Частые вопросы о расширенной колпоскопии в Пятигорске

Расширенная кольпоскопия — это высокоточная диагностическая процедура, включающая осмотр шейки матки, цервикального канала и влагалища под увеличением от 6 до 40 крат с применением специальных тестов — обработки 3–5 % уксусной кислотой и Люголем. В отличие от обычной кольпоскопии, ограниченной визуальной оценкой, расширенная кольпоскопия включает целенаправленную биопсию из подозрительных участков под контролем оптики. Процедура позволяет выявить дисплазию, предраковые состояния и ранние формы рака шейки матки на стадии, когда они не видны невооружённым глазом. В нашей клинике в Пятигорске расширенная кольпоскопия выполняется на современном видеокольпоскопе с цифровой документацией.

Абсолютными показаниями являются атипические клетки в мазке по Папаниколау любой степени, позитивный тест на ВПЧ высокого онкогенного риска, визуально подозрительные изменения шейки матки при обычном осмотре и кровоточивость контактного характера. Относительными показаниями служат длительное лечение воспалительных заболеваний шейки матки без эффекта, обширная эктопия с атипией, наличие кондилом и других новообразований, а также динамическое наблюдение после лечения дисплазии. У женщин с иммуносупрессией и курящих пациенток расширенная кольпоскопия рекомендуется ежегодно независимо от результатов цитологии.

Абсолютными противопоказаниями являются острые воспалительные заболевания половых органов, кровотечение из половых путей, препятствующее адекватной визуализации, и тяжёлые соматические состояния. Относительными противопоказаниями считаются менструация, при которой кровь мешает интерпретации картины, и беременность, особенно I триместр, когда биопсия шейки матки связана с риском кровотечения и инфекции. В III триместре беременности кольпоскопия выполняется без биопсии, если только нет подозрения на инвазивный рак. В нашей клинике процедура откладывается при воспалении до завершения курса антибиотикотерапии и контрольного мазка.

Оптимальное время для процедуры — 5–12-й день менструального цикла, когда шейка матки наиболее доступна для осмотра и отсутствует менструальная кровь. За 2–3 дня до кольпоскопии следует воздержаться от половой жизни, использования вагинальных свечей, кремов и тампонов, а также от спринцевания, так как это может исказить результаты тестов. За 48 часов до процедуры не рекомендуется проводить обычный гинекологический осмотр с использованием лубрикантов на основе глицерина. Приём системных препаратов, включая противозачаточные таблетки, не требует отмены, но об этом следует сообщить врачу.

Пациентка располагается на гинекологическом кресле, врач фиксирует шейку матки широким зеркалом и проводит первичный осмотр в естественном свете для оценки цвета, формы и рельефа шейки матки. Затем накладывается 3–5 % раствор уксусной кислоты, которая вызывает денатурацию белков в атипических клетках — подозрительные участки становятся белыми и плотными с чёткими границами. Далее наносится раствор Люголя: здоровый эпителий окрашивается в тёмно-коричневый цвет, а патологический остаётся неокрашенным — так называемые йодонегативные зоны. Подозрительные участки фотографируются, измеряются и маркируются для целенаправленной биопсии.

Сама кольпоскопия — безболезненная процедура, так как представляет собой только визуальный осмотр с нанесением растворов. Взятие биопсии из шейки матки сопровождается кратковременной режущей болью, сравнимой с уколом, продолжительностью 1–2 секунды. Парацервикальная анестезия при биопсии применяется редко, так как шейка матки имеет слабую иннервацию, но по желанию пациентки возможна аппликационная анестезия. В нашей клинике 85 % пациенток оценивают болевые ощущения при биопсии как слабые или умеренные, а 15 % отмечают лишь дискомфорт.

Частота осложнений после амбулаторной пункционной биопсии шейки матки составляет 1–3 % и включает кровотечение, инфекцию и редко — преждевременное родоразрешение при беременности. Кровотечение после биопсии обычно мазнущее и прекращается в течение 24–48 часов, обильное кровотечение встречается менее чем в 1 % случаев. Инфекционные осложнения проявляются повышением температуры, болями и гнойными выделениями через 3–5 дней после процедуры. В нашей клинике после биопсии шейка матки обрабатывается гемостатическим раствором, а пациентка наблюдается 30 минут для исключения кровотечения.

После кольпоскопии без биопсии пациентка может сразу вернуться к обычной деятельности без каких-либо ограничений. После биопсии в течение 2–3 дней возможны мазнущие кровянистые выделения и лёгкие тянущие ощущения, которые не требуют медикаментозного вмешательства. Половая жизнь, использование тампонов, спринцевания и посещение бассейнов противопоказаны в течение 5–7 дней до полного заживления раны биопсии. Полное эпителирование дефекта после щадящей биопсии наступает через 5–7 дней, после крупной эксизионной биопсии — через 2–3 недели.

Нормальная кольпоскопическая картина характеризуется розовой гладкой поверхностью шейки матки с чёткой зоной трансформации, окрашенной в коричневый цвет по Люголю. Подозрительные признаки включают белые плотные очаги после обработки уксусом, йодонегативные зоны, атипические сосуды в форме мозаики или пунктиров, а также язвенные дефекты. По классификации Reid индекс, учитывающий цвет, границы, поверхность и сосудистый рисунок, позволяет с достоверностью 90 % предсказать степень дисплазии до получения гистологии. В нашей клинике все кольпоскопические изображения архивируются, что позволяет объективно сравнивать динамику при повторных осмотрах.

Стоимость расширенной кольпоскопии включает консультацию врача, осмотр на видеокольпоскопе, обработку специальными растворами, фотодокументацию и описание результатов. При необходимости биопсии стоимость увеличивается на цену инструментария, стерильных материалов и гистологического исследования удалённого материала. Дополнительные расходы могут возникнуть при необходимости иммуногистохимического исследования, PCR на ВПЧ типирования или консультации онколога. В нашей клинике в Пятигорске предоставляется прозрачное ценообразование без скрытых платежей, а стоимость рассчитывается индивидуально после первичного осмотра.

Обычный гинекологический осмотр выполняется невооружённым глазом или с помощью обычного зеркала и позволяет выявить лишь макроскопические изменения — обширные эрозии, полипы, явные опухоли. Расширенная кольпоскопия с увеличением до 40 крат выявляет микроскопические признаки дисплазии — атипические сосуды, очаговую ацетобелую эпителизацию, мозаичный рисунок — которые невозможно увидеть при обычном осмотре. Обработка уксусной кислотой и Люголем является функциональным тестом, выявляющим метаболические изменения клеток ещё до морфологических. По данным ВОЗ, расширенная кольпоскопия повышает выявляемость предраковых состояний в 3–4 раза по сравнению с обычным осмотром.

Женщинам репродуктивного возраста с нормальной цитологией рекомендуется проходить кольпоскопию ежегодно в составе комплексного гинекологического обследования. При выявлении дисплазии I степени наблюдение проводится каждые 6 месяцев с повторной кольпоскопией и цитологией. После лечения дисплазии II–III степени контрольные кольпоскопии выполняются каждые 3–6 месяцев в первый год, затем каждые 6 месяцев во второй год. В нашей клинике составляется индивидуальный график диспансерного наблюдения с автоматическими напоминаниями о необходимости визита.

После диагностической кольпоскопии без биопсии ограничений на планирование беременности нет. После щадящей биопсии шейки матки рекомендуется воздержаться от попыток зачатия в течение одного менструального цикла для полного заживления раны. После крупной эксизионной биопсии или конизации планировать беременность следует через 3–6 месяцев после контрольной кольпоскопии, подтверждающей полное заживление. В нашей практике 90 % пациенток, прошедших биопсию шейки матки, успешно зачинают и вынашивают беременность без осложнений со стороны шейки.

Тест Шиллера — это нанесение на шейку матки раствора Люголя (йода с калием), который окрашивает гликогенсодержащий здоровый плоский эпителий в тёмно-коричневый цвет. Патологические ткани — дисплазия, эктопия, воспалённые участки — содержат мало или не содержат гликогена и остаются неокрашенными, выделяясь на фоне нормы. Тест Шиллера позволяет точно очертить границы поражения и спланировать объём биопсии или деструкции. В современной кольпоскопии тест Шиллера является обязательным этапом и повышает точность диагностики на 20–25 %.

Рак шейки матки на ранней стадии протекает бессимптомно и не выявляется при обычном осмотре, однако при кольпоскопии с увеличением проявляется характерная симптоматика — атипические сосуды, язвенные дефекты, кровоточивость при контакте. Расширенная кольпоскопия позволяет выявить микроинвазивный рак шейки матки диаметром менее 7 мм и глубиной инвазии до 3 мм, когда 5-летняя выживаемость достигает 95–98 %. Прицельная биопсия из наиболее подозрительных участков даёт гистологический диагноз, определяющий тактику лечения. В нашей клинике ежегодно выявляется 3–5 случаев раннего рака шейки матки у пациенток, направленных по скрининговой программе.

Ацетобелая эпителизация — это белое изменение эпителия шейки матки после обработки 3–5 % уксусной кислотой, обусловленное денатурацией ядерных белков в клетках с повышенным содержанием белка. Нормальная метапластическая эпителизация также может давать ацетобелую реакцию, однако подозрение вызывают плотные очаги с чёткими границами, возвышающиеся над поверхностью и расположенные в пределах зоны трансформации. По степени выраженности ацетобелая эпителизация оценивается как тусклая, умеренная или плотная — последняя требует обязательной биопсии. В нашей практике плотная ацетобелая эпителизация ассоциирована с дисплазией в 60–70 % случаев.

Зона трансформации — это область шейки матки, где происходит замещение цилиндрического эпителия цервикального канала плоским многослойным эпителием, и именно в этой зоне формируется подавляющее большинство предраковых изменений. При кольпоскопии зона трансформация визуализируется как граница между розовым плоским эпителием влагалищного отдела и красным цилиндрическим эпителием цервикального канала. Полная видимость зоны трансформации, когда её граница расположена на наружной поверхности шейки матки, является благоприятным признаком для диагностики. Неполная видимость зоны трансформации, когда она уходит в канал, требует эндоцервикальной кюретажа или конизации для исключения патологии.

Мозаичный рисунок — это сосудистый узор, при котором капилляры располагаются вокруг атипических очагов в виде сетки или мозаики, что указывает на неоваскуляризацию патологической ткани. Пунктирный рисунок характеризуется точечными капиллярами, расположенными на поверхности очага перпендикулярно, что также является признаком пролиферации и атипии. Оба паттерна требуют обязательной биопсии, так как ассоциированы с дисплазией II–III степени и микроинвазивным раком. В нашей клинике при выявлении мозаичного или пунктирного рисунка биопсия выполняется немедленно в том же визите.

Расширенная кольпоскопия является методом выбора для определения границ диспластического очага, что критично для планирования объёма деструкции или конизации. При фокальной дисплазии I степени, локализованной в пределах зоны трансформации, возможна радиоволновая или лазерная деструкция под кольпоскопическим контролем. При дисплазии II–III степени кольпоскопия определяет тип конизации — петлевую или ножную — и помогает избежать недолечивания или избыточного удаления ткани. После лечения контрольная кольпоскопия через 3–6 месяцев оценивает полноту удаления патологии и состояние зоны трансформации.

Кольпоскопия без биопсии является безопасной процедурой во время беременности и рекомендуется при атипии в мазке, подозрении на дисплазию или визуально подозрительных изменениях. Биопсия шейки матки во время беременности выполняется только при высоком подозрении на инвазивный рак, так как сопряжена с риском кровотечения и инфекции. При беременности уксусная кислота может вызывать более выраженную ацетобелую реакцию из-за физиологической эктропионизации, что требует осторожной интерпретации. В нашей клинике кольпоскопия при беременности выполняется только опытными специалистами с учётом особенностей гемодинамики шейки матки.

Расширенная кольпоскопия и тестирование на ВПЧ высокого онкогенного риска являются взаимодополняющими методами скрининга рака шейки матки. При позитивном тесте на ВПЧ 16 или 18 типа расширенная кольпоскопия выполняется независимо от результатов цитологии, так как эти типы ассоциированы с 70 % случаев рака шейки матки. При ВПЧ других высокоонкогенных типов кольпоскопия назначается при атипии в мазке или через 12 месяцев при нормальной цитологии. Комбинированный скрининг ВПЧ + цитология + кольпоскопия выявляет предраковые состояния с чувствительностью 99 %.

Эндоцервикальная кюретаж — это соскабливание слизистой цервикального канала специальным кюретком для гистологического исследования материала из недоступной для кольпоскопа зоны. Показаниями являются неполная видимость зоны трансформации, подозрительная цитология при нормальной или неубедительной кольпоскопии, атипические железистые клетки в мазке. Процедура выполняется без анестезии или с парацервикальной анестезией и занимает 2–3 минуты. В нашей практике эндоцервикальная кюретаж выполняется одновременно с биопсией шейки матки в 30 % случаев расширенных кольпоскопий.

Хотя кольпоскопия не выявляет сам вирус, она визуализирует клинические проявления ВПЧ-инфекции — кондиломы, папилломы, ацетобелые очаги, атипические сосуды. При инфекции ВПЧ высокого онкогенного риска кольпоскопия определяет необходимость биопсии для исключения интеграции вируса в геном клеток и начала трансформации. У молодых женщин с транзиторной ВПЧ-инфекцией кольпоскопия показывает нормальную картину или незначительные изменения, не требующие вмешательства. В нашей клинике кольпоскопия является обязательным этапом обследования при позитивном тесте на ВПЧ высокого онкогенного риска.

Индекс Рида — это балльная система оценки кольпоскопических признаков, включающая четыре параметра: цвет ацетобелой реакции, чёткость границ, поверхность очага и сосудистый узор. Каждый параметр оценивается от 0 до 2 баллов, и суммарный балл от 0 до 8 позволяет с высокой точностью предсказать степень дисплазии до получения гистологии. При суммарном балле 0–2 вероятность нормы или воспаления составляет 90 %, при 3–4 баллах — дисплазия I степени, при 5–6 — дисплазия II степени, при 7–8 — дисплазия III степени или микроинвазия. В нашей клинике индекс Рида рассчитывается при каждой расширенной кольпоскопии и вносится в медицинскую карту.

После конизации или деструкции шейки матки контрольная кольпоскопия выполняется через 3–6 месяцев для оценки полноты удаления патологии и состояния зоны трансформации. При нормальной картине и отрицательной цитологии наблюдение продолжается каждые 6 месяцев в первый год, затем ежегодно. При выявлении остаточной дисплазии или рецидива решается вопрос о повторной конизации или гистерэктомии в постменопаузе. В нашей практике рецидив дисплазии после адекватной конизации встречается в 5–10 % случаев, и ранняя диагностика при контрольной кольпоскопии позволяет провести повторное лечение на доканцерной стадии.

Видеокольпоскопия — это кольпоскопия с цифровой видеокамерой, передающей изображение на монитор в реальном времени с возможностью фото- и видеодокументации. Преимуществами являются увеличение до 40–60 крат без потери качества, возможность архивирования изображений для динамического сравнения, демонстрация пациентке собственной патологии и удалённая консультация со специалистами. Видеозапись позволяет объективно оценить динамику лечения и исключить субъективность при повторных осмотрах разными врачами. В нашей клинике все кольпоскопии выполняются на цифровом видеокольпоскопе с сохранением изображений в электронной медицинской карте.

Остроконечные кондиломы, вызванные вирусом папилломы человека низкого онкогенного риска, при кольпоскопии выглядят как бугорковые или цветнокочанные образования белого или розового цвета. Расширенная кольпоскопия позволяет дифференцировать кондиломы от папиллом, полипов и exophytных форм рака, а также оценить распространённость поражения в зоне трансформации. При множественных кондиломах и сочетании с ацетобелыми очагами выполняется биопсия для исключения дисплазии. В нашей клинике после удаления кондилом все пациентки проходят контрольную кольпоскопию через 3 месяца для оценки рецидива.

Проведение расширенной кольпоскопии во время менструации не рекомендуется, так как менструальная кровь закрывает поверхность шейки матки, искажает цветовую интерпретацию и мешает адекватной оценке уксусной реакции. Оптимальное время для процедуры — середина менструального цикла, с 5-го по 12-й день, когда эндоцервикальная слизистая наиболее доступна и отсутствует кровь. В экстренных случаях, например при обильном кровотечении с подозрением на рак, кольпоскопия может быть выполнена в любой день с использованием аспирации крови и специальных техник визуализации. В нашей практике менструация является причиной переноса процедуры в 20 % первоначально назначенных случаев.

Вакцинация от ВПЧ 16 и 18 типов не отменяет необходимость регулярного скрининга, так как вакцина не защищает от всех онкогенных типов вируса. Женщинам, прошедшим вакцинацию, рекомендуется такая же периодичность кольпоскопии и цитологии, как и невакцинированным — ежегодно с 21 года. При нормальной цитологии и отрицательном тесте на ВПЧ высокого риска первую кольпоскопию можно выполнить в 25 лет. В нашей клинике мы напоминаем пациенткам, что вакцинация снижает риск рака шейки матки на 70 %, но не заменяет профилактические осмотры.

Конусная биопсия, или конизация шейки матки, — это хирургическое удаление конусовидного фрагмента шейки матки, включающего зону трансформации и цервикальный канал. Расширенная кольпоскопия предшествует конизации и определяет границы очага, тип операции — петлевую, лазерную или ножную — и объём удаляемой ткани. После конизации шейка матки обязательно осматривается кольпоскопически для контроля гемостаза и оценки раны. В нашей клинике конусная биопсия выполняется под кольпоскопическим контролем в 100 % случаев, что снижает риск недолечивания и рецидива.

Аденокарцинома шейки матки, в отличие от плоскоклеточного рака, развивается из железистого эпителия цервикального канала и часто не выявляется при обычном цитологическом скрининге. Расширенная кольпоскопия с эндоцервикальной кюретажем позволяет визуализировать атипические изменения в канале и получить материал для гистологии. При подозрении на аденокарциному кольпоскопия оценивает состояние зоны трансформации, распространённость процесса и возможность органосохраняющего лечения. В нашей практике аденокарцинома составляет 10–15 % всех случаев рака шейки матки, и её ранняя диагностика возможна только при тщательной кольпоскопии канала.

Расхождение между атипией в цитологии и нормальной кольпоскопией встречается в 10–15 % случаев и требует повторного цитологического исследования через 3–6 месяцев. Если атипия сохраняется при повторном мазке, показана эндоцервикальная кюретаж и биопсия под седативной анестезией, так как патология может локализоваться в недоступной для кольпоскопа части канала. Также необходимо исключить ложнопозитивный результат цитологии, связанный с воспалением, атрофией или репаративными изменениями. В нашей клинике при диссоциации цитологии и кольпоскопии проводится консилиум врачей с принятием индивидуального решения.

При остром трихомониазе кольпоскопия выявляет характерную «малиновую» шейку матку с точечной гиперемией и пузырьками — «флегмонозный цервицит». Хламидийная инфекция проявляется отёком, гиперемией и фолликулярным цервицитом с образованием лимфоидных фолликулов. Гарднереллёз и бактериальный вагиноз ассоциированы с истончением эпителия и воспалительными изменениями, хотя диагноз ставится преимущественно по мазку на флору. В нашей клинике расширенная кольпоскопия при острых инфекциях выполняется только по экстренным показаниям, так как воспаление может маскировать патологические изменения и требует предварительной терапии.

Классификация IFCPC 2011 года — это международная стандартизированная система терминологии кольпоскопии, обеспечивающая единообразие описаний и сравнимость результатов между клиниками. Классификация описывает нормальную кольпоскопическую картину, подозрительные изменения шейки матки и влагалища, а также нормы при менопаузе и после лечения. Использование IFCPC позволяет объективно оценивать сложность процедуры, планировать объём биопсии и прогнозировать гистологический диагноз. В нашей клинике все кольпоскопические описания составляются в соответствии с терминологией IFCPC, что обеспечивает международный уровень документации.

Жидкостная цитология (Liquid-Based Cytology) повышает качество мазка за счёт фильтрации крови и слизи, а также равномерного распределения клеток на предметном стекле. Расширенная кольпоскопия является логическим продолжением жидкостной цитологии при выявлении атипии и позволяет локализовать источник атипических клеток для прицельной биопсии. Комбинация жидкостной цитологии и кольпоскопии снижает количество ложнонегативных результатов скрининга до 0,5 %. В нашей клинике жидкостная цитология используется в качестве основного метода, а расширенная кольпоскопия назначается при любом отклонении от нормы.

Контрольная кольпоскопия после радиоволновой терапии шейки матки является обязательной и выполняется через 4–6 недель для оценки полноты эпителизации. В раннем послеоперационном периоде кольпоскопия показывает грануляционную ткань и фибринозный налёт, что является нормой и не требует интерпретации как рецидив. Через 3–6 месяцев контрольная кольпоскопия с цитологией оценивает окончательный результат и выявляет возможные остаточные участки патологии. В нашей практике повторная радиоволновая терапия или конизация назначается при выявлении остаточной дисплазии на контрольной кольпоскопии в 8–10 % случаев.

После радикального лечения рака шейки матки диспансерное наблюдение включает кольпоскопию каждые 3–6 месяцев в первые 2 года, затем каждые 6 месяцев до 5 лет. Рецидив рака чаще локализуется в параметрии или верхней части влагалища и проявляется язвенными дефектами, атипическими сосудами и плотными инфильтративными очагами. Ранняя диагностика рецидива на стадии, когда он локализован в тазу, позволяет провести повторное лечение и достичь 5-летней выживаемости в 30–50 % случаев. В нашей клинике пациентки, перенесшие рак шейки матки, наблюдаются пожизненно с ежегодной кольпоскопией после 5-летнего безрецидивного периода.

Перед первой кольпоскопией врач проводит детальную консультацию, объясняя цель процедуры, её безболезненность и возможность биопсии при выявлении подозрительных изменений. Пациентке сообщается, что процедура занимает 10–20 минут, а биопсия — всего несколько секунд, после чего возможно небольшое кровотечение. Рекомендуется прийти на процедуру в спокойном состоянии, в сопровождении при необходимости, и заранее подготовить вопросы для врача. В нашей клинике перед кольпоскопией пациентка подписывает информированное согласие, где указаны все этапы процедуры и возможные риски биопсии.

Шейверная биопсия — это метод получения обширного фрагмента шейки матки с помощью ручного или электрического инструмента, похожего на шейвер, используемый в артроскопии. Метод показан при подозрении на микроинвазивный рак, когда требуется точная оценка глубины инвазии, или при неопределённых результатах обычной пункционной биопсии. Шейверная биопсия выполняется под местной анестезией и позволяет получить целостный фрагмент ткани размером до 5–8 мм. В нашей клинике шейверная биопсия применяется редко и только при специфических показаниях, когда стандартная биопсия не даёт диагностического материала.

При подготовке к программам ЭКО и переносу эмбриона расширенная кольпоскопия выполняется для исключения дисплазии и предраковых изменений, которые могут прогрессировать на фоне гормональной стимуляции суперовуляции. Высокие уровни эстрогенов при стимуляции могут ускорить рост диспластических клеток, поэтому выявленная патология должна быть устранена до начала протокола. После успешной имплантации при наличии анамнеза дисплазии кольпоскопия выполняется без биопсии в I триместре для оценки состояния шейки матки. В нашей клинике кольпоскопия является обязательным этапом подготовки к ЭКО у пациенток с атипией в анамнезе.

Комбинированные оральные контрацептивы не являются противопоказанием к кольпоскопии, однако они могут вызывать эктропионизацию шейки матки и усиление ацетобелой реакции, что требует осторожной интерпретации. При приёме КОК зона трансформация часто расширена и выдвинута наружу, что технически облегчает осмотр, но может создавать впечатление обширной патологии. Прогестиновые контрацептивы, напротив, вызывают атрофические изменения эпителия, и ацетобелая реакция может быть менее выраженной. В нашей практике приём контрацивных препаратов учитывается врачом при описании кольпоскопической картины, но не является причиной отмены процедуры.

После консервативного или хирургического лечения ВПЧ-инфицированной дисплазии контрольная кольпоскопия оценивает полноту удаления патологического очага и состояние регенерирующего эпителия. Нормальная репарация проявляется розовой гладкой поверхностью с чёткой зоной трансформации, а рецидив — очагами ацетобелой эпителизации и йодонегативных зон в области рубца. При рецидиве дисплазии после лечения риск прогрессии в рак выше, чем при первичной дисплазии, поэтому наблюдение проводится интенсивнее — каждые 3 месяца в первый год. В нашей клинике пациентки после лечения ВПЧ-ассоциированной дисплазии наблюдаются в специализированном кабинете с фиксацией всех кольпоскопических изменений.