Частые вопросы оофорэктомии лапаротомической в Пятигорске

Лапаротомическая оофорэктомия — это открытая хирургическая операция по удалению одного или обоих яичников через разрез передней брюшной стенки. При односторонней оофорэктомии удаляется яичник с сохранением маточной трубы (в отличие от сальпинго-оофорэктомии). При двусторонней оофорэктомии (bilateral oophorectomy, BO) удаляются оба яичника; при двусторонней сальпинго-оофорэктомии (BSO) — оба яичника и обе трубы. Ключевой анатомический элемент — подвздошно-чревная связка (ligamentum infundibulopelvicum), содержащая яичниковую артерию (ветвь аорты) и яичниковую вену, а также лимфатические сосуды и нервные волокна. Также пересекается собственная связка яичника (ligamentum ovarii proprium), соединяющая яичник с углом матки.

Абсолютные показания включают: крупные (более 8–10 см) кистозно-опухолевые образования яичника с подозрением на злокачественность, исключающие органосохраняющую кистэктомию; перекрут ножки кисты яичника с гангреной яичника; разрыв кисты яичника с гемоперитонеумом; некроз яичника при оофорите или абсцессе; тяжёлый рецидивирующий эндометриоз с массивной эндометриомой, не поддающийся консервативной терапии; гормонозависимые опухоли молочной железы в пременопаузе (в составе комплексного лечения); профилактика рака яичников у носителей мутаций BRCA1/2; повреждение яичника при травме с некрозом. При этих состояниях отсрочка операции угрожает жизни пациентки или приводит к прогрессированию злокачественного процесса.

Двусторонняя оофорэктомия (удаление только яичников) показана при: двусторонних крупных опухолях яичника; профилактике рака яичников у носителей BRCA1/2 (при сохранении труб для транспортной функции, хотя современные рекомендации favor BSO); гормонозависимом раке молочной железы в пременопаузе; тяжёлом эндометриозе с двусторонними эндометриомами; хирургической кастрации при метастатическом раке молочной железы. Отличие от BSO: при оофорэктомии сохраняются маточные трубы, что теоретически сохраняет возможность естественной беременности при трансплантации донорской яйцеклетки (практически редко) и не устраняет риск рака труб. Современные данные показывают, что 70% серозных раков яичников происходят из труб, поэтому при профилактических операциях у носителей BRCA предпочтительна именно BSO, а не изолированная оофорэктомия.

После разреза и ревизии брюшной полости яичник захватывается за брюшной отросток и подтягивается к противоположной стороне, натягивая подвздошно-чревную связку. Мочеточник идентифицируется в забрюшинном пространстве кзади от IP-перевязки. Далее возможны варианты обработки: двойная перевязка IP-перевязки рассасывающимся швом (Vicryl 0 или 1-0) с последующим пересечением между лигатурами; наложение зажимов (Кохера, Pean) с перевязкой и пересечкой; применение энергетических устройств (LigaSure, EnSeal) для запечатывания сосудов; наложение титановых скобок (.clip appliers) на яичниковые сосуды. После обработки IP-перевязки яичник отделяется от широкой связки рассечением брыжеечки, а связка яичника собственная пересекается у угла матки. Препарат извлекается через рану или в эндобаге. Гемостаз проверяется визуально.

Сохранение трубы при оофорэктомии оправдано при: односторонней доброкачественной опухоли яичника у молодых женщин (для сохранения транспортной функции при сохранности контралатерального яичника); гормонозависимом раке молочной железы, когда требуется только кастрация; случайной находке опухоли яичника во время другой операции. Труба удаляется вместе с яичником (сальпинго-оофорэктомия) при: подозрении на злокачественность (рак яичника или трубы); эндометриозе с вовлечением трубы; тубоовариальном абсцессе; профилактических операциях у носителей BRCA; перекруте ножки кисты с некрозом трубы; хроническом сальпингите с поражением трубы. Современные данные о канцерогенезе из трубной эпителия favor сальпингэктомию при любой оофорэктомии у пациенток старше 40 лет.

Односторонняя оофорэктомия снижает овариальный резерв примерно на 50%, поскольку удаляется половина фолликулярного аппарата. Уровень АМГ (антимюллерова гормона) после операции снижается в среднем на 40–60%, однако контралатеральный яичник способен компенсировать функцию за счёт увеличения частоты овуляций (с 50% до почти 100% циклов). Беременность возможна естественным путём при сохранности контралатерального яичника и труб, а также при отсутствии других факторов бесплодия. Шансы на зачатие зависят от возраста: у женщин моложе 35 лет вероятность беременности в течение года составляет 70–80%, у женщин 35–40 лет — 50–60%. При планировании ЭКО возможна стимуляция контралатерального яичника с получением ооцитов. Важно, что односторонняя оофорэктомия не ускоряет наступление менопаузы при сохранении кровоснабжения контралатерального яичника.

Двусторонняя оофорэктомия у репродуктивной женщины вызывает немедленную и полную хирургическую менопаузу. Уровень эстрадиола падает до постменопаузальных значений (40 МЕ/л) в течение 1–2 недель. Симптомы менопаузы развиваются в первые дни–недели: приливы и ознобы (у 80–90% женщин), потливость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, вагинальная сухость, снижение либидо. В отличие от естественной менопаузы, которая развивается постепенно в течение нескольких лет, хирургическая менопауза характеризуется «ударным» падением гормонов, что часто приводит к более выраженным и ранним симптомам. Долгосрочные последствия включают остеопороз, увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивные изменения.

Симптомы хирургической менопаузы: вазомоторные — приливы жара (внезапное ощущение тепла, распространяющееся от груди к лицу, сопровождаемое покраснением и потением, длящееся 2–5 минут), ознобы, ночная потливость (нарушающая сон); урогенитальные — вагинальная сухость, зуд, диспареуния, частое мочеиспускание, недержание мочи; психоэмоциональные — раздражительность, тревожность, депрессия, снижение концентрации, «мозговой туман»; соматические — утомляемость, головные боли, боли в суставах. Дифференциальная диагностика: гипертиреоз (также даёт приливы, но с тахикардией и потерей веса; нормальный ТТГ исключает); феохромоцитома (пароксизмальная гипертензия с потением); карциноидный синдром (приливы с диареей и бронхоспазмом); инфекции мочевыводящих путей (дисурия без сухости). Измерение ФСГ и эстрадиола подтверждает диагноз хирургической менопаузы.

Выбор ЗГТ зависит от наличия матки и соматического статуса. Если матка удалена — эстрогенная монотерапия (17β-эстрадиол перорально 1–2 мг/сут или трансдермально 25–100 мкг/сут). Если матка сохранена — необходима комбинация эстрогена с прогестагеном (непрерывный или циклический режим) для профилактики гиперплазии эндометрия. Трансдермальные эстрогены (пластыри, гели) предпочтительны пероральных: минимальный печёночный метаболизм, стабильные уровни в крови, сниженный риск тромбоэмболии на 30–50%, меньшее влияние на триглицериды и СЗБГ. Прогестагены: микронизированный прогестерон 200 мг/сут (предпочтителен по метаболическому профилю), дидрогестерон 10 мг/сут, или синтетические прогестины (норэтистерон, медроксипрогестерон). Биоидентичные гормоны (17β-эстрадиол, микронизированный прогестерон) структурно идентичны эндогенным и предпочтительны синтетических производных.

Трансдермальная ЗГТ имеет ряд преимуществ перед пероральной после BSO: отсутствие первичного печёночного метаболизма (эффекта «first pass»), что снижает синтез глобулина, связывающего половые стероиды (СЗБГ), факторов свёртывания и ангиотензиногена; снижение риска венозной тромбоэмболии на 30–50% (критически важно для пациенток с факторами риска); меньшее влияние на липидный профиль (триглицериды не повышаются); стабильные уровни эстрадиола без пиков и провалов, характерных для перорального приёма; возможность индивидуальной титрации дозы путём изменения площади пластыря или объёма геля. Пероральная ЗГТ удобнее для некоторых пациенток и может иметь преимущества в профилактике остеопороза при высоких дозах, однако трансдермальный путь рекомендуется при: возрасте старше 60 лет, избыточной массе тела, мигрени с аурой, гипертриглицеридемии, семейном анамнезе тромбоэмболии, курении.

После BSO без ЗГТ скорость потери костной массы составляет 2–3% в год в течение первых 3–5 лет (в 2 раза быстрее, чем при естественной менопаузе). Риск остеопоротического перелома шейки бедра увеличивается в 2 раза к 70 годам, а риск перелома позвоночника — в 1,5–2 раза. Патофизиология: дефицит эстрогенов усиливает остеокластическую резорбцию и снижает остеобластическую активность, нарушая баланс ремоделирования. Профилактика: ЗГТ эстрогенами (наиболее эффективна, снижает риск переломов на 30–50%); бифосфонаты (алендронат 70 мг/неделя, золедроновая кислота 5 мг/год в/в) — ингибируют остеокласты; деносумаб (60 мг подкожно каждые 6 месяцев) — моноклональное антитело к RANKL; селективные модуляторы эстрогенов рецепторов (ралоксифен 60 мг/сут) — для профилактики позвоночных переломов; кальций (1000–1200 мг/сут) и витамин D (800–2000 МЕ/сут); регулярные нагрузочные упражнения. Денситометрия (ДЭКСА) рекомендуется через 1–2 года после BSO.

Двусторонняя оофорэктомия до 45 лет без ЗГТ увеличивает риск ишемической болезни сердца на 50–80% и риск инсульта на 20–30% по сравнению с женщинами с сохранёнными яичниками. Механизмы: эстрогены оказывают протективное действие на эндотелий сосудов, повышая продукцию оксида азота, снижая воспаление и окислительный стресс; дефицит эстрогенов приводит к повышению ЛПНП, снижению ЛПВП, увеличению триглицеридов; развитие инсулинорезистентности и метаболического синдрома; повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; ухудшение функции эндотелия с прогрессией атеросклероза. Мета-анализ Nurses' Health Study показал, что риск ССЗ резко возрастает при BSO до 45 лет, но ЗГТ до 50 лет нивелирует этот риск. После 50 лет влияние BSO на ССЗ минимально.

Мета-анализы демонстрируют увеличение риска когнитивного снижения и деменции (включая болезнь Альцгеймера) на 30–50% у женщин с ранней хирургической менопаузой (до 45 лет) без адекватной ЗГТ. Механизмы: эстрогены играют нейропротективную роль, стимулируя синтез ацетилхолина, снижая β-амилоидную нагрузку, поддерживая синаптическую пластичность и нейрогенез в гиппокампе; дефицит эстрогенов ускоряет нейродегенерацию и атрофию гиппокампа. Когнитивные симптомы ранней менопаузы: трудности с концентрацией, запоминанием новой информации, «мозговой туман», замедление обработки информации. ЗГТ, начатая сразу после BSO и продолженная до 50–51 года, снижает риск когнитивного снижения и деменции. Однако ЗГТ, начатая после 65 лет, может не иметь такого эффекта и даже увеличивать риск (согласно данным WHI).

Овариальная кистэктомия (удаление кисты с сохранением здоровой овариальной ткани) является органосохраняющей альтернативой оофорэктомии при доброкачественных образованиях. Преимущества: сохранение части фолликулярного аппарата и гормональной функции яичника; возможность естественной беременности; отсутствие необходимости в ЗГТ. Риски: рецидив кисты (10–20% для эндометриомы, 5–10% для серозной кистаденомы); снижение овариального резерва из-за удаления капсулы яичника с фолликулами; спаечный процесс в области операции. Оофорэктомия предпочтительнее при: подозрении на злокачественность; перекруте с некрозом; крупных (более 8–10 см) кистах, занимающих весь яичник; рецидиве после предыдущей кистэктомии; трубно-яичниковом абсцессе. При односторонней кистэктомии у молодых женщин сохраняется 60–80% овариального резерва удалённого яичника, что значительно лучше, чем при оофорэктомии.

Синдром остаточного яичника (ovarian remnant syndrome) возникает при неполном удалении овариальной ткани, обычно при труднодоступных яичниках, спаянных с брюшиной, мочеточником или кишечником. Оставшиеся фрагменты овариальной ткани сохраняют гормональную активность, что приводит к циклической тазовой боли, образованию кисты в брыжеечке или забрюшинном пространстве, метроррагиям при сохранённой матке. Частота — 0,5–1% после оофорэктомии. Профилактика: тщательная визуализация всей овариальной ткании; при спайках — пошаговая диссекция с идентификацией границ яичника; при невозможности безопасного удаления всего яичника допустимо оставить минимальный фрагмент, но с информированием пациентки; применение энергетических устройств для коагуляции ложа яичника после удаления. Диагностика: УЗИ или МРТ выявляют кистозное образование с овариальным стромальным рисунком, уровень АМГ может быть низким, но эстрадиол циклически колеблется. Лечение — хирургическое удаление остаточной ткани, часто лапароскопически.

При профилактических показаниях у носителей BRCA современные рекомендации FIGO, NCCN и ESMO favor двустороннюю сальпинго-оофорэктомию (BSO), а не изолированную оофорэктомию, поскольку 70% серозных высокозлокачественных раков яичников имеют тубальное происхождение. Операция выполняется после завершения репродуктивных планов, оптимально в 35–40 лет для BRCA1 и 40–45 лет для BRCA2. Техника: лапаротомия или лапароскопия (лапароскопия предпочтительнее при профилактических операциях); тщательный осмотр брюшной полости; заброс промывных вод на цитологию; удаление яичников и труб без фрагментации; гистологическое исследование всей трубы с serial sectioning для выявления STIC. При обнаружении STIC или инвазивного рака — расширение операции до полного онкологического объёма. После профилактической BSO рекомендуется ЗГТ до естественного климактерического возраста у большинства женщин.

У пременопаузальных женщин с гормонопозитивным (эстроген-рецептор-положительным или прогестерон-рецептор-положительным) раком молочной железы двусторонняя оофорэктомия (или BSO) выполняется для: суппрессии овариальной функции как альтернативы агонистам ГнРГ (гозерелин, лейпрорелин); лечения рецидивов или метастатического рака молочной железы; профилактики контралатерального рака молочной железы. Хирургическая кастрация обеспечивает немедленное и необратимое снижение уровней эстрадиола и прогестерона, что эквивалентно медикаментозной суппрессии. После BSO показаны ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан), которые блокируют периферическую ароматизацию андрогенов в эстрогены в жировой ткани, мышцах и опухоли. Ингибиторы ароматазы эффективнее тамоксифена при полной овариальной суппрессии. При сохранённой матке тамоксифен остаётся альтернативой.

При дермоидных кистах (тератомах) и многоячеистых кистах лапаротомия показана при диаметре более 10–12 см, подозрении на злокачественность или труднодоступности для лапароскопии. Техника: осторожное вскрытие кисты с аспирацией содержимого (для дермоидных — густой кашицеобразной массы с волосами, зубами, костной тканью); при доброкачественности — попытка кистэктомии с сохранением овариальной ткании (особенно у молодых); при невозможности кистэктомии из-за разрушения яичника — оофорэктомия. Важно избежать разлития содержимого дермоидной кисты в брюшную полость, так как это вызывает химический перитонит с болевым синдромом и спайками. При крупных многоячеистых кистаденомах требуется тщательная гистологическая верификация всех стенок и перегородок для исключения пограничной или злокачественной опухоли. При злокачественности — расширение до полной онкологической операции.

Перекрут ножки кисты яичника — экстренное состояние. Лапаротомия показана при: диаметре кисты более 10 см; подозрении на некроз яичника; гемодинамической нестабильности; отсутствии лапароскопической экспертизы. Техника: доступ, оценка цвета яичника и кисты. При свежем перекруте (до 6–12 часов) без признаков гангрены возможна деторсия (раскручивание) с сохранением яичника и овариопексия. Признаки некроза: чёрно-багровый цвет, отсутствие кровотока при визуализации, размягчение ткани — показание к оофорэктомии. При деторсии некротического яичника риск токсического шока и тромбоэмболии крайне высок. Оофорэктомия выполняется стандартно: обработка IP-перевязки вдали от зоны перекрута (чтобы избежать отрыва тромбированных сосудов), пересечение связки яичника собственной. Контралатеральный яичник осматривается на предмет синхронной кисты (часто при СПКЯ).

После односторонней оофорэктомии стационарное наблюдение составляет 3–5 дней, полное восстановление — 4–6 недель. После двусторонней оофорэктомии — 5–7 дней в стационаре, 6–8 недель до полного восстановления. При сочетании с гистерэктомией сроки увеличиваются до 7–10 дней в стационаре и 8–12 недель восстановления. Физические ограничения: подъём тяжестей не более 3–5 кг в течение 4–6 недель; исключение спорта и тяжёлой физической работы на тот же срок. Интимная жизнь разрешена через 4 недели после односторонней оофорэктомии и через 6–8 недель после двусторонней или сочетанной операции. При двусторонней оофорэктомии начало ЗГТ обычно планируется на 2–4-ю неделю после операции (после заживления раны и оценки гемостаза).

Риск повреждения мочеточника при оофорэктомии составляет 0,3–1,5% при первичной операции и до 2–5% при повторных вмешательствах, массивных спайках или онкологических процессах. Мочеточник проходит в забрюшинном пространстве кзади от IP-перевязки на расстоянии 1,5–3 см. Минимизация риска: тщательная визуализация мочеточника перед обработкой IP-перевязки; использование техники «открытой брыжеечки» с пошаговой диссекцией; применение биполярной коагуляции или энергетических устройств с минимальным захватом ткани; при массивных спайках — интраоперационное стентирование мочеточника; при онкологических операциях — систематическая забрюшинная диссекция с визуализацией мочеточника на всём протяжении тазового отдела. При подозрении на повреждение выполняется интраоперационная цистоскопия с введением индиго кармина для оценки проходимости мочеточников.

После односторонней оофорэктомии с сохранением яичника сексуальная функция обычно не нарушается, так как гормональный фон сохраняется. После двусторонней оофорэктомии без ЗГТ развиваются: вагинальная атрофия со снижением лубрикации и диспареунией (60–70% женщин); снижение либидо (50–60%), обусловленное дефицитом как эстрогенов, так и тестостерона (яичники продуцируют до 50% тестостерона в женском организме); изменение оргазмической функции (30–40%). ЗГТ эстрогенами эффективно купирует атрофические изменения и улучшает сексуальное удовлетворение у 60–70% женщин. При резистентности к эстрогенам возможно добавление андрогенов (метилтестостерон 1,25–2,5 мг/сут или DHEA), однако требуется мониторинг вирилизирующих эффектов и липидного профиля. Психологические факторы (страх, депрессия) также влияют на сексуальность и требуют адресной терапии.

После BSO без ЗГТ липидный профиль ухудшается: общий холестерин повышается на 10–15%, ЛПНП — на 15–20%, триглицериды — на 10–15%, ЛПВП снижается на 5–10%. Эти изменения развиваются в течение 6–12 месяцев и способствуют атеросклерозу. При начале ЗГТ в первые 6 месяцев липидный профиль стабилизируется или улучшается, особенно при трансдермальном применении эстрогенов (которые не повышают триглицериды и СЗБГ). Коррекция без ЗГТ: статины (аторвастатин, розувастатин) для снижения ЛПНП; фибраты при выраженной гипертриглицеридемии; диета с ограничением насыщенных жиров и трансжиров; регулярная аэробная активность (150 минут в неделю); контроль липидного профиля каждые 3–6 месяцев. При наличии матки и противопоказаниях к эстрогенам — СИМЭР (ралоксифен) для профилактики остеопороза без влияния на липиды.

При абдоминальной гистерэктомии по поводу доброкачественной патологии (миома, аденомиоз, дисплазия эндометрия) у пациенток старше 45 лет или при завершении репродуктивных планов оофорэктомия часто выполняется конкомитантно для профилактики рака яичников. Однако данные о целесообразности рутинной оофорэктомии при гистерэктомии эволюционировали: ранее считалось, что удаление яичников снижает риск рака яичников без значимых последствий; современные исследования показывают, что даже у женщин 45–50 лет сохранение яичников снижает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, перевешивая небольшой риск рака яичников. Текущие рекомендации ACOG: конкомитантная оофорэктомия при гистерэктомии не должна быть рутиной для женщин моложе 45–50 лет с низким генетическим риском; решение принимается индивидуально с учётом факторов риска рака яичников и сердечно-сосудистых заболеваний.

При СПКЯ оофорэктомия показана только при специфических осложнениях: крупная киста (более 8–10 см) с подозрением на злокачественность; перекрут ножки кисты с некрозом яичника; тяжёлый эндометриоз с тубоовариальным абсцессом, не поддающийся консервативной терапии. При стандартном СПКЯ приоритетны консервативные методы: овариальная дрельная хирургия (laparoscopic ovarian drilling) для индукции овуляции; медикаментозная овуляторная стимуляция (кломифен, гонадотропины); метформин для улучшения инсулиночувствительности. Оофорэктомия при СПКЯ без указанных осложнений не рекомендуется, так как приводит к необратимой утрате фертильности и требует ЗГТ. При односторонней оофорэктомии на фоне СПКЯ контралатеральный яичник часто сохраняет поликистозные изменения, требующие дальнейшего эндокринологического наблюдения и лечения.

При интраоперационном обнаружении подозрительных признаков (бобовидная консистенция, папиллярные выросты, спайки с окружающими тканями, асцит, кровяное содержимое кисты) необходима заморозочная гистология. До получения результата киста не вскрывается в брюшную полость. При подтверждении злокачественности: консультация онкогинеколога; расширение операции до полного онкологического объёма (контралатеральная аднексэктомия, гистерэктомия, оментэктомия, лимфаденэктомия, биопсии брюшины) при инвазивном раке; при пограничной опухоли (borderline tumor) IA стадии у молодой женщины — возможна односторонняя аднексэктомия с сохранением матки и контралатерального яичника для фертильности; при стромальной опухоли — удаление поражённого яичника с тщательным интраоперационным осмотром брюшной полости. Принцип «первой правильной операции» требует избегать фрагментации опухоли.

После односторонней оофорэктомии при сохранении матки и контралатерального яичника менструальная функция обычно сохраняется полностью. Месячные возобновляются через 4–8 недель после операции. Регулярность цикла зависит от функции контралатерального яичника, который компенсирует недостаток за счёт увеличения частоты овуляций. Редко возможно нарушение цикла в первые 2–3 месяца из-за стресса операции, но затем он нормализуется. После двусторонней оофорэктомии при сохранении матки менструации прекращаются навсегда (аменорея), однако матка сохраняет способность принимать эмбрион при ЭКО с донорской яйцеклеткой. При ЗГТ с прогестагеном (если матка сохранена) регулярные «менструации отмены» могут возобновиться, что психологически комфортно для некоторых женщин.

Стандартный анестезиологический метод — эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией. Эпидуральная или спинально-эпидуральная анестезия в комбинации с общей (комбинированная анестезия) обеспечивает превосходную послеоперационную аналгезию и позволяет снизить дозы опиоидов. Это особенно важно при онкологических операциях большого объёма. Мультимодальная аналгезия после операции: НПВС (диклофенак, кетопрофен) + парацетамол; при сильной боли — трамадол или морфин первые 24 часа. Эпидуральная катетеризация с введением бупивакаина и фентанила обеспечивает аналгезию 48–72 часа, что ускоряет восстановление кишечной перистальтики и раннюю активизацию. При профилактических операциях у молодых женщин достаточно общего наркоза с мультимодальной пероральной аналгезией.

При тубоовариальном абсцессе, не поддающемся антибиотикотерапии, лапаротомия показана при: диаметре абсцесса более 8–10 см; подозрении на разрыв абсцесса; гемодинамической нестабильности; отсутствии эффекта консервативной терапии в течение 48–72 часов. Техника: осторожное вскрытие абсцесса, забор гнойного содержимого на бакпосев (аэробный, анаэробный, микоплазму, хламидию); тщательная ирригация брюшной полости тёплым физиологическим раствором (до 5–10 литров); оценка состояния яичника и трубы. При некрозе яичника — оофорэктомия или сальпинго-оофорэктомия. При сохранении жизнеспособности тканей — дренирование абсцесса с сохранением яичника (особенно у молодых). Антибиотикотерапия: цефалоспорин III поколения + метронидазол + доксициклин в течение 14 дней. При двустороннем абсцессе с завершением репродуктивных планов — двусторонняя сальпинго-оофорэктомия.

Выбор зависит от патологии и репродуктивных планов. Оофорэктомия (сохранение трубы): доброкачественные кисты яичника у молодых женщин с нормальной трубой; гормонозависимый рак молочной железы (только кастрация); перекрут ножки кисты с сохранением трубы; профилактическая операция при наличии контраиндикации к удалению труб (редко). Сальпинго-оофорэктомия (удаление яичника и трубы): подозрение на злокачественность; эндометриоз с вовлечением трубы; тубоовариальный абсцесс; трубная беременность с поражением яичника; профилактика рака яичников у носителей BRCA (современный стандарт); хронический сальпингит с гидросальпинксом. Современные данные favor сальпингэктомию вместе с оофорэктомией у женщин старше 40 лет, поскольку трубный эпителий является источником большинства серозных раков яичников.

При раке эндометрия стандартная операция — тотальная абдоминальная гистерэктомия с двусторонней сальпинго-оофорэктомией и лимфаденэктомией (тазовой и парааортальной). Яичники удаляются по нескольким причинам: рак эндометрия может метастазировать в яичники (5–10% случаев); синхронный рак яичников встречается в 5% случаев; эстрогены, продуцируемые яичниками, могут стимулировать рост остаточного эндометриоидного рака. Исключение — молодые женщины с ранней стадией (IA, G1) и желанием сохранить фертильность: возможна гормональная терапия прогестагенами с сохранением матки и яичников, однако это нестандартный подход, требующий тщательного наблюдения. При Lynch syndrome рак эндометрия часто сопровождается повышенным риском рака яичников, что усиливает показания к BSO. После операции — брахитерапия или наружная лучевая терапия по показаниям.

У пациенток с ожирением (ИМТ > 35 кг/м²) лапаротомия требует специальных мер. Разрез: вертикальный срединный разрез часто предпочтительнее Пфанненстиля из-за глубокой подкожно-жировой клетчатки и ограниченной визуализации при поперечном доступе. Техника: тщательная гемостазия подкожно-жировой клетчатки для предупреждения гематом и сером; послойное ушивание с устранением мёртвого пространства; применение дренажей подкожно при необходимости; использование самоудаляющихся кожных скоб или внутрикожного шва для снижения риска инфекции. Риски: инфекция раны (до 10–15%), серома (5–10%), грыжа (5–8%), тромбоэмболия (2–3%). Профилактика: низкомолекулярные гепарины в течение 7–10 суток, компрессионный трикотаж, ранняя мобилизация. Анестезия требует повышенного внимания к респираторной и сердечно-сосудистой системам.

Стандартное гистологическое исследование включает описание макроскопии (размеры, вес, цвет, консистенция, содержимое кисты) и микроскопии (тип эпителия, наличие атипии, инвазии). При подозрении на опухоль требуется: serial sectioning с исследованием каждых 2–3 мм ткани; оценка капсулы на предмет прорыва или инвазии; исследование придатка яичника и трубы; иммуногистохимия (p53, WT-1, CK7, CK20, CDX-2, inhibin, calretinin, SF-1, CD10) для дифференциальной диагностики эпителиальных, стромальных и метастатических опухолей; определение индекса пролиферативной активности (Ki-67, mitotic index) для стромальных опухолей; молекулярное тестирование (BRCA1/2, Lynch panel) при семейном анамнезе. При дермоидных кистах — оценка наличия зрелых тканей (эктодерма, мезодерма, энтодерма). Гистология определяет стадию, необходимость дополнительного лечения и прогноз.

Стромальные опухоли яичника (гранулёзно-клеточная, теcoma, фиброма, саркома) составляют 5–10% всех овариальных новообразований. Хирургическая тактика: при гранулёзно-клеточной опухоли и теcomе IA стадии у молодых женщин — органосохраняющая кистэктомия или односторонняя оофорэктомия с сохранением матки и контралатерального яичника (эти опухоли гормонально активны и могут вызывать эндометриальную гиперплазию, поэтому матка требует выскабливания); при IA стадии старше 40 лет или рецидиве — BSO и гистерэктомия; при высокозлокачественной стромальной опухоли — полная онкологическая операция. Фиброма яичника обычно доброкачественна и лечится оофорэктомией или кистэктомией. Стромальные опухоли чувствительны к химиотерапии (BEP — блеомицин, этопозид, цисплатин для недифференцированных) и гормонотерапии (прогестагены, агонисты ГнРГ для гранулёзно-клеточных).

Удаление яичников часто воспринимается как утрата женственности, молодости и репродуктивного потенциала. Предоперационная консультация должна включать: объяснение разницы между функциями яичников (гормональная, репродуктивная) и труб (транспортная); при односторонней оофорэктомии — подчёркивание сохранности контралатерального яичника и нормального гормонального фона; при двусторонней оофорэктомии — детальное обсуждение хирургической менопаузы и ЗГТ как метода поддержания качества жизни; обсуждение альтернатив (наблюдение, кистэктомия, медикаментозная терапия); при онкологических показаниях — баланс между спасением жизни и последствиями. Рекомендуется предоставить пациентке письменную информацию, время для обдумывания (24–48 часов для плановых операций) и при необходимости консультацию психолога. Поддержка семьи и партнёра критически важна.

Лапароскопическая оофорэктомия предпочтительна при: доброкачественных кистах диаметром менее 12 см; профилактических операциях; эндометриозе без массивных спаек; стромальных опухолях IA стадии у молодых женщин. Преимущества: меньшая кровопотеря (в среднем на 50 мл меньше), более короткий стационар (1–3 дня против 3–5), меньше послеоперационных спаек, лучший косметический результат, более ранняя активизация. Робот-ассистированная оофорэктомия (da Vinci) обеспечивает трёхмерную визуализацию, увеличение в 10 раз, фильтрацию тремора и артикулированные инструменты, что особенно полезно при сложной диссекции в забрюшинном пространстве и при сохранении труб. Однако лапаротомия остаётся золотым стандартом при: подозрении на злокачественность с необходимостью стадирования; крупных опухолях, заполняющих брюшную полость; массивных спайках; гемодинамической нестабильности. Стоимость робот-ассистированной хирургии в 2–3 раза выше лапароскопии без доказанного клинического преимущества при простых оофорэктомиях.

При радикальной трабелэктомии по Вертгейму (Wertheim operation) при раке шейки матки стандартно выполняется удаление матки, параметриев, верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов. Яичники и трубы у женщин моложе 45 лет обычно сохраняются (транспозиция яичников в брюшную полость возможна для сохранения функции при последующей лучевой терапии), поскольку рак шейки матки редко метастазирует в яичники. Оофорэктомия показана при: возрасте старше 45–50 лет; завершении репродуктивных планов; наличии мутаций BRCA1/2; тяжёлом эндометриозе; синхронной патологии яичников. Техника: после обработки маточных артерий и рассечения параметриев яичник с трубой отделяется обработкой IP-перевязки и собственной связки яичника. При планируемой послеоперационной лучевой терапии яичники могут быть транспонированы в паракolic gutters для вывода из зоны облучения.

Риск тромбоэмболии после лапаротомической оофорэктомии составляет 1–3% и выше при онкологических операциях и наличии факторов риска (возраст старше 60 лет, ожирение, варикозная болезнь, тромбофилия, предыдущий тромбоз). Профилактика: механическая — компрессионный трикотаж (чулки класса компрессии II) с момента госпитализации до полной активизации; интермиттирующая пневматическая компрессия ног в первые 48 часов. Фармакологическая — низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 40 мг подкожно ежедневно) начинается за 12 часов до операции или в течение 6–12 часов после и продолжается до выписки из стационара; при высоком риске — до 4 недель после операции. Ранняя мобилизация (вставание в течение 12–24 часов), адекватная гидратация, избегание избыточной трансфузии. При выявленном тромбозе глубоких вен — терапевтические дозы НМГ с последующим переходом на варфарин или прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан) в течение 3 месяцев.

При рецидиве кисты яичника после предыдущей кистэктомии решение об оофорэктомии принимается индивидуально. Показания к оофорэктомии вместо повторной кистэктомии: третий и более рецидив после органосохраняющих операций; увеличение размеров кисты при каждом рецидиве; развитие осложнений (перекрут, разрыв, инфекция); появление признаков злокачественности (утолщение стенки, сосудистые выросты, повышение онкомаркёров); завершение репродуктивных планов; пациентка старше 45 лет. Техника оофорэктомии при повторных операциях осложнена спайками; требуется осторожный доступ в брюшную полость, идентификация мочеточника и кишечника, пошаговая диссекция. Контралатеральный яичник осматривается на предмет синхронной патологии. После оофорэктомии при эндометриоме риск рецидива эндометриоза в сохранённых структурах снижается, но не исключается полностью.

Критерии выписки: отсутствие лихорадки в течение 24 часов (температура ниже 37,5 °С); нормализация гемодинамики без вазопрессорной поддержки; адекватная аналгезия на пероральных препаратах (ВАШ ≤ 3); восстановление перистальтики кишечника (метеоризм, стул или отхождение газов); отсутствие признаков инфекции раны (гиперемии, отёка, гнойного отделяемого); нормальный диурез; способность пациентки самостоятельно передвигаться; отсутствие осложнений, требующих наблюдения. При односторонней оофорэктомии выписка обычно на 3–5-е сутки, при двусторонней — на 5–7-е. После двусторонней оофорэктомии пациентка должна быть проинструктирована о симптомах хирургической менопаузы и плане ЗГТ.

У девочек и подростков приоритетом является максимальное сохранение фертильности и гормональной функции. Оофорэктомия показана при: перекруте ножки кисты с некрозом яичника; крупной кисте, занимающей всю овариальную ткань и исключающей кистэктомию; тяжёлом одностороннем оофорите с абсцедированием. При свежем перекруте без некроза — деторсия и овариопексия с сохранением яичника. При необходимости оофорэктомии контралатеральный яичник обязательно сохраняется. После односторонней оофорэктомии у подростков контралатеральный яичник обычно полностью компенсирует функцию, менструации возобновляются в сроки 4–8 недель. Важно исключить генетические синдромы (например, синдром Пеутца-Йегерса при поликистозе) и обеспечить долгосрочное эндокринное и гинекологическое наблюдение.

У женщин перименопаузального возраста (45–55 лет) оофорэктомия ускоряет наступление менопаузы на несколько лет. В отличие от естественной перименопаузы с постепенным снижением овариальной функции, хирургическая менопауза наступает резко, что часто приводит к более выраженным вазомоторным симптомам. Однако у женщин старше 50 лет, близких к естественной менопаузе, влияние оофорэктомии на общее состояние минимально. ЗГТ в этом возрасте может быть кратковременной (1–2 года) с последующим отменой при отсутствии симптомов. Решение о конкомитантной оофорэктомии при гистерэктомии у женщин 45–50 лет должно быть индивидуализировано: сохранение яичников снижает риск ССЗ и остеопороза, но оставляет небольшой риск рака яичников (0,5–1% к 70 годам).