Частые вопросы о колпоперинеоррафии с леваторопластикой в Пятигорске

Колпоперинеоррафия с леваторопластикой — это комплексное хирургическое вмешательство, включающее заднюю кольпоррафию (пликация прямокишечно-вагинальной фасции), перинеоррафию (восстановление целостности промежности при разрывах) и пликацию мышц тазового дна (леваторопластику). Показания: цистоцеле II–IV степени, ректоцеле, энтероцеле, дефекты промежности I–IV степени, опущение влагалищного свода после экстирпации матки, стрессовое недержание мочи, ассоциированное с опущением, снижение сексуальной функции на фоне дефектов тазового дна. Операция выполняется трансвагинально под спинальной или общей анестезией.

Тазовое дно образовано мышцей, поднимающей задний проход (musculus levator ani), и мышцей, поднимающей яичко/матку (musculus coccygeus). Levator ani состоит из трёх частей: m. puborectalis (формирует петлю вокруг прямой кишки, обеспечивая фекальную континенцию и аноректальный угол), m. pubococcygeus (растягивается от лонного симфиза к копчику и крестцу, поддерживает влагалище, матку и мочевой пузырь), m. iliococcygeus (растягивается от сухожильного свода поднимающей задний проход мышцы к копчику и крестцу, образует фанеру тазового дна). Эти мышцы вместе с fascia endopelvina создают поддержку органов малого таза, противодействуя росту внутрибрюшного давления при кашле, чихании, физической нагрузке.

M. puborectalis — это U-образная мышца, охватывающая прямую кишку на уровне аноректального соединения. Она поддерживает аноректальный угол (обычно 90–110°), который является ключевым механизмом фекальной континенции. При расслаблении puborectalis во время дефекации аноректальный угол выпрямляется, облегчая эвакуацию. При повреждении (разрыв промежности, нейропатия) возникает прямокишечное опущение и фекальная недержание. Пликация puborectalis при леваторопластике восстанавливает аноректальный угол и поддержку прямокишечно-вагинальной перегородки. Денервационное повреждение этой мышцы при родах является основной причиной развития ректоцеле и энтероцеле.

M. pubococcygeus образует основную часть levator ani, прикрепляясь к лонной кости медиальнее запирательного канала и к сухожильному своду. Мышечные волокна окружают влагалище (pubovaginalis), уретру (pubourethralis) и анальный канал (puboanalis). Эта мышца обеспечивает подъёмный механизм: при сокращении она поднимает тазовое дно, компрессирует влагалище и уретру к лонной кости, что предотвращает утечку мочи при повышении давления. Атрофия и разрывы pubococcygeus при родах приводят к цистоцеле, уретроцеле, потере вагинального тонуса. Леваторопластика восстанавливает тонус pubococcygeus, улучшая поддержку передней вагинальной стенки.

M. iliococcygeus — самая тонкая и постеро-латеральная часть levator ani, прикрепляющаяся к сухожильному своду поднимающей задний проход мышцы и к копчику/крестцовым позвонкам. Она образует горизонтальную полку, поддерживающую тазовые висцера. При нормальном функционировании iliococcygeus предотвращает опущение тонкой кишки в прямобрюшинный карман (энтероцеле). Повреждение этой мышцы и ассоциированной фасции при гистерэктомии без апикальной фиксации приводит к опущению влагалищного свода. Пликация iliococcygeus укрепляет задний отдел и восстанавливает леваторный гиатус.

Классификация разрывов промежности: 1 степень — повреждение кожи и слизистой промежности; 2 степень — повреждение мышц промежности (bulbospongiosus, superficial transverse perineal muscles) без вовлечения сфинктера; 3 степень — повреждение наружного анального сфинктера (EAS), подразделяется на 3a (менее 50% толщины EAS), 3b (более 50% толщины EAS), 3c (вовлечение внутреннего анального сфинктера, IAS); 4 степень — полный разрыв, включающий слизистую прямой кишки. Разрывы 3–4 степени требуют опытного хирурга-проктолога или урогинеколога для послойного ушивания с использованием рассасывающихся швов (Викрил, ПДС). Неправильно зажившие разрывы (4+ недель) требуют отложенной вторичной пластики.

Разрыв 1 степени — это поверхностное повреждение кожи и слизистой оболочки задней комиссуры влагалища и промежности без вовлечения мышц. Клинически: болезненность, небольшое кровотечение, отёк тканей, дискомфорт при сидении и половом акте. Заживление происходит первично за 7–10 дней. Хирургическое вмешательство обычно не требуется; возможно наложение 1–2 швов под местной анестезией при активном кровотечении. При неправильном заживлении возможно образование грануляционной ткани и симптоматического рубца.

Разрыв 2 степени включает кожу, слизистую и мышцы промежности (bulbospongiosus, ischiocavernosus, superficial transverse perineal muscles), но сохраняет целостность EAS и IAS. При осмотре виден дефект мышечной пластинки промежности, возможно углубление раны. Ушивание проводится в слоях: 1) апроксимация вагинальной слизистой (Викрил 2-0 или 3-0 непрерывный шов); 2) сшивание промежностных мышц узловыми швами; 3) кожный шов узловой или подкожный. Анестезия: пудендальная блокада или инфильтрационная местная анестезия. Профилактика инфекции: антибиотики при факторах риска. Послеоперационно: холодные примочки, анальгезия, избегание натуживания.

Разрыв 3 степени — повреждение EAS (и возможно IAS). Требует послойного ушивания в операционной под адекватной анестезией: 1) идентификация и изоляция концов EAS (концы часто оттянуты латерально); 2) апроксимация IAS (если повреждён) узловыми швами Викрил 3-0; 3) overlapping repair EAS (при достаточной длине) или end-to-end аппроксимация узловыми швами ПДС 3-0; 4) реконструкция промежностных мышц; 5) вагинальная слизистая; 6) кожа промежности. Overlapping repair EAS показал лучшие результаты по фекальной континенции по сравнению с end-to-end (относительный риск 0,64). Риски: фекальная недержание (30–50%), прямокишечно-вагинальная свища, инфекция, диспареуния.

Разрыв 4 степени — полный разрыв, включающий слизистую прямой кишки. Это наиболее тяжёлая травма. Принципы восстановления: 1) вскрытие раны и визуализация всех слоёв; 2) апроксимация слизистой прямой кишки отдельным рядом швов (Викрил 3-0, инвертированные узлы, избегая эверсии слизистой); 3) восстановление IAS; 4) overlapping repair EAS; 5) реконструкция промежностных мышц; 6) вагинальная слизистая; 7) кожа. Антибиотики (метронидазол + цефалоспорин) назначаются профилактически. Дивертикул прямой кишки или button-hole дефект требуют поперечного прямокишечного лоскута. Послеоперационно: диета с низким остатком, смягчители стула, отсроченное заживление раны в 10–20%.

POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) — объективная система измерения степени опущения, разработанная ICS. Шесть точек измеряются от входа во влагалище (0 см) до девственной плевы. Точки: Aa (передняя, 3 см от наружного отверстия уретры), Ba (наиболее дистальная точка передней вагинальной стенки), C (шейка матки или влагалищный пеньковый шов), D (задний свод, если матка сохранена), Ap (задняя, 3 см от девственной плевы), Bp (наиболее дистальная точка задней вагинальной стенки). Генитальный гиатус (gh), промежностное тело (pb), общая длина влагалища (tvl) также измеряются. Стадии: 0 — нет опущения; I — наиболее дистальная точка выше девственной плевы более чем на 1 см; II — между 1 см выше и 1 см ниже; III — ниже девственной плевы более чем на 1 см, но не полная эверсия; IV — полная эверсия.

Стадия 0 — отсутствие опущения; все точки находятся на уровне или выше девственной плевы. Стадия I — наиболее дистальная точка опущена, но находится более чем на 1 см выше девственной плевы (то есть менее или равно −1 см относительно девственной плевы). Клинически стадия I обычно бессимптомна и не требует хирургического лечения. Может наблюдаться лёгкое ощущение тяжести при длительном стоянии. Упражнения Кегеля и физиотерапия тазового дна — основа консервативного лечения. Стадия I после вагинальных родов является физиологической в первые 6–12 недель послеродового периода.

Стадия II — дистальная точка на уровне между 1 см выше и 1 см ниже девственной плевы; пациентки ощущают вагинальное выпячивание, давление, тянущие ощущения, частое мочеиспускание. Стадия III — орган опущен более чем на 1 см ниже девственной плевы, но не полностью эвертирован; видимое выпячивание из влагалища, требующее ручной репозиции, задержка мочи, затруднение дефекации, боль в пояснице. Стадия IV (пролапс) — полная эверсия влагалищной стенки или матки; язвенные поражения, кровотечение, тяжёлая задержка мочи, гидронефроз (в 10–20% при маточном пролапсе). Симптомы значительно снижают качество жизни и требуют хирургической коррекции.

Цистоцеле — это выпячивание мочевого пузыря через переднюю вагинальную стенку вследствие ослабления лобково-шейковой фасции и связок Кардинала/крестцово-маточных. Причины: вагинальные роды (особенно щипцы, макросомия), старение, дефицит эстрогена, хроническое натуживание, ожирение. Степени: 1 — небольшое выпячивание, бессимптомно; 2 — выпячивание до входа; 3 — выпячивание за пределы входа. Симптомы: вагинальное давление, стрессовое недержание мочи (изначально), затем обструктивные симптомы (затруднённое начало, неполное опорожнение), рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. При выраженном цистоцеле возникает маскированное стрессовое недержание (изгиб уретры при опущении), и после коррекции может развиться de novo SUI.

Ректоцеле — это выпячивание передней стенки прямой кишки через заднюю вагинальную стенку вследствие ослабления прямокишечно-вагинальной фасции и разрыва промежности. Причины: вагинальные роды, хронический запор, натуживание, старение. Симптомы: вагинальное выпячивание, затруднение дефекации (необходимость цифрового давления на заднюю вагинальную стенку или промежность для эвакуации), ощущение неполного опорожнения, фекальная срочность, вагинальное давление. Ректоцеле часто сочетается с разрывом промежности и энтероцеле. При осмотре в положении на кресле с натуживанием видно выпячивание задней стенки. Степени аналогичны цистоцеле.

Энтероцеле — это выпячивание тонкой кишки (обычно подвздошной) в верхнюю часть задней вагинальной стенки (прямобрюшинный карман) между крестцово-маточными связками. Часто пропускается, так как трудно визуализировать при стандартном вагинальном осмотре; требуется положение стоя или вагинальный осмотр с выполнением натуживания пациенткой. Часто сопутствует опущению влагалищного свода после гистерэктомии. Симптомы: вагинальное давление, тянущие ощущения, боль в пояснице, вздутие, расплывчатое ощущение тяжести в тазу. При большом энтероцеле видно апикальное выпячивание. Лечение: вагинальная крестцово-шинная фиксация, подвешивание к крестцово-маточным связкам или абдоминальная/лапароскопическая сакрокольпопексия.

Опущение влагалищного свода — это опускание апикальной части влагалища после гистерэктомии вследствие ослабления крестцово-маточных и кардинальных связок, а также мышц поднимающей задний проход. Возникает в 1–10% после гистерэктомии, особенно при наличии предшествующего опущения. POP-Q стадия II–IV. Симптомы: вагинальное выпячивание, давление, язвенные поражения, затруднение ходьбы. Лечение: вагинальная крестцово-шинная фиксация (SSLF), подвешивание к крестцово-маточным связкам (USLS), абдоминальная сакрокольпопексия (ASC) с использованием трансплантата (Y-образная сетка). SSLF фиксирует влагалищный пенёк к крестцово-шинной связке (на уровне седалищного острого). USLS использует крестцово-маточные связки для апикального подвешивания. Частота рецидива 5–15%.

Стрессовое недержание мочи (SUI) сочетается с опущением в 30–50% случаев. При выраженном опущении уретра изгибается, что маскирует SUI (скрытое SUI). После коррекции опущения без одновременной антинконтиненционной процедуры может развиться de novo SUI в 20–40% случаев. Поэтому при планировании операции важно провести уродинамическое исследование с репозицией опущения (тампонный тест, проба с пессарием). Если SUI манифестируется при репозиции — показана одновременная колпосуспензия или петля средней уретры (TVT/TOT). Если SUI скрытое — обсуждается элективная петля.

Задняя кольпоррафия — это восстановление прямокишечно-вагинальной фасции (фасции Денонвилье) и пликация мышц поднимающей задний проход. Техника трансвагинальная: 1) вертикальный разрез задней вагинальной стенки; 2) отделение вагинальной слизистой от лежащей прямокишечно-вагинальной фасции; 3) пликация фасции по средней линии узловыми швами (Викрил 2-0); 4) пликация лобково-прямокишечной и подвздошно-копчиковой мышц (леваторопластика) — узловые швами, сближающие мышцы поднимающей задний проход; 5) удаление избыточной вагинальной слизистой; 6) непрерывный шов слизистой. Леваторопластика укрепляет задний отдел и промежностное тело, но может вызвать вагинальное сужение и диспареунию. Нативная тканевая пластика предпочтительна.

Перинеоррафия — восстановление промежностного тела и кожи промежности. Техника: 1) разрез кожи и вагинальной слизистой в области раны; 2) идентификация и сшивание промежностных мышц (bulbospongiosus, поперечной промежностной) — узловые швы Викрил; 3) формирование промежностного тела (3–4 см в высоту) — ключевой элемент; 4) вагинальная слизистая; 5) подкожный шов; 6) кожный шов. При старом разрыве — иссечение рубцовой ткани, мобилизация вагинальных лоскутов. Цель: создание адекватного промежностного тела (3–4 см), поддержка задней вагинальной стенки, предотвращение рецидива ректоцеле. При недостаточном промежностном теле (менее 2 см) — перинеоррафия обязательна.

Леваторопластика — это пликация (сближение) мышц поднимающей задний проход (pubococcygeus и iliococcygeus) по средней линии задней вагинальной стенки. Техника: после отделения вагинальной слизистой от фасции, мышцы поднимающей задний проход подхватываются зажимами Аллиса и аппроксимируются узловыми нерассасывающимися или медленно рассасывающимися швами (ПДС, Этибонд). Сближение мышц уменьшает генитальный гиатус, увеличивает поддержку тазового дна, восстанавливает леваторную пластинку. Однако чрезмерное сближение (более 1–1,5 см) может привести к диспареунии, вагинальному стенозу, хронической тазовой боли. Оптимальная ширина вагинального канала после пликации — 2–2,5 пальца.

Передняя кольпоррафия показана при цистоцеле, вызванном дефектом лобково-шейковой фасции. Техника: 1) разрез передней вагинальной стенки; 2) отделение слизистой от фасции; 3) пликация лобково-шейковой фасции срединными швами; 4) возможна латеральная пластика (паравагинальная) при латеральном дефекте; 5) иссечение избыточной слизистой; 6) ушивание. Сочетание передней и задней кольпоррафии называется передне-задней пластикой (A&P repair). При наличии апикального опущения — дополнительно SSLF или USLS. При SUI — петля средней уретры (TVT). Риск ректоцеле после передней пластики из-за изменения вагинальной оси — менее 5%.

Реконструкция на нативных тканях (native tissue repair, NTR) — это использование собственных фасций и связок пациентки (лобково-шейковая фасция, прямокишечно-вагинальная фасция, крестцово-маточные связки, крестцово-шинная связка) без применения синтетических или биологических имплантатов. Преимущества: отсутствие риска эрозии сетки (10–15% при использовании сетки), инфекции, экструзии, хронической боли; меньшая стоимость; отсутствие необходимости специализированных материалов. Успех: передняя пластика 70–80%, задняя пластика 80–90% на 1 год. Рецидив 20–30% на 5 лет. NTR — золотой стандарт для первичной пластики, особенно при отсутствии рецидивирующего опущения или дисплазии соединительной ткани.

Аугментация сеткой — это усиление реконструкции на нативных тканях синтетической (полипропилен, тип I макропористая мононить — Пролен, Гинемеш) или биологической (acellular porcine dermis, bovine pericardium, human cadaveric fascia) сеткой. Синтетическая сетка: прочная, постоянная поддержка, но риск эрозии 10–15%, инфекции 3–5%, экструзии 5–10%, диспареунии 15–25%. Биологическая сетка: меньше риск эрозии, но менее прочная, дорогая, возможна резорбция. FDA в 2011 и 2019 году выпустила предупреждения о рисках трансвагинальной сетки для опущения, рекомендуя ограниченное применение. Аугментация сеткой показана при рецидивирующем опущении или врождённой недостаточности тканей (синдром Марфана, Элерса-Данло).

Эрозия сетки — это обнажение сетки через вагинальную слизистую. Частота: 10–15% для синтетической сетки, 3–5% для биологической. Факторы риска: вагинальный доступ (против абдоминального), тонкая вагинальная слизистая, атрофия (постменопауза, без ЗГТ), инфекция, гематома, неправильное натяжение, сетка типа II/III (микропористая, мультинить). Клиника: вагинальные выделения, кровотечение, диспареуния, болезненность полового акта для партнёра, вагинальная боль. Лечение: местные эстрогены, иссечение обнажённой сетки в кабинете под местной анестезией; при обширной эрозии — вагинальная пластика под анестезией. Профилактика: адекватная толщина вагинальной стенки, натяжение-free размещение, эстрогеновая мазь предоперационно.

Осложнения сетки: 1) эрозия/обнажение — 10–15%; 2) инфекция — 3–5% (биоплёнка); 3) боль (хроническая тазовая боль, диспареуния, боль партнёра) — 15–25%; 4) контрактура сетки — 5–10%, ведущая к вагинальному укорочению и стенозу; 5) формирование свищей (везиковагинального, прямокишечно-вагинального) — менее 1%; 6) кровотечение; 7) дисфункция мочеиспускания. Удаление сетки: частичное иссечение в кабинете при небольшой эрозии; полное удаление сетки при рефрактерной боли/инфекции требует опытного хирурга и может сопровождаться значительной кровопотерей, повреждением мочевого пузыря/прямой кишки. Риск de novo SUI после удаления сетки — 10–20%.

Гистерэктомия показана при: 1) маточном опущении стадии II–IV (пролопс), когда матка является частью опущенной массы; 2) сопутствующей гинекологической патологии (миома, АГМ, CIN); 3) рецидивирующем опущении после предыдущей пластики; 4) желании пациентки стерилизоваться; 5) невозможности выполнить матко-сохраняющую апикальную супензию. При маточном опущении без сопутствующей патологии возможна матко-сохраняющая операция (сакроспинозная гистеропексия, сакрогистеропексия). Гистерэктомия облегчает апикальную фиксацию, но добавляет риск кровотечения, повреждения мочевого пузыря (1–2%), мочеточника (0,5–1%), опущения свода в 5–15% без апикальной фиксации.

Sacrospinous ligament fixation (SSLF) — это апикальная супензия влагалищного пенька (или шейки матки) к крестцово-шинной связке. Техника: через разрез задней вагинальной стенки или двусторонний доступ, влагалищный пенёк фиксируется к крестцово-шинной связке (на 2 см медиальнее седалищного острого) нерассасывающимися швами (Этибонд, Гор-Текс) или медленно рассасывающимися (ПДС). Расстояние от острого до пудендальных сосудов и седалищного нерва — 1,5–2 см, что требует точной идентификации. SSLF корректирует апикальное опущение и заднюю вагинальную стенку. Риски: кровотечение (2–5%), ягодичная боль (5–10% — раздражение седалищного нерва), повреждение прямой кишки (менее 1%), рецидив 5–10%. Показатель успеха 80–90%.

Uterosacral ligament suspension (USLS) — это апикальная супензия с использованием крестцово-маточных связок. Техника: через вагинальный или лапароскопический доступ, крестцово-маточные связки идентифицируются позади шейки матки/вагинального пенька; связки плицируются и пришиваются к вагинальному пеньку. При вагинальном USLS — высокая пликация крестцово-маточных связок (модифицированная по Мак-Колл) закрывает прямобрюшинный карман и предотвращает энтероцеле. При лапароскопическом USLS — связки плицируются и прикрепляются к вагинальному пеньку нерассасывающимися швами. USLS восстанавливает естественную ось влагалища. Риски: перегиб/обструкция мочеточника (1–5% — требуется интраоперационная цистоскопия), запор, ягодичная боль. Показатель успеха 85–95%.

Петля средней уретры (TVT — tension-free vaginal tape, или TOT — transobturator tape) показана при сочетанном стрессовом недержании мочи. TVT — надлобковой доступ, TOT — трансобтуральный доступ. При наличии скрытого SUI (SUI манифестирует только после репозиции опущения) — элективная петля рекомендуется. При манифестном SUI — петля обязательна. Сочетание с пластикой опущения увеличивает риск задержки мочи (5–15%), de novo ургентного недержания (10–15%), перфорации мочевого пузыря (TVT — 3–5%). Интраоперационная цистоскопия обязательна для TVT. TOT имеет меньший риск повреждения мочевого пузыря, но выше риск паховой боли.

Предоперационная подготовка: 1) оценка POP-Q; 2) уродинамическое исследование (если SUI или дисфункция мочеиспускания); 3) трансвагинальное УЗИ (исключение аднексальной патологии); 4) мазок на цитологию (исключение CIN); 5) эндовагинальная кольпоскопия при необходимости; 6) скрининг бактериального вагиноза и лечение; 7) местное эстрогеновое лечение 4–6 недель при вагинальной атрофии; 8) подготовка кишечника (диета с низким остатком, клизма); 9) тромбопрофилактика (НМГГ, компрессионный трикотаж); 10) антибиотикопрофилактика (цефалоспорин II поколения). Информированное согласие включает обсуждение рисков: рецидив, диспареуния, кровотечение, инфекция, осложнения сетки.

Позиция: дорсальная литотомия (Тренделенбург 15–20°). Ноги разведены в стременах (стремена Аллена) с сгибанием тазобедренных и коленных суставов, обеспечивая доступ к промежности и влагалищу. Анестезия: спинальная анестезия (0,5% бупивакаин 3–4 мл + морфин 100 мкг) — предпочтительна, так как пациентка в сознании, можно попросить выполнить натуживание для оценки пластики; или общая эндотрахеальная анестезия (пропофол, севофлуран, фентанил, рокуроний). Спинальная ассоциирована с меньшей кровопотерей, меньшим риском ТЭЛА, лучшей послеоперационной анальгезией. При длительных операциях (более 3 часов) — общая анестезия.

Влагалищная тампонада — это тампонирование влагалища марлевым рулоном или губкой для обеспечения гемостаза и соприкосновения вагинальных стенок после кольпоррафии/перинеоррафии. Тампонада оставляется на 24–48 часов. Материал: вазелинированная марля или простая марля, увлажнённая эстрогеновой мазью. Избыточное давление может вызвать ишемию и эрозию. Тампонада удаляется в палате или процедурной; перед удалением назначается анальгезия. При наличии сетки — тампонада может оставаться до 48 часов для предотвращения гематомы. Риски: инфекция, некроз вагинальной слизистой при чрезмерном давлении.

Катетер Фолея оставляется на 1–3 суток в зависимости от объёма операции: после изолированной задней кольпоррафии/перинеоррафии — 24 часа; после передней + задней пластики — 24–48 часов; после сочетанной TVT/TOT — 24–48 часов; после обширной апикальной супензии — 48–72 часа. Раннее удаление (менее 24 часов) снижает риск катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей. При задержке мочи после пробы на мочеиспускание — повторная катетеризация и уродинамическая оценка. При рецидивирующей задержке более 100–150 мл остаточной мочи — обучение чистой прерывистой самокатетеризации. При стойкой задержке — исключение обструкции уретры, гематомы, натяжения петли.

Вагинальный эстроген (эстрадиол 10 мкг или эстриол 0,5 мг) назначается для улучшения эпителизации, увеличения толщины вагинальной слизистой, улучшения васкуляризации, снижения риска эрозии и инфекции. Режим: 2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев после операции. При атрофическом вагините — ежедневно в течение 2 недель, затем поддерживающая терапия. Эстроген улучшает заживление раны, снижает диспареунию, предотвращает грануляционную ткань. Противопоказания: анамнез эстроген-зависимого рака (молочной железы, эндометрия), активный тромбоэмболизм, необъяснимое вагинальное кровотечение. При наличии матки — местный эстроген без прогестерона безопасен из-за минимальной системной абсорбции (менее 5%).

Покой малого таза — абсолютное воздержание от вагинального полового акта, тампонов, спринцеваний в течение 6–8 недель. Это время необходимо для полного эпителизации вагинальной стенки, рассасывания швов и формирования рубцовой ткани. Ранняя сексуальная активность может вызвать расхождение раны, кровотечение, инфекцию, эрозию сетки. После 6–8 недель — постепенное возобновление с использованием смазки. При диспареунии — вагинальный эстроген, физиотерапия тазового дна, дилататоры. При стойкой боли более 3 месяцев — оценка на вагинальный стеноз, эрозию сетки, грануляционную ткань, недостаточное промежностное тело.

Срок госпитализации: после изолированной задней кольпоррафии/перинеоррафии — 1–2 суток (амбулаторная хирургия возможна при селективных критериях); после передней + задней пластики — 2–3 суток; после сочетанной гистерэктомии + апикальной супензии — 3–5 суток. Критерии выписки: адекватный контроль боли пероральными анальгетиками, способность мочиться (остаточная моча менее 100–150 мл), отсутствие лихорадки, стабильный гемоглобин, способность ходить. При амбулаторной хирургии — выписка в тот же день с чёткими рекомендациями. При наличии сопутствующих заболеваний (диабет, ожирение, антикоагулянты) — госпитализация увеличивается.

Полное восстановление — 6–8 недель. Первые 2 недели: покой, избегание подъёма более 5 кг, отсутствие натуживания, сидячие ванны, гигиена промежности. 2–4 недели: лёгкая ходьба, постепенное увеличение активности. 4–6 недель: возвращение к нетяжёлой работе (офисная работа), вождение (если отменены опиоиды). 6–8 недель: возвращение к нормальной активности, включая лёгкие упражнения. 8–12 недель: возвращение к тяжёлым физическим нагрузкам, подъём тяжестей (более 10 кг), высокоимпактные упражнения. При физически тяжёлой работе — больничный 6–8 недель. При сочетанной гистерэктомии — восстановление до 8–10 недель.

Передняя кольпоррафия: объективный успех (отсутствие опущения за пределами девственной плевы) — 70–80% на 1 год, 50–60% на 5 лет. Субъективный успех (отсутствие симптомов выпячивания) — 80–85%. Задняя кольпоррафия: объективный успех — 80–90% на 1 год, 70–75% на 5 лет. Комбинированная передне-задняя пластика: общая удовлетворённость 75–85%. Апикальная супензия (SSLF/USLS): успех 85–95% на 1 год. Реконструкция на нативных тканях имеет меньшую прочность, чем аугментированная сеткой, но приемлемые результаты для первичной пластики. Рецидив определяется по POP-Q стадии II и выше.

Частота рецидива: 20–30% на 5 лет для любого отдела после реконструкции на нативных тканях. Рецидив переднего отдела — 30–40%, заднего — 15–25%, апикального — 5–15%. Факторы риска рецидива: ожирение (ИМТ более 30), хронический запор/натуживание, ХОБЛ/хронический кашель, дисплазия соединительной ткани (Марфан, Элерса-Данло), предыдущая пластика опущения, менопауза без ЗГТ, молодой возраст при первых родах, макросомия, роды щипцами. Профилактика: снижение веса, клетчатка, отказ от курения, упражнения для тазового дна, эстрогенотерапия при менопаузе. Аугментация сеткой снижает рецидив до 10–15%, но ценой более высокой морбидности.

Диспареуния (болезненный половой акт) — 20–30% после задней кольпоррафии с леваторопластикой. Причины: вагинальное сужение, укорочение влагалища, рубцовая ткань, недостаточное промежностное тело, эрозия сетки, грануляционная ткань, психологические факторы. Вагинальная сухость при менопаузе усугубляет проблему. Лечение: местный эстроген, вагинальные дилататоры, физиотерапия тазового дна, смазки, консультирование. 60–70% пациенток сообщают о неизменной или улучшенной сексуальной функции; 20–30% — об ухудшении. При эрозии сетки — иссечение. При тяжёлом стенозе — вагинальная дилатация под анестезией или операция Фентона (вертикальный разрез + поперечное ушивание). Предоперационное консультирование о риске диспареунии обязательно.

Беременность после пластики тазового дна возможна, но увеличивает риск рецидива в 2–3 раза. Рекомендуется планирование беременности через 12 месяцев после операции. Механизм рецидива: гормональная релаксация тазовых связок, повышение внутрибрюшного давления, травма вагинальных родов. Рекомендуется кесарево сечение для предотвращения повторного разрыва промежности и рецидива. Плановое кесарево сечение назначается на 39 недель. При вагинальных родах — контролируемые роды, эпизиотомия, избегание инструментальных родов. После кесарева — частота рецидива 10–15%, после вагинальных родов — 30–50%. Матко-сохраняющая операция (гистеропексия) предпочтительна при желании сохранить фертильность.