Частые вопросы о резекции шейки матки (конусовидной биопсии/конизации) в Пятигорске

Конусовидная биопсия, или конизация шейки матки, — это хирургическое иссечение конусообразного фрагмента цервикальной ткани, включающего трансформационную зону и часть эндоцервикального канала. Операция одновременно является диагностической (получение целого образца для гистологического исследования) и лечебной (удаление очага дисплазии или микроинвазии).

Трансформационная зона — это анатомическая область на границе плоского и цилиндрического эпителия шейки матки (squamocolumnar junction), где в процессе метаплазии происходит замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским. Именно в этой зоне в 90% случаев развивается цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) и рак шейки матки, связанный с ВПЧ-инфекцией.

Абсолютные показания: ЦИН II–III (высокостепенная интраэпителиальная неоплазия), аденокарцинома in situ (AIS), микроинвазивный рак шейки матки стадии IA1–IA2, расхождение результатов кольпоскопии и цитологии (цитология HSIL при отрицательной биопсии), положительная эндоцервикальная выскабливание, неудовлетворительная кольпоскопия при цитологии HSIL. Относительные показания: персистирующая ЦИН I у женщин старше 30 лет.

Диагностическая конизация выполняется для уточнения диагноза при расхождении цитологии и кольпоскопии, подозрении на инвазивный рак или аденокарциному in situ, когда биопсия неинформативна. Лечебная конизация выполняется при верифицированной ЦИН II–III с целью радикального удаления патологически изменённой ткани. На практике большинство конизаций сочетают обе функции.

Основные методы: 1) холодноклинковая конизация (cold knife conization) — иссечение скальпелем, золотой стандарт для оценки резекционных краёв; 2) LEEP (loop electrosurgical excision procedure) или LLETZ (large loop excision of the transformation zone) — электрохирургическая петлевая эксцизия, выполняется амбулаторно; 3) лазерная конизация — редко применяется ввиду высокой стоимости и отсутствия преимуществ перед другими методами.

Холодноклинковая конизация обеспечивает образец без термического повреждения краёв, что позволяет патоморфологу точно оценить статус резекционных краёв (наличие или отсутствие дисплазии), глубину инвазии, лимфоваскулярную инвазию. Это критически важно при аденокарциноме in situ и подозрении на микроинвазию. Метод позволяет получить больший объём ткани по сравнению с LEEP.

LEEP выполняется амбулаторно под местной анестезией, сопровождается минимальной кровопотерей благодаря одновременной электрокоагуляции сосудов, занимает 5–15 минут, не требует госпитализации, стоимость ниже, период восстановления 2–4 недели. LEEP предпочтителен при ЦИН II–III при удовлетворительной кольпоскопии, когда риск инвазии минимален.

Холодный скальпель предпочтителен при: аденокарциноме in situ (AIS), поскольку электрокоагуляция LEEP искажает края железистой ткани; подозрении на микроинвазивный рак; необходимости получения большого конуса (глубина более 2,5 см); неудовлетворительной кольпоскопии, когда требуется широкое иссечение; расхождении результатов, требующем максимально информативного образца.

LEEP/LLETZ выполняется под парацервикальной блокадой (инфильтрация местных анестетиков — лидокаин или бупивакаин — в парацервикальную клетчатку по часовой стрелке в 4 точки). Холодноклинковая конизация требует спинальной (субарахноидальной) или общей эндотрахеальной анестезии ввиду болезненности глубокого иссечения, необходимости гемостаза швами и возможной длительности операции (20–40 минут).

Подготовка включает: обследование на инфекции, передаваемые половым путём (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, микоплазмоз), мазок на флору; исключение острой воспалительной патологии; определение дня менструального цикла (операция проводится в первой фазе, за 3–5 дней до предполагаемых менструаций); отказ от половых контактов за 48 часов; отказ от применения вагинальных свечей и тампонов за 3 дня.

Хирург наносит метку на образец (обычно на уровне 12 часов) шовным материалом или электрокоагуляцией точки. Это позволяет патоморфологу при положительном краю точно локализовать область поражения по отношению к лимбам конуса. Образец фиксируется в 10% формалине, измеряется (высота конуса, окружность наружной и внутренней поверхностей), затем серийно рассечается и исследуется.

Патоморфолог оценивает: точный гистологический тип и степень дифференцировки; максимальную глубину стромальной инвазии в миллиметрах (для стадирования IA1 против IA2); наличие лимфоваскулярной инвазии; статус эктоцервикального (наружного) резекционного края; статус эндоцервикального (внутреннего) резекционного края; вовлечение желёз (gland involvement); наличие множественных очагов.

Отрицательные края (negative margins) означают, что в линии реза на внешней и внутренней поверхностях конуса не выявлено диспластического или неопластического эпителия. Это говорит о том, что весь патологический очаг удалён. При отрицательных краях частота излечения составляет 90–95%, а риск рецидива — 5–10%.

Положительные края (positive margins) означают наличие ЦИН или AIS в линии хирургического сечения, что свидетельствует о неполном удалении очага. Частота рецидива при положительных краях составляет 15–30%. Таким пациенткам показано: повторная конизация (при желании сохранить фертильность), радикальная трахелэктомия (при IA1 с ЛВС или IA2) или гистерэктомия (при завершении репродукции).

Стандартный конус имеет высоту 1,5–2,5 см (в зависимости от длины эндоцервикального канала) и окружность наружного основания 2–3 см. При AIS высота конуса увеличивается до 2,5–3 см для захвата всей железистой зоны. Форма может варьироваться от узкого конуса (при локализованной ЦИН) до широкого цилиндра (при распространённой патологии).

После LEEP пациентка может покинуть клинику через 15–30 минут. В течение 2–3 недель возможны кровянистые выделения и водянистая жидкость (мокрый дискардж) из-за отторжения струпа. Полное заживление эпителия происходит за 4–6 недель. Запрещены половые контакты, использование тампонов, посещение бассейнов и саун в течение 4–6 недель.

Госпитализация обычно составляет 1–2 дня. В первые 24 часа возможно незначительное кровотечение. Швы на шейке матки (обычно рассасывающиеся Викрилом) обеспечивают гемостаз. Восстановление занимает 4–6 недель с аналогичными ограничениями, как после LEEP. Более выраженная кровопотеря и болезненность по сравнению с петлевой эксцизией.

Ранние осложнения: первичное кровотечение (в течение 24 часов, 1–3%) — обычно связано с недостаточной коагуляцией при LEEP или расхождением швов при холодной конизации; острая боль, требующая анальгезии; вазовагальные реакции (обмороки) при парацервикальной блокаде; аллергические реакции на анестетики; инфекционные осложнения (эндоцервицит, восходящая инфекция).

Вторичное кровотечение развивается через 7–14 дней после операции в период отторжения некротического струпа и формирования грануляционной ткани. Частота составляет 5–10%. Обычно носит умеренный характер и купируется прижиганием серебрянонитратным карандашом или электрокоагуляцией под кольпоскопическим контролем. При обильном кровотечении требуется хирургическая ревизия с наложением швов.

Да, стеноз (рубцовое сужение) цервикального канала возникает у 5–10% пациенток, особенно при глубокой конизации (более 2 см), повторных процедурах, у нерожавших женщин. Клинически проявляется дисменореей, гематометрой, бесплодием. Лечение: механическая дилатация канала под анестезией, гистероскопическая инцизия стеноза.

Цервикальная недостаточность — это преждевременное раскрытие внутреннего зева без сокращений матки, приводящее к позднему выкидышу или преждевременным родам. После конизации риск цервикальной недостаточности составляет 1–5%, повышаясь пропорционально объёму удалённой ткани. Диагностируется по ультразвуковому укорочению цервикса менее 25 мм во II триместре беременности.

Мета-анализы показывают относительный риск преждевременных родов до 37 недель 1,5–2,0 по сравнению с неоперированными женщинами. При глубокой конизации (более 1,5 см) и повторных процедурах относительный риск может достигать 2,5–3,0. Абсолютный риск остаётся умеренным (15–20% против 7–10% в популяции).

Циркулярный шов (цервикальный циркляж) показан при ультразвуковом выявлении укорочения цервикса менее 25 мм во II триместре или при анамнезе преждевременных родов после конизации. Профилактический циркляж может быть выполнен на 12–14-й неделе беременности при высоком риске (глубокая конизация, повторные процедуры, предыдущие преждевременные роды).

Да, конизация является органосохраняющей операцией, матка полностью сохраняется. Фертильность обычно не нарушается, за исключением случаев стеноза канала. Зачатие возможно сразу после полного эпителизации шейки — обычно через 1–2 менструальных цикла. При планировании беременности рекомендуется консультация акушера-гинеколога для оценки состояния цервикса.

При адекватном объёме резекции менструальная функция обычно не страдает. При глубокой конизации с захватом значительной части эндоцервикса возможно укорочение цикла, уменьшение объёма менструальных выделений или развитие дисменореи вследствие стеноза. Сохранение тела матки гарантирует нормальную гормональную регуляцию цикла.

Частота инфекционных осложнений (эндоцервицит, эндометрит, пиосальпинкс) составляет 2–5%. Факторы риска: хронический эндоцервицит, бактериальный вагиноз, наличие ВПЧ-инфекции, нарушение рекомендаций по послойному режиму. Профилактика: обследование и лечение инфекций до операции, антибактериальная терапия в послеоперационном периоде при показаниях.

Эндоцервикальное выскабливание (endocervical curettage, ECC) — это соскоб с эндоцервикального канала специальной кюреткой. Положительный ECC (обнаружение атипических клеток в канале) является показанием к конизации, поскольку указывает на распространение патологии в область, недоступную для визуализации при кольпоскопии. ECC особенно важно при аденокарциноме in situ.

ЦИН I (низкостепенная неоплазия) в 60% случаев регрессирует спонтанно в течение 12–24 месяцев. Конизация при ЦИН I показана только при персистенции более 24 месяцев, прогрессии до ЦИН II–III, положительном эндоцервикальном выскабливании, неудовлетворительной кольпоскопии, иммуносупрессии (ВИЧ-инфекция, трансплантация) и отказе от наблюдения.

Неудовлетворительная кольпоскопия означает невозможность визуализации всей трансформационной зоны и переходной складки, что наблюдается при эктропионе, выраженном эндоцервиците, стенозе зева или кровоточивости. При HSIL-цитологии и неудовлетворительной кольпоскопии риск скрытой инвазии достигает 10–15%, что требует эксцизионной диагностики.

AIS (adenocarcinoma in situ) — это интраэпителиальная аденокарцинома железистого эпителия шейки матки. AIS характеризуется мультифокальностью, распространением в глубину эндоцервикального канала (часто более 2 см от наружного зева), скачкообразными границами и ассоциацией с инвазивной аденокарциномой в 30–50% случаев. Требует холодноклинковой конизации с большим объёмом и тщательной оценкой краёв.

При отрицательных краях наблюдение включает: ВПЧ-тестирование через 6 месяцев (ко-тестирование); цитологию через 6 и 12 месяцев; кольпоскопию при обнаружении атипии. При трёх последовательных отрицательных результатах (ВПЧ и цитология) интервал между скринингами расширяется до 3 лет. Вакцинация против ВПЧ после конизации снижает риск рецидива на 40–60%.

При положительных краях наблюдение более интенсивное: кольпоскопия, цитология и ВПЧ-тест каждые 3 месяца первые 12 месяцев. При двух отрицательных результатах интервал увеличивается до 6 месяцев. При персистенции атипии или положительности ВПЧ высокого канцерогенного риска через 6 месяцев показана повторная конизация или гистерэктомия в зависимости от возраста и репродуктивных планов.

При отрицательных резекционных краях риск рецидива или персистенции составляет 5–10% в течение 5 лет. При положительных краях — 15–30%. Наибольший риск в первые 2 года. Факторы рецидива: положительные края, инфекция ВПЧ высокого онкогенного риска (особенно типы 16 и 18), курение, иммуносупрессия, множественные сексуальные партнёры.

Да, терапевтическая вакцинация после конизации значимо снижает риск рецидива. Мета-анализ 2022 года показал снижение риска рецидива ЦИН II+ на 57% у вакцинированных пациенток по сравнению с невакцинированными. Рекомендуется вакцинация 9-валентной вакциной вне зависимости от возраста, если пациентка ранее не была полностью вакцинирована.

При стадии IA1 без лимфоваскулярной инвазии конизация с отрицательными краями является адекватным лечением с частотой излечения более 95%. При IA1 с лимфоваскулярной инвазией или IA2 конизация недостаточна — показана радикальная трахелэктомия (при желании сохранить фертильность) или радикальная гистерэктомия. Глубина инвасии более 3 мм при IA2 исключает конизацию как лечебный метод.

Повторная конизация технически возможна, однако каждая последующая процедура увеличивает риск стеноза, цервикальной недостаточности и преждевременных родов. Оптимально — не более 1–2 конизаций. При рецидиве после двух конизаций или положительных краях у женщины с завершённой репродукцией показана простая гистерэктомия. При желании сохранить фертильность рассматривается трахелэктомия.

При адекватном объёме резекции влияние на половую функцию минимально. Возможны: незначительное укорочение влагалища (1–2 см при широкой конизации), дискомфорт при глубокой пенетрации первые 2–3 месяца, временное снижение сексуального влечения из-за психологического стресса. При стенозе цервикального канала возможна боль при менструации, не связанная напрямую с половой функцией.

Мокрый дискардж — это обильные водянистые выделения из влагалища, возникающие через 3–7 дней после LEEP в период отторжения некротического струпа. Выделения могут иметь неприятный запах, содержать небольшие примеси крови. Это нормальная фаза заживления, продолжающаяся 2–4 недели. При гнойном характере, лихорадке или сильной боли требуется врачебная консультация.

При отрицательных краях и адекватном наблюдении риск прогрессии до инвазивного рака менее 1–2%. При положительных краях без повторного вмешательства риск инвазивного рака достигает 5–8% в течение 5 лет. Риск выше при: позитивных краях, AIS, старше 40 лет, иммуносупрессии, курении, персистенции ВПЧ 16/18 типов.

Простая эксцизия (local excision, wedge excision) — иссечение небольшого фрагмента шейки матки без систематического захвата эндоцервикального канала. Применяется при малых очагах ЦИН II, видимых при кольпоскопии. Конизация — это всегда конусообразное иссечение с захватом трансформационной зоны и части канала, что обеспечивает более полную оценку и лечение.

После конизации результаты цитологии могут быть временно изменены из-за репаративных процессов, воспаления и регенерации эпителия. Поэтому первый контрольный мазок рекомендуется выполнять не ранее чем через 6 месяцев. Раннее цитологическое исследование часто выявляет атипичные клетки репаративного характера, что не указывает на рецидив.

Выбор зависит от трёх факторов: возраста и репродуктивных планов (конизация — при желании сохранить фертильность), статуса резекционных краёв (при положительных краях и завершённой репродукции — гистерэктомия), гистологического типа (AIS с положительными краями — гистерэктомия). При женщинах старше 40–45 лет с завершённой репродукцией многие онкогинекологи склоняются к гистерэктомии даже при отрицательных краях из-за риска рецидива.