Частые вопросы о гистерорезектоскопии в Пятигорске

Гистерорезектоскопия — это оперативная гистероскопия с использованием резектоскопа, жёсткого оптического инструмента диаметром 26–28 Fr с рабочим каналом для прохождения электрохирургических петель и электродов. В отличие от диагностической гистероскопии, ограничивающейся визуальной оценкой полости матки, резектоскопия позволяет выполнять резекцию субмукозных миом, полипэктомию, метропластику при перегородке матки, синехиолизис и удаление остатков плодного яйца под прямым визуальным контролем. Применяются монополярные и биполярные технологии; биполярная резекция с физиологическим раствором является золотым стандартом современной практики благодаря минимальному риску гипонатриемии.

Абсолютные показания включают: субмукозные миомы матки (типы G0, G1 и частично G2 по классификации Wamsteker), эндометриальные полипы любого размера, врождённая и приобретённая полная или неполная перегородка матки, синдром Ашермана (внутриматочные синехии I–III степени по ASRM), ретенированные остатки плодного яйца после аборта или неполного выкидыша, аномальные маточные кровотечения, ассоциированные с внутриматочной патологией, не поддающиеся консервативной терапии. Относительные показания — диффузная гиперплазия эндометрия с фокальной атипией, при которой выполняется направленная биопсия под гистероскопическим контролем.

Классификация Wamsteker (расширенная классификация FIGO тип 0–2) делит субмукозные миомы на три группы: G0 — миома полностью субмукозная, основание широкое, более 80% объёма в полости матки; G1 — миома субмукозная с интрамуральной компонентой, 50–80% объёма в полости; G2 — миома преимущественно интрамуральная, но более 50% диаметра пролабирует в полость матки. Эта классификация определяет техническую возможность полной резекции: G0 и G1 поддаются практически всегда, G2 — при диаметре до 3–4 см и ширине основания не менее 30% диаметра миомы. Неправильная оценка типа миомы перед операцией приводит к неполному удалению и рецидиву симптомов.

Основной инструментарий включает: резектоскоп диаметром 26–28 Fr (8,7–9,3 мм) с оптикой 0°, 12° или 30° (оптика 12° оптимальна для резекции); монополярные петлевые электроды (режущие, коагуляционные, игольчатые); биполярные электроды (системы Gynecare, Versapoint с технологией PlasmaKinetic); гистероскопические морцеляторы (MyoSure, TruClear) для механического измельчения ткани. Расширительные системы включают помпы с электронным контролем давления и мониторингом дефицита жидкости. Современные стандарты — HD- и 4K-оптика, обеспечивающая детальную визуализацию сосудистого рисунка эндометрия.

При монополярной резекции высокочастотный ток проходит от активного электрода через ткань и расширительную среду к пассивной диссекционной пластине на бедре пациентки. Это требует применения неэлектролитических сред (3% сорбитол, 1,5% глицин, 5% маннитол), которые не проводят ток, но при абсорбции вызывают гипоосмолярную гиповолемию (синдром TUR). Биполярная резекция использует активный и возвратный электроды на кончике инструмента; электрическая дуга замыкается между ними в ткани, что позволяет использовать изотонический физиологический раствор (0,9% NaCl). Биполярная технология снижает риск TUR-синдрома с 0,5–2% до <0,1% и позволяет увеличить допустимый дефицит жидкости с 1000–1500 мл до 2500 мл.

Синдром TUR (transurethral resection syndrome) — это острая гиповолемическая гипонатриемия, возникающая при абсорбции большого объёма неэлектролитической расширительной среды (сорбитол, глицин, маннитол) через открытые сосуды базального слоя эндометрия и миометрия. Патофизиология: гипоосмолярная жидкость перемещается внутрь клеток, вызывая церебральный отёк, отёк лёгких и гемолиз. Клиника включает головную боль, тошноту, рвоту, брадикардию с последующей тахикардией, артериальную гипертензию, затем гипотензию, острую дыхательную недостаточность, спутанность сознания, судороги, кому. Лабораторный маркер — снижение натрия сыворотки <125 ммоль/л; критическим считается <120 ммоль/л.

Обязательные меры: предпочтительное использование биполярной резекции с физиологическим раствором; строгий мониторинг дефицита расширительной среды (входящий минус исходящий объём) с автоматическими помпами, обеспечивающими звуковую сигнализацию при превышении порога; ограничение продолжительности монополярной резекции 60 минутами; лабораторный контроль натрия, калия и осмолярности сыворотки до и после операции; при монополярной резекции — немедленная остановка операции при дефиците >1000 мл (сорбитол) или >1500 мл (маннитол). Профилактическое введение петлевого диуретика (фуросемид 20–40 мг в/в) показано при дефиците >800 мл.

Техника slicing заключается в последовательном горизонтальном отсекании миоматозной ткани тонкими пластинками толщиной 2–4 мм, начиная от дистального полюса (верхушки) миомы и продвигаясь к проксимальному полюсу (основанию). Петля резектоскопа подводится к миоме под углом 90°, включается режущий ток (монополярный 80–100 Вт или биполярный 120–160 Вт), и выполняется срез с одновременным отводом петли. Каждый фрагмент отделяется от миомы и извлекается из полости матки щипцами или аспирируется. По мере удаления ткани основание миомы становится визуально доступным. Преимущество техники — контролируемая глубина резекции и минимизация риска перфорации.

Энуклеация — это техника, при которой вокруг основания субмукозной миомы выполняется концентрический круговой надрез петлей с последующим отделением миомы от подлежащего эндометрия и миометрия. После рассечения псевдокапсулы миома выдавливается в полость матки проведением холодной или электроактивной петли между миоматозной тканью и миометрием. Миома затем извлекается целиком (при диаметре <2 см) или морцелируется. Энуклеация особенно эффективна для миом типа G0 с чётко выраженным основанием, снижает риск повреждения глубоких слоёв миометрия и ускоряет операцию по сравнению с чистой резекцией.

Холодопетлевая миомэктомия (cold loop myomectomy) — это техника, при которой петля резектоскопа используется без подведения электрического тока для механического отделения миомы от эндометрия и её энуклеации. Преимущества: полное отсутствие термического повреждения окружающих тканей (что критично при планировании беременности), лучшая дифференциальная визуализация границы между миоматозной тканью (белёсой, плотной) и эндометрием/миометрием (розоватым, мягким), снижение риска перфорации матки, отсутствие диспергирования газов. Часто холодопетлевая техника комбинируется с биполярной коагуляцией крупных сосудов на дне раны после удаления миомы.

Резекция перегородки выполняется путём медиального вертикального разреза перегородки от верхушки к дну матки. Используется режущая петля или ножницы. Критически важно сохранить толщину миометрия не менее 1 см с каждой стороны для предотвращения перфорации и обеспечения прочности матки во время беременности. По мере приближения к серозной оболочке визуально определяется изменение ткани: эндометрий становится розоватым, появляются сосуды, характерные для функционального слоя. Одновременно часто выполняется контрольная лапароскопия или трансабдоминальное УЗИ для мониторинга оставшейся толщины стенки матки в режиме реального времени. Резекция прекращается, когда обе стенки матки выглядят как единое целое.

Одновременная лапароскопия или трансабдоминальное УЗИ позволяет визуализировать наружную поверхность матки в режиме реального времени. При резекции перегородки хирург видит только внутреннюю поверхность полости матки, и оценка оставшейся толщины стенки субъективна и неточна. Лапароскопический контроль позволяет увидеть просветление серозной оболочки или появление синюшности, что является абсолютным сигналом к немедленной остановке резекции. УЗИ-контроль позволяет измерить толщину миометрия в миллиметрах. Это особенно важно при полном разделении перегородки, когда риск сквозного перфорирования миометрия максимален, и при планировании последующей беременности, когда целостность миометрия определяет риск разрыва матки.

Полипэктомия может выполняться тремя методами: 1) механическая авульсия — отрыв полипа щипцами или форцепсом с последующим извлечением, применима для малых полипов (2 см. Выбор метода зависит от размера полипа, морфологии основания, количества полипов и доступного оборудования.

При простых вмешательствах (полипэктомия, небольшая резекция перегородки) пациентка выписывается в тот же день. При резекции крупных миом срок госпитализации составляет 0–1 сутки. Мазнущие кровянистые выделения наблюдаются в течение 7–14 дней, иногда до 21 дня при обширной резекции. Полное восстановление эндометрия происходит в течение 4–8 недель. Менструация восстанавливается в срок от 4 до 8 недель. Рекомендуется воздержание от половой жизни 4–6 недель, ограничение физических нагрузок (подъём не более 3–5 кг) 2–3 недели, отказ от тампонов, спринцеваний и купания в открытых водоёмах 4 недели.

Абсолютные противопоказания: подтверждённая беременность; острое воспаление органов малого таза (острый аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит); злокачественные новообразования шейки и тела матки как первичный метод лечения (исключение — диагностическая гистероскопия с биопсией); тяжёлые соматические состояния (декомпенсированные пороки сердца, тяжёлая коагулопатия, геморрагический диатез, тяжёлая анемия без предварительной коррекции). Относительные противопоказания: генерализованный герпес, тяжёлый цервикальный стеноз, недавно перенесённый инфаркт миокарда (<6 месяцев), тяжёлая почечная недостаточность при монополярной резекции.

Частота перфорации матки составляет 1–3% в зависимости от сложности вмешательства, опыта хирурга и используемого оборудования. Риск максимален при резекции крупных миом типа G2, при синехиолизисе с плотными фиброзными синехиями, а также при резекции перегородки. Алгоритм действий: немедленная остановка операции, отсасывание расширительной среды для минимизации абсорбции. При механической перфорации без кровотечения — консервативное наблюдение, антибиотикопрофилактика. При электрической перфорации (коагуляция петлёй), перфорации с кровотечением или подозрении на повреждение кишечника/мочевого пузыря — экстренная лапароскопия с визуализацией повреждения, гемостазом и сутюрацией при необходимости.

Интраоперационное и раннее послеоперационное кровотечение развивается в 2–5% случаев, наиболее часто при резекции крупных миом и глубоком захвате миометрия. Первичная профилактика включает точную резекцию в пределах патологического очага, биполярную коагуляцию крупных артериальных ветвей на дне раны. При развитии кровотечения применяются: баллонная тампонада катетером Фолея (наполненным 5–10 мл физраствора, оставляется на 12–24 часа); инъекция разбавленного вазопрессина (0,2 ЕД/мл) в шейку матки для вазоконстрикции; повторная гистероскопия для точной коагуляции кровоточащего сосуда. Трансфузия эритроцитарной массы требуется редко (<1%).

Газовая эмболия — редкое, но потенциально фатальное осложнение, возникающее при попадании воздуха или газов (пар из расширительной среды, диспергированный CO₂) в венозное русло через открытые артериовенозные анастомозы в базальном слое эндометрия. Клинически проявляется внезапной одышкой, цианозом, гипотензией, тахикардией, снижением SpO₂, асистолией; летальность при массивной эмболии превышает 50%. Профилактика: использование помп с контролем давления <100 мм рт. ст.; тщательное удаление воздуха из системы перед началом операции; минимизация подъёма матки; применение игольчатых вентилей; быстрое распознавание и немедленная остановка операции, оксигенация, перевод в левое боковое положение с головным ниспадом (Trendelenburg).

После гистероскопической метропластики показатели наступления беременности составляют 60–80% в зависимости от возраста пациентки, наличия сопутствующей патологии и первоначальной причины бесплодия. При полной перегородке беременность наступает в среднем у 65–75% пациенток в течение 12–18 месяцев после операции. Риск спонтанного выкидыша снижается с 80–90% (до операции) до 15–25% (после операции). Родоразрешение обычно рекомендуется плановым кесаревым сечением из-за риска разрыва рубца в матке, хотя при адекватной толщине миометрия >1 см и отсутствии других факторов риска возможны vaginalные роды под тщательным наблюдением.

Показатели наступления беременности после гистероскопической миомэктомии составляют 50–70%. Наибольшую вероятность имеют пациентки с миомами типа G0 и G1 диаметром 4 см или типа G2 показатели снижаются до 40–50% из-за технической сложности полного удаления и возможного повреждения базального слоя эндометрия. При сочетании субмукозной миомы с трубно-перитонеальным фактором бесплодия показатели ниже. Рекомендуемый срок попыток зачатия — через 3–6 месяцев после операции, что позволяет эндометрию полностью восстановиться.

После гистероскопического синехиолизиса показатели наступления беременности варьируют от 40 до 60%. Прогноз коррелирует со степенью синехий по классификации ASRM: при лёгкой степени (I, синехии занимают 2/3 полости, плотные фиброзные синехии) — 20–30%. Критическим фактором является сохранение функционального слоя эндометрия. При обширных синехиях, занимающих более 75% полости матки, прогноз значительно хуже. Для профилактики рецидива применяется внутриматочная спираль или баллон Фолея на 7–10 дней, эстрогенная терапия (этинилэстрадиол 2–4 мг/сут в течение 30–60 дней).

Second-look hysteroscopy выполняется через 4–8 недель после резекции перегородки, синехиолизиса или обширной полипэктомии для оценки результата операции, выявления ранних рецидивов синехий, оценки качества эпителизации эндометрия и дна матки. При выявлении тонких фиброзных перемычек их можно легко разделить амбулаторно мини-гистероскопом диаметром 3–5 мм без анестезии, что предотвращает формирование плотных синехий. Этот подход особенно важен при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) и при планировании беременности, так как даже незначительные синехии могут нарушать имплантацию.

Гистеросонография (соногистерография, SIS) — это ультразвуковое исследование полости матки с инстилляцией 5–20 мл стерильного физиологического раствора в полость матки через тонкий катетер. Жидкость заполняет полость матки и создаёт акустический контраст, позволяющий точно оценить контуры эндометрия. Назначается через 1–3 месяца после резекции миомы или полипа для оценки полноты удаления патологического очага, выявления остаточных фрагментов, оценки состояния эндометрия и миометрия. Чувствительность метода при выявлении внутриматочной патологии достигает 90–95%, что делает её предпочтительной перед повторной гистероскопией при отсутствии клинических симптомов.

При монополярной резекции используются неэлектролитические растворы: 3% сорбитол (наиболее распространён, метаболизируется в печени в глюкозу и фруктозу), 1,5% глицин (может вызывать энцефалопатию из-за накопления аммиака), 5% маннитол (выводится почками неизменённым, обладает осмотическим диуретическим эффектом, менее токсичен). Эти среды не проводят электрический ток, что позволяет образовываться электрической дуге. Недостатком является их гипоосмолярность (270–300 мОсм/л), что приводит к абсорбции в кровоток, гиповолемии и риску гипонатриемии (синдром TUR).

0,9% раствор хлорида натрия является изотоническим (308 мОсм/л) и электролитическим, что полностью устраняет риск гипонатриемии и синдрома TUR. При биполярной резекции электрическая дуга замыкается между двумя электродами на кончике инструмента на расстоянии 1–3 мм, поэтому проводимость среды не мешает работе. Абсорбция физиологического раствора переносится организмом значительно лучше — критический дефицит составляет >2500 мл против 1000–1500 мл для сорбитола. Это позволяет выполнять более длительные и объёмные вмешательства (резекция крупных миом, сложная метропластика) с большим запасом безопасности.

Дефицит расширительной среды — это разница между объёмом жидкости, введённым в полость матки, и объёмом, возвращённым из неё через аспирационный канал. При положительном балансе (больший объём введён, чем возвращён) происходит абсорбция жидкости через открытые сосуды эндометрия и миометрия. Современные гистероскопические помпы (например, Hysteromat, Hamou Endomat) автоматически рассчитывают этот показатель в режиме реального времени с точностью до 10 мл. При монополярной резекции с сорбитолом критическим считается дефицит 1000–1500 мл, при биполярной резекции с физраствором — 2500 мл. Превышение этих значений требует немедленной остановки операции и лабораторного контроля натрия.

Нет, не любую. Гистерорезектоскопия показана для миом типа G0, G1 и частично G2 по классификации Wamsteker. Миомы диаметром >5–6 см, миомы типа G2 с очень узким основанием (<30% диаметра миомы, выступающей в полость) и интрамуральные миомы (тип 3–5 по FIGO, расположенные полностью в миометрии) не поддаются полному гистероскопическому удалению. При крупных миомах часто требуется предварительная медикаментозная подготовка (агонисты ГнРГ, Улипристал в течение 2–3 месяцев) для уменьшения размеров и увеличения субмукозной компоненты. Неполное удаление миомы приводит к рецидиву симптомов и необходимости повторного вмешательства.

Выбор анестезии зависит от объёма и сложности вмешательства. При простой полипэктомии и небольшой резекции возможна парацервикальная анестезия (блокада шейки матки раствором лидокаина 1% или бупивакаина 0,5% в точках 3, 5, 7, 9, 12 часов) в сочетании с внутривенным обезболиванием (пропофол, фентанил, мидозолам). При резекции крупных миом, перегородки, синехиолизисе применяется эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией или спинальная анестезия. Эндотрахеальный наркоз предпочтителен при длительных операциях (>60 минут), так как обеспечивает полный контроль дыхания, гемодинамики и возможность быстрого вмешательства при синдроме TUR или газовой эмболии.

Обязательные обследования включают: гинекологический осмотр с мазком на флору и онкоцитологию (Pap test); трансвагинальное УЗИ органов малого таза; общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и гемоглобином; коагулограмму (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время); анализ крови на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис; ЭКГ; биохимический анализ крови (креатинин, электролиты при монополярной резекции). При резекции миомы показана МРТ малого таза для точной локализации, размеров, количества узлов и дифференциации субмукозных миом от интрамуральных. За 6–8 часов до операции — натощак.

Срок зависит от типа вмешательства. После полипэктомии — через 1–2 менструальных цикла. После резекции перегородки матки — через 3–6 месяцев, необходимых для полного формирования рубца и восстановления миометрия; при полной перегородке предпочтительно 6 месяцев. После резекции субмукозной миомы — через 3–6 месяцев; при крупных миомах (>3 см) — 6 месяцев. После синехиолизиса — через 2–3 месяца после удаления внутриматочной спирали или баллона и завершения эстрогенной терапии. Ранняя беременность (<3 месяцев) увеличивает риск разрыва матки, особенно после резекции перегородки и глубокой миомэктомии.

Гистероскопическое удаление остатков плодного яйца показано при неполном выкидыше, аборте, аномальном прерывании беременности, когда после вакуум-аспирации или медикаментозного аборта УЗИ выявляет остаточные эхоплотные включения в полости матки размером >10–15 мм с клиническими симптомами (кровотечение, боль). Преимущество гистероскопии перед повторной кюретажей — прямой визуальный контроль, позволяющий удалить именно остаточную ткану, не травмируя здоровый базальный слой эндометрия. Это снижает риск развития внутриматочных синехий (синдром Ашермана) с 20–30% (после слепой кюретажа) до <5%.

Слепая диагностическая выскабливание выполняется без визуального контроля, что приводит к пропуску патологии в 10–20% случаев и избыточной травме эндометрия. Гистероскопия обеспечивает прямую визуализацию полости матки, позволяя точно идентифицировать источник кровотечения (полип, миома, гиперплазия, рак), направить инструмент именно к патологическому очагу и выполнить направленную (таргетную) биопсию. При диффузной гиперплазии выполняется биопсия подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием, что исключает атрофический или злокачественный процесс. Точность гистероскопии при выявлении внутриматочной патологии превышает 95%.

Инфекционные осложнения (эндометрит, эндоцервицит, аднексит, пельвиоперитонит) развиваются в 0,5–2% случаев. Риск повышается при наличии хронического эндоцервицита, недостаточной санации перед операцией, длительном вмешательстве (>60 минут), большом объёме резецированной ткани. Профилактика включает: обязательное бактериологическое исследование мазка перед операцией; санацию при выявлении воспаления (антибиотики, местная терапия); однократную профилактическую антибиотикопрофилактику (цефалоспорин 2–3 поколения, например, цефуроксим 1,5 г в/в) за 30–60 минут до операции. При подозрении на инфекцию назначаются антибиотики широкого спектра с покрытием анаэробной флоры.

Гистероскопические морцеляторы — это механические системы, измельчающие ткань в полости матки на мелкие фрагменты с одновременной аспирацией через вакуумную трубку. Преимущества: отсутствие риска TUR-синдрома при использовании с физиологическим раствором; возможность работы с изотоническим раствором; снижение риска перфорации за счёт отсутствия электрической дуги; быстрое удаление крупных полипов и миом; возможность амбулаторного выполнения; снижение времени операции на 30–50% по сравнению с классической резекцией. Недостатки: высокая стоимость одноразовых расходных материалов (катетер-морцеллятор $500–800); необходимость специального обучения; ограничения по плотности ткани (плотные миомы морцелируются хуже).

Направленная биопсия — это взятие ткани именно из визуально изменённого участка эндометрия под контролем гистероскопа. В отличие от слепого кюретажа, который захватывает ткань всей полости матки, направленная биопсия позволяет получить образец из конкретного полипа, очага гиперплазии, зоны атипии или подозрительного участка. Это повышает диагностическую точность при выявлении очаговой патологии и фокальной гиперплазии в 2–3 раза по сравнению с слепым кюретажем. Особенно ценна при дифференциальной диагностике полипов и рака эндометрия, когда необходимо избежать пропуска злокачественного очага.

Признаками полной резекции являются: визуализация гладкой поверхности дна раны без остаточных белёсых миоматозных волокон; отсутствие выпячивания ткани в полость матки при снижении давления расширительной среды; достижение гемостаза на дне раны; при биполярной резекции — изменение цвета ткани от белёсого (миома) до розоватого (эндометрий/миометрий) и появление характерного сосудистого рисунка функционального слоя. При сомнении в полноте удаления операция продолжается. Контрольное УЗИ или гистероскопия через 1–3 месяца подтверждает отсутствие остаточной патологии и оценивает состояние эндометрия.

При перфорации операция немедленно прекращается, расширительная среда отсасывается для предотвращения дальнейшей абсорбции и газовой эмболии. Оценивается характер перфорации: если она механическая (прободение петлёй без электротока) и не сопровождается активным кровотечением, возможно консервативное наблюдение с антибиотиками (цефалоспорин + метронидазол) в течение 24–48 часов. При электрической перфорации (коагуляция петлёй с термическим некрозом), перфорации с кровотечением или подозрении на повреждение кишечника/мочевого пузыря выполняется экстренная лапароскопия. При лапароскопии осматривается брюшная полость, при необходимости накладывается шов на матку (Vicryl 2-0 или 3-0), дренирование брюшной полости.

Продолжительность операции варьирует от 15 минут (простая полипэктомия одного полипа) до 60–90 минут (резекция крупной миомы диаметром >4 см, резекция перегородки, синехиолизис). Для предотвращения синдрома TUR продолжительность монополярной резекции строго ограничивается 60 минутами. При биполярной резекции допустимо увеличение времени до 90 минут при адекватном мониторинге дефицита жидкости. Длительные операции ассоциированы с повышенным риском инфекционных осложнений, отёка головного мозга при абсорбции жидкости, травматическими повреждениями шейки матки (цервикальные разрывы) и усталостью хирурга, снижающей точность манипуляций.

Нет, только для субмукозных миом типов G0, G1 и частично G2. Интрамуральные миомы (тип 3–5 по FIGO), субсерозные миомы и миомы широкой связки не поддаются гистероскопическому удалению. Абдоминальная (лапаротомная или лапароскопическая) миомэктомия остаётся методом выбора для интрамуральных и субсерозных миом, особенно крупных (>5–8 см), множественных и расположенных в толще миометрия. В некоторых сложных случаях применяется комбинированный подход: гистероскопическая резекция субмукозной компоненты и лапароскопическая энуклеация интрамуральной части в одну операцию, что минимизирует травму эндометрия и снижает риск рецидива.

Операция должна выполняться гинекологом-хирургом, имеющим специализированную подготовку в оперативной гистероскопии. В России это врач акушер-гинеколог с дополнительной специализацией по оперативной гинекологии, эндоскопии или онкогинекологии. Оператор должен пройти курс обучения (не менее 50–100 диагностических и 30–50 оперативных гистероскопий под руководством опытного наставника). Сложные случаи (крупные миомы >3 см, резекция перегородки, синехиолизис III степени) должны выполняться врачами с опытом >100 оперативных гистероскопий в год. Клиника должна иметь возможность экстренной лапароскопии и интенсивной терапии.

Классификация Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) делит внутриматочные синехии на три степени по степени вовлечения полости матки: лёгкая (I) — синехии тонкие или filmy, занимают 2/3 полости, дно матки полностью закрыто. Прогноз на восстановление фертильности обратно пропорционален степени: I — 70–80%, II — 50–60%, III — 20–30%.

Эстрогенная терапия стимулирует пролиферацию эндометрия и ускоряет эпителизацию раневой поверхности после синехиолизиса, предотвращая рецидив спаек. Применяются препараты этинилэстрадиола в дозе 2–4 мг/сут или микронизированного эстрадиола 4–6 мг/сут в течение 30–60 дней с последующим приёмом прогестагена (дюфастон, норгестрел) в последние 10 дней цикла для предотвращения гиперплазии эндометрия. Альтернативой являются комбинированные оральные контрацептивы. Эстрогены особенно эффективны при сохранении значительного объёма функционального эндометрия; при полном его отсутствии эффект ограничен.