и импульсное допплеровское картирование позволяет оценить кровоток в яичнике и его связках. При кручении определяется снижение или полное отсутствие венозного и артериального кровотока. Однако следует помнить, что при неполном кручении (менее 360°), наличии коллатерального кровоснабжения или двойной артериальной системе допплер может показывать сохранённый кровоток, что не исключает диагноза кручения. Отсутствие кровотока — тревожный признак, требующий экстренной операции.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография применяются при атипичной клинической картине, эквивокальных данных УЗИ, подозрении на опухолевый процесс, необходимости дифференциальной диагностики с аппендицитом или внематочной беременностью, ожирении, затрудняющем трансвагинальное исследование. МРТ с контрастированием позволяет точно оценить перфузию тканей, выявить некроз и определить степень кручения.

Диагностическая лапароскопия позволяет визуально подтвердить диагноз, оценить степень кручения, цвет яичника, наличие кровотечения, определить жизнеспособность ткани и одновременно выполнить лечебное вмешательство. Точность диагностики приближается к 100%, травматичность минимальна. При выявлении кручения операция немедленно переходит в лечебную стадию без необходимости дополнительного доступа.

Операция должна быть выполнена в экстренном порядке в течение 4–8 часов с момента возникновения симптомов. Идеальное окно — первые 4 часа. Каждый последующий час снижает вероятность сохранения яичника примерно на 10%. При кручении длительностью менее 6 часов частота сохранения органа составляет 80–90%, при 6–12 часах — 60–80%, свыше 24 часов — менее 50%. Однако окончательное решение принимается интраоперационно.

Задержка свыше 8 часов резко повышает риск развития необратимого ишемического некроза яичника из-за клеточной гипоксии, ацидоза, активации лизосомальных ферментов и апоптоза. Некротический яичник подлежит удалению (оофорэктомии), что приводит к снижению овариального резерва минимум на 50%. При двустороннем поражении или отсутствии второго яичника это может привести к преждевременной яичниковой недостаточности и необходимости заместительной гормонотерапии.

При лапароскопии создаётся пневмоперитонеум давлением 12–14 мм рт.ст., вводится оптический троакар и два-три рабочих инструмента. Хирург аtraumatic захватом (типа Johan или Babcock) аккуратно проворачивает яичник против часовой стрелки (обычно 1,5–3 полных оборота) до восстановления анатомического положения. После деторсии яичнику дают 5–10 минут на восстановление кровотока, оценивают цвет и капиллярное кровотечение.

Основной инструмент — аtraumatic grasping forceps (Johan, Babcock или специализированный деторсионный зажим), который захватывает яичник без травмирования капсулы. Для гемостаза при необходимости используются биполярные щипцы, LigaSure или ультразвуковой скальпель Harmonic. Для оофоропексии применяются нерассасывающиеся швы (Prolene, Ethibond) или титановые клипсы. Оптика с углом 0° или 30° обеспечивает полноценную визуализацию таза.

После раскручивания проводится многофакторная оценка: цвет яичника (розовый — жизнеспособен, синюшно-бордовый — ишемия с возможностью восстановления, чёрно-зелёный — некроз), наличие капиллярного кровотечения из поверхностного надреза капсулы (признак сохранённой микроциркуляции), пульсация в собственной связке яичника, восстановление тургора паренхимы. Оценка проводится в течение 5–10 минут после деторсии при нормотермии.

Оофоропексия — это хирургическая фиксация яичника к боковой стенке таза или задней поверхности матки с целью предупреждения рецидива кручения. Абсолютные показания: повторное кручение яичника, кручение у детей и подростков с врождённой гипермобильностью связок, изолированное кручение яичника на фоне длинной ножки, одностороннее кручение при отсутствии или поражении второго яичника, кручение на фоне гиперстимуляции при ЭКО.

Наиболее распространённые методы: лапароскопическая оофоропексия к боковой стенке таза — крепление к брюшине надилопасниковой линии нерассасывающимся швом (Prolene, Ethibond) длиной 2–3 см; оофоропексия к задней поверхности матки через собственную связку яичника; трансперитонеальная оофоропексия с использованием синтетической неконфлюэнтной сетки (редко, при множественных рецидивах). Шов должен быть достаточно длинным и натяжным, чтобы не нарушать кровоснабжение яичника.

Яичник удаляется при явных признаках некроза: чёрно-зелёная или багрово-чёрная окраска, отсутствие капиллярного кровотечения из капсулы после тестового надреза, дряблая консистенция, неприятный запах гниения, отсутствие пульсации в связке. Сохранению подлежит яичник, сохраняющий хотя бы частичную жизнеспособность: розовый, бордовый или синюшный цвет с восстановлением после тепловлажного компресса, наличие капиллярного кровотечения.

Некротический яичник имеет характерный чёрно-зелёный или багрово-чёрный цвет, дряблую консистенцию, отсутствие блеска серозной оболочки. При надрезе капсулы ткань источает неприятный запах гниения, отсутствует кровотечение. Макроскопически определяется ломкость ткани и размытие структурных границ. Оставление некротического яичника чревато развитием перитонита, сепсиса, спаечной болезни и хронического гнойного воспаления.

Да, в отдельных случаях яичник может быть сохранён даже при кручении длительностью 48–72 часа, особенно при неполном кручении (менее 360°), наличии коллатерального кровоснабжения, двойной артериальной системе или при intermittent кручении (самопроизвольном раскручивании). Такие случаи индивидуальны, и окончательное решение принимается исключительно на основании интраоперационной визуальной оценки после тестового пережатия и тепловлажного компресса.

Без оофоропексии риск рецидива составляет 20–30%, особенно при сохранившихся предрасполагающих факторах: крупные кисты, гипермобильность связочного аппарата, синдром гиперстимуляции яичников. При выполнении оофоропексии риск рецидива снижается до 0–5%. Рецидив может развиться как на стороне операции (при недостаточной фиксации), так и на контралатеральной, что требует рассмотрения двусторонней оофоропексии у высокорискованных пациенток.

Да, у девочек и подростков с перекрученным яичником профилактическая оофоропексия (как правило, двусторонняя) является золотым стандартом, поскольку в этом возрасте высокая эластичность тканей и гипермобильность связочного аппарата обусловливают рецидивный характер кручения. Оофоропексия не влияет на фертильность и гормональную функцию, не нарушает прохождение яйцеклетки по фаллопиевой трубе.

При беременности кручение яичника встречается чаще из-за увеличения размеров яичников под влиянием хориогонадотропина, особенно при многоплодии или после ЭКО. Клиника может маскироваться под угрозу прерывания, аппендицит или преэклампсию. Риск развития кручения максимален во II триместре (14–20 недель), когда матка вырастает из полости таза и создаёт дополнительное пространство для мобильности яичников.

При беременности лапароскопия безопасна во II триместре. Пневмоперитонеум создаётся давлением не выше 12 мм рт.ст., троакары устанавливаются с учётом высоты дна матки. При отсутствии некроза выполняется деторсия. Оофорэктомия показана только при явном некрозе. Профилактическая оофоропексия обсуждается индивидуально с учётом срока гестации и риска рецидива. Анестезия подбирается с препаратами, безопасными для плода.

При своевременной деторсии и сохранении жизнеспособного яичника фертильность, как правило, не страдает. Однако даже при удалении одного яичника при наличии здорового контралатерального органа вероятность зачатия сохраняется. При двустороннем поражении или снижении овариального резерва может потребоваться репродуктивная консультация. Важно, что оофоропексия не ухудшает репродуктивные перспективы.

После лапароскопической деторсии наблюдение в стационаре составляет 1–3 суток. Проводится анальгезия (НПВС, парацетамол, при необходимости опиоиды первые 24 часа), антибиотикопрофилактика при наличии некротических изменений, ранняя мобилизация (вставание в день операции), контроль УЗИ перед выпиской. При лапаротомии или оофорэктомии срок госпитализации увеличивается до 3–7 суток.

Боль контролируется по многоуровневой схеме: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кеторолак) — базис; парацетамол — адъювант; трамадол или морфин — первые 12–24 часа при интенсивной боли. Лапароскопический доступ снижает болевой синдром в 3–4 раза по сравнению с лапаротомией. При оофорэктомии может потребоваться регионарная анестезия (эпидуральный катетер) первые 24–48 часов.

Ранняя мобилизация — важный элемент восстановления. Пациентка может и должна встать в тот же день, через 4–6 часов после операции, если нет противопоказаний (тяжёлая анемия, нестабильная гемодинамика). Ранняя активность снижает риск тромбоэмболических осложнений в 5–7 раз, ускоряет восстановление кишечной перистальтики и предупреждает ателектазы лёгких.

После лапароскопической деторсии полное восстановление занимает 2–4 недели. Работоспособность при сидячей работе восстанавливается через 7–14 дней. Физические нагрузки ограничиваются на 4–6 недель. При лапаротомии или оофорэктомии восстановление занимает 4–8 недель. Спортивные занятия, плавание в открытых водоёмах и тяжёлый физический труд разрешены не ранее чем через 6–8 недель после операции.

Половая жизнь разрешена не ранее чем через 2 недели после лапароскопической деторсии и через 4–6 недель после лапаротомии или оофорэктомии. Это связано с необходимостью заживления трофарных ран или послеоперационного шва и предупреждения инфицирования. При оофорэктомии с аднексэктомией срок воздержания может составлять до 6 недель по рекомендации лечащего врача.

При лапароскопической деторсии без оофорэктомии беременность может быть запланирована через 1–2 менструальных цикла. После оофорэктомии или при снижении овариального резерва рекомендуется консультация репродуктолога и оценка АМГ, ФСГ. При оофоропексии беременность возможна в ближайшие циклы, однако необходимо проинформировать акушера о наличии фиксации для оценки подвижности яичника и исключения риска нарушения родовой деятельности.

Да, обязательно. Первый осмотр — через 7–10 дней после выписки, затем — через 1 месяц. Дальнейшее наблюдение каждые 3–6 месяцев включает гинекологический осмотр и УЗИ малого таза для оценки состояния сохранённого яичника, динамики регресса кисты (если она была причиной кручения) и исключения рецидива. При наличии эндометриоза или поликистоза сроки наблюдения могут быть скорректированы.

В первый год после операции УЗИ выполняется каждые 3 месяца, далее — каждые 6–12 месяцев. При наличии кисты, явившейся причиной кручения, динамическое наблюдение обязательно до полного регресса или решения вопроса о плановой кистэктомии. При оофоропексии первое УЗИ выполняется через 1 месяц для оценки положения яичника и отсутствия гематомы.

Да, метахронное контралатеральное кручение встречается у 5–10% пациенток, особенно при системных предрасполагающих факторах (гипермобильность связок, синдром гиперстимуляции). При высоком риске обсуждается вопрос о профилактической оофоропексии второго яичника. Пациенткам с перенесённым кручением рекомендуется избегать резких движений, подъёма тяжестей свыше 5–7 кг и чрезмерных физических нагрузок.

Конверсия (переход к открытому доступу) показана при массивных спайках в брюшной полости, невозможности безопасной визуализации яичника из-за крупной кисты или опухоли, обширном некрозе с необходимостью оофорэктомии и аднексэктомии, невозможности остановки кровотечения лапароскопически, повреждении крупных сосудов троакаром, подозрении на злокачественность с необходимостью полноценной ревизии брюшной полости.

Некротическое кручение придатков — крайняя стадия деторсии, при которой развивается гангрена яичника и/или фаллопиевой трубы вследствие полного прекращения артериального и венозного кровотока. Клинически сопровождается лихорадкой выше 38°C, признаками интоксикации, выраженным раздражением брюшины, лейкоцитозом. Лечение — экстренное удаление некротизированных тканей (аднексэктомия) с дренированием полости Дугласа и массивной антибиотикотерапией.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) приводит к множественному увеличению фолликулов, массивному увеличению размеров яичников (до 10–15 см), снижению их подвижности и повышению риска кручения. Риск кручения при тяжёлой СГЯ достигает 2–3%, особенно после пункции фолликулов при накоплении жидкости в брюшине. Профилактика — отмена индукции овуляции при угрозе СГЯ, отсроченный перенос эмбрионов.

Кручение на фоне СПКЯ (синдрома поликистозных яичников) встречается редко, поскольку при СПКЯ яичники обычно увеличены диффузно без крупных кист. Однако при стимуляции овуляции гормональными препаратами или при наличии крупных фолликулярных кист (>5 см) риск повышается. Пациенткам с СПКЯ, проходящим стимуляцию, рекомендуется избегать резких движений в периовуляторную фазу.

Ранние осложнения: кровотечение из трофарных ран (1–2%), инфекция ран (<1%), повреждение кишечника или мочеточника (<0,5%), тромбоэмболия (<0,3%), пневмоторакс при неправильной установке троакара. Отдалённые: рецидив кручения (20–30% без оофоропексии), хронические тазовые боли (5–10%), образование спаек (10–15%), снижение овариального резерва при некрозе и оофорэктомии.

При операции в первые 4 часа от начала симптомов частота сохранения яичника составляет 80–90%. В интервале 4–8 часов — 60–80%. После 8 часов вероятность сохранения падает ниже 50%. Однако окончательное решение всегда индивидуально и основывается на интраоперационной оценке цвета, капиллярного кровотечения и тургора паренхимы. Даже при длительном кручении возможен терапевтический эффект.

Да, риск кручения напрямую коррелирует с размером образования. При кистах и опухолях менее 5 см риск минимален (<1%). При размере 5–10 см — умеренный (5–15%). При массах более 10 см, особенно дермоидных кистах с высокой плотностью и асимметричным строением, риск достигает 20–50%. Именно поэтому кисты диаметром более 5–7 см показаны к плановому хирургическому удалению.

После оофоропексии физические нагрузки ограничиваются на 4–6 недель, подъём тяжестей свыше 3 кг — на 8 недель. Рекомендуется наблюдение у гинеколога с УЗИ через 1, 3, 6 месяцев. При планировании беременности необходимо предупредить акушера о наличии оофоропексии для оценки подвижности яичника и исключения риска нарушения родовой деятельности. Спайковая болезнь в зоне фиксации встречается редко (<3%).