Частые вопросы о супрацервикальной гистерэктомии в Пятигорске

Супрацервикальная гистерэктомия — это хирургическое удаление тела матки (corpus uteri) с сохранением шейки матки (cervix uteri) и её влагалищной части. Операция выполняется путём пересечения тела матки на уровне внутреннего зева (ostium uteri internum) или непосредственно над ним. При этом сохраняются параметрии, крестцово-маточные связки и артериальное кровоснабжение шейки, что обеспечивает её нормальную топографию и функцию. Удаляемое тело матки подвергается морцелляции или извлекается через влагалище/мини-лапаротомический разрез в зависимости от доступа.

При тотальной гистерэктомии удаляется как тело матки, так и шейка матки вместе с верхней третью влагалища, после чего формируется влагалищный купол. При супрацервикальной операции шейка матки, её цервикальный канал, эктоцервикс и влагалище остаются нетронутыми. Это сохраняет анатомическую целостность связочного аппарата тазового дна и устраняет необходимость в формировании влагалищного купола. Кроме того, отсутствует риск пролапса купола, характерный для тотальной гистерэктомии.

Основные показания: множественная и/или крупная миома матки с выраженными клиническими проявлениями (меноррагии, компрессионный синдром); аденомиоз матки, резистентный к консервативной терапии; дисфункциональные маточные кровотечения, не поддающиеся гормональному лечению и абляции эндометрия; преинвазивные состояния эндометрия (атипическая гиперплазия) при отсутствии поражения шейки; диффузный аденомиоз с хроническим тазовым болевым синдромом. Ключевое условие — отсутствие патологии шейки матки и отсутствие желания пациентки сохранить репродуктивную функцию.

Наиболее показана при диффузном аденомиозе с диффузным увеличением размеров матки до 12–16 недель, когда миомэктомия технически невозможна или сопряжена с высоким риском рецидива. При обширной множественной миоматозной болезни с доминантными межмышечными и субсерозными узлами, деформирующими полость матки, супрацервикальная гистерэктомия позволяет радикально устранить патологию. Также метод выбора при резистентных маточных кровотечениях на фоне дисплазии эндометрия, когда пациентка отказывается от органосохраняющих методов или они противопоказаны.

Сохранение шейки обеспечивает продолжение естественной продукции цервикальной слизи железами эндоцервикса, что поддерживает влагалищное увлажнение и защитную микрофлору. Анатомическая целостность связочного аппарата (крестцово-маточные и широкие маточные связки) сохраняется, что обеспечивает лучшую поддержку тазовых органов. Кроме того, шейка матки играет роль в механизме полового акта, участвуя в формировании оргастических ощущений, а её сохранение устраняет риск укорочения влагалища.

Шейка матки служит центральным якорем для крестцово-маточных и главных связок тазового дна. При её сохранении сохраняется нормальная биомеханика тазового дна: связки продолжают удерживать мочевой пузырь, матку (пень) и прямую кишку в анатомически правильном положении. Метаанализы демонстрируют, что риск развития влагалищного купольного пролапса при супрацервикальной гистерэктомии ниже, чем при тотальной, особенно при вагинальном доступе. Однако необходимо учитывать, что риск пролапса цервикального пня составляет 2–10 % в течение 10–20 лет наблюдения.

Да, при условии сохранения яичников и отсутствия повреждений иннервации тазового дна сексуальная функция, как правило, сохраняется в полном объёме. Сохранение шейки матки предотвращает укорочение влагалища и изменение его анатомической оси, что положительно сказывается на качестве полового акта. Исследования показывают, что частота диспареунии после супрацервикальной гистерэктомии ниже, чем после тотальной, а сексуальное удовлетворение в долгосрочной перспективе либо не изменяется, либо улучшается за счёт устранения хронической боли и кровотечений.

При супрацервикальной гистерэктомии с сохранением яичников гормональный фон не меняется, поэтому либидо и вагинальная смазка сохраняются на прежнем уровне. Цервикальные железы продолжают продуцировать секрет, обеспечивающий естественное увлажнение во время возбуждения. Шейка матки участвует в рефлекторном механизме оргазма через стимуляцию верхней влагалищной стенки (т.н. точка А), поэтому её сохранение теоретически способствует сохранению интенсивности оргастических ощущений. Клинические исследования подтверждают отсутствие негативного влияния на частоту и интенсивность оргазма.

Применяются три основных доступа: лапароскопический (тотальная лапароскопическая или лапароскопически ассистированная гистерэктомия), вагинальный (вагинальная супрацервикальная гистерэктомия) и абдоминальный (через Пфанненстиль или вертикальную лапаротомию). Выбор доступа зависит от размера матки, наличия сопутствующей патологии, опыта хирурга и анатомических особенностей пациентки. В последние десятилетия преобладает миниинвазивный подход — лапароскопический и вагинальный.

Лапароскопический доступ является методом выбора при матке размером до 14–16 недель беременности, отсутствии выраженных тазовых спаек и нормальной анатомической ориентировке. Он обеспечивает превосходную визуализацию тазовых органов, точную диссекцию тканей, минимальную кровопотерю и быструю послеоперационную реабилитацию. При необходимости одномоментно могут быть выполнены аднексэктомия, сальпингэктомия, разделение спаек или кистэктомия яичников. Роботизированная хирургия является вариантом лапароскопического доступа с дополнительными преимуществами при сложной диссекции.

Вагинальный доступ показан при сочетании гистерэктомии с операцией коррекции пролапса тазовых органов (кольпорафия передняя/задняя, промежностопластика), при умеренном увеличении матки (до 10–12 недель) и хорошей влагалищной доступности. Преимущества: отсутствие брюшных разрезов, меньшая интенсивность послеоперационной боли, более короткий стационар и быстрое восстановление. Вагинальная супрацервикальная гистерэктомия требует от хирурга специфических навыков влагалищной хирургии и опыта работы с влагалищными манипуляторами.

Абдоминальный доступ показан при гигантской матке (более 16–18 недель беременности), выраженных тазовых спайках (после перитонита, обширного эндометриоза), подозрении на злокачественное новообразование с необходимостью тщательной интраоперационной диагностики, а также при невозможности безопасного лапароскопического или вагинального доступа из-за анатомических особенностей. В настоящее время доля абдоминальных гистерэктомий в специализированных центрах не превышает 10–15 %.

Хирург идентифицирует перешеек между телом и шейкой матки по анатомическим ориентирам: изменению эпителиальной обкладки, переходу эндометрии в эндоцервикс, локализации внутреннего зева. При лапароскопическом доступе тело матки отделяется от шейки с помощью биполярной коагуляции и механического пересечения, либо с использованием энергетических устройств (ультразвуковых ножниц, сосудо-зажимных аппараторов). Цервикальный канал инструментируется для предотвращения повреждения, а края шейки формируются таким образом, чтобы исключить кровотечение и стеноз.

Маточные артерии подходят к матке на уровне перехода шейки в тело, где дают восходящую и нисходящие ветви. При супрацервикальной гистерэктомии производится коагуляция и пересечение восходящих ветвей маточных артерий на уровне тела матки, сохраняя нисходящие ветви, снабжающие шейку и верхнюю часть влагалища. При использовании энергетических устройств (например, LigaSure или EnSeal) достигается одномоментная коагуляция и пересечение сосудов с минимальным тепловым повреждением прилежащих тканей. Правильная идентификация ветвей критична для предотвращения ишемии цервикального пня.

Широкие маточные связки пересекаются на уровне тела матки, ниже точки отхождения яичниковых связок и маточных труб (если последние сохраняются). При супрацервикальной гистерэктомии параметрии не пересекаются в полном объёме — сохраняются парацервикальные ткани, содержащие мелкие сосуды и нервные волокна. Крестцово-маточные связки остаются прикреплёнными к шейке матки, что обеспечивает её фиксацию и поддержку. При лапароскопической операции диссекция параметриев выполняется вплотную до тела матки, избегая латерального распространения к мочеточникам.

Абсолютные противопоказания включают: цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) 2–3 степени и более, инвазивный рак шейки матки любого стадийного распространения, подозрение на злокачественное новообразование шейки (по результатам кольпоскопии и биопсии), а также тяжёлую дисплазию шейки матки, не поддающуюся консервативному лечению. Также абсолютным противопоказанием является отказ пациентки от последующего цитологического скрининга, поскольку сохранение шейки требует продолжения онкологического наблюдения.

При CIN2+ существует риск оставления в цервикальном пне преинвазивных или инвазивных клеток, что может привести к развитию рака шейки матки в пне с отсроченной диагностикой. После супрацервикальной гистерэктомии доступ для кольпоскопического обследования цервикального пня затруднён, а цитологическая диагностика менее информативна. Сохранение шейки при наличии высокостепенной интраэпителиальной неоплазии противоречит принципам онкологической радикальности. Поэтому при любом подозрении на CIN2+ показана консультация онкогинеколога и, скорее всего, тотальная гистерэктомия.

Нет, поражение шейки матки диффузным эндометриозом (цервикальная аденомиозная киста, инфильтрация стромы шейки эндометриоидной тканью) является относительным или абсолютным противопоказанием к супрацервикальной гистерэктомии. Оставление поражённой шейки приведёт к сохранению хронической тазовой боли, дисменореи и возможному кровотечению из пня. В таких случаях показана тотальная гистерэктомия с возможной экстирпацией параметриев при глубоком инфильтрирующем эндометриозе. Решение принимается индивидуально с учётом стадии эндометриоза и жалоб пациентки.

Риск значимого кровотечения (>500 мл) при лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии составляет 1–3 %, при вагинальной — 2–5 %, при абдоминальной — 3–8 %. Основные источники кровопотери — восходящие ветви маточных артерий, яичниковые артерии (при аднексэктомии) и венозные сплетения параметриев. Риск увеличивается при крупной матке, воспалительных спайках и коагулопатиях. Современные энергетические устройства и гемостатические материалы позволяют минимизировать кровопотерю; при необходимости выполняется переливание компонентов крови.

Наибольший риск повреждения несут мочевой пузырь, мочеточники и тонкий кишечник. Мочевой пузырь подвергается риску при диссекции везико-маточного перехода, особенно при спайках после кесарева сечения или эндометриозе. Мочеточники рискуют при латеральной диссекции параметриев, где они проходят вблизи перекрёстка маточных сосудов. Кишечник может быть повреждён при входе в брюшную полость или при лизисе плотных спаек. Частота повреждения мочевого пузыря — 0,5–2 %, мочеточников — 0,2–1 %, кишечника — <0,5 %.

Цервикальный пень (cervical stump) — это сохранённая шейка матки после супрацервикальной гистерэктомии, включающая эктоцервикс, цервикальный канал и верхнюю часть влагалища. Потенциальные осложнения включают: формирование ретенционной (ноботовской или включённой) кисты пня; циклические или ациклические кровотечения из оставшихся эндометриоидных включений в пне; пролапс пня (цервикальный пролапс); хронический цервицит и редко — развитие рака пня (stump carcinoma). Регулярный цитологический скрининг и гинекологические осмотры позволяют выявлять патологию на ранних стадиях.

Да, киста пня может образоваться в результате закупорки протоков цервикальных желез или включения эндометриоидной ткани. Чаще всего это бессимптомное образование, выявляемое случайно при УЗИ. При значительных размерах (>3–4 см) возможны тазовые дискомфорт, давление на мочевой пузырь или ректум. Лечение обычно консервативное; при выраженной симптоматике или подозрении на другое патологическое образование выполняется пункционная аспирация под УЗ-контролем или хирургическое иссечение.

Частота пролапса цервикального пня составляет 2–10 % в течение 10–20 лет после операции. Факторы риска: первоначальное опущение шейки матки до операции, хронический кашель, ожирение, тяжёлый физический труд, слабость соединительной ткани, переподвешивание яичников, приводящее к тракции. Профилактика включает укрепление мышц тазового дна, коррекцию факторов повышения внутрибрюшного давления и, при необходимости, хирургическую коррекцию (сакроцервикопексия).

При невозложенном течении послеоперационного периода госпитализация составляет 1–3 суток. В первые сутки проводится мониторинг жизненных показателей, оценка кровопотери, контроль диуреза и болевого синдрома. При отсутствии осложнений и хорошей переносимости пищи пациентка выписывается на вторые-третьи сутки. При вагинальном доступе сроки аналогичны или короче (1–2 суток), при абдоминальном — 5–7 суток.

После лапароскопической операции полное восстановление занимает 4–6 недель, после вагинальной — 4–6 недель, после абдоминальной — 6–8 недель. В течение первых 2 недель рекомендуется ограничение физической активности, отказ от поднятия тяжестей >3–5 кг и воздержание от вагинальных тампонов. К 4-й неделе обычно восстанавливается нормальная двигательная активность, разрешается плавание и лёгкий фитнес. Полное заживление внутрених швов происходит к 6–8-й неделе.

Сексуальная активность разрешается не ранее чем через 6 недель после операции, после осмотра гинекологом и подтверждения полного заживления влагалищных и внутренних ран. Преждевременное начало половой жизни может привести к разрыву швов, инфицированию или кровотечению. При вагинальном доступе срок может быть увеличен до 8 недель в зависимости от объёма влагалищной пластики. Рекомендуется использование смазки в первые месяцы для комфортности.

Нет, при сохранении яичников гормональная функция не нарушается, так как яичники продолжают продуцировать эстрогены и прогестерон в нормальном ритме. Однако при супрацервикальной гистерэктомии менструальные кровотечения прекращаются полностью, поскольку удаляется эндометрий. Некоторые пациентки могут испытывать циклические ощущения (mastodynia, эмоциональные колебания) из-за сохранения овуляторных циклов. В редких случаях при аднексэктомии (удалении яичников) наступает хирургическая менопауза.

Современные данные противоречивы, но крупные когортные исследования показывают, что при сохранении яичников возраст наступления менопаузы сдвигается в среднем на 1–2 года раньше по сравнению с женщинами без гистерэктомии. Вероятная причина — нарушение кровоснабжения яичников при пересечении маточных артерий (восходящие ветви содержат анастомозы с яичниковыми артериями). Тем не менее, большинство пациенток испытывают естественную менопаузу в нормальном возрастном диапазоне.

Да, абсолютно необходимо. Поскольку шейка матки сохраняется, сохраняется и риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Пациентки должны продолжать регулярный цитологический скрининг (мазок по Папаниколау или жидкостная цитология) согласно возрастным рекомендациям: каждые 3 года в возрасте 25–49 лет и каждые 5 лет совместно с тестом на ВПВ в возрасте 50–65 лет. Отказ от скрининга является противопоказанием к операции.

Частота скрининга зависит от возраста и анамнеза. При отсутствии аномальных мазков в анамнезе: женщины 25–49 лет — каждые 3 года; 50–65 лет — каждые 5 лет с тестом на ВПВ. При наличии в анамнезе CIN1 — ежегодно в течение 2 лет, затем каждые 3 года. При наличии в анамнезе лечённой CIN2+ — ежегодно в течение не менее 10 лет. При обнаружении атипичных клеток показана кольпоскопия и биопсия цервикального пня.

Миомэктомия — органосохраняющая операция, при которой удаляются только миоматозные узлы, а тело матки сохраняется, что позволяет сохранить репродуктивную функцию. Супрацервикальная гистерэктомия — радикальная операция по удалению тела матки с утратой фертильности. Миомэктомия показана молодым женщинам, планирующим беременность; супрацервикальная гистерэктомия — пациенткам, завершившим репродуктивный период или не желающим иметь детей. Риск рецидива миомы после миомэктомии составляет 20–50 %, тогда как супрацервикальная гистерэктомия гарантирует отсутствие рецидива маточной патологии.

Миомэктомия предпочтительна при желании сохранить фертильность, молодом возрасте (<40 лет), одиночных или небольшом числе узлов с чёткими капсулами. Супрацервикальная гистерэктомия показана при завершении репродукции, множественных диффузных узлах с деформацией полости, сочетании миомы с аденомиозом, резистентных маточных кровотечениях и при отсутствии желания сохранять матку. Решение принимается индивидуально с учётом возраста, анамнеза и репродуктивных планов.

Супрацервикальная гистерэктомия ассоциирована с меньшей частотой повреждений мочевого пузыря и мочеточников (меньшая диссекция вокруг шейки), меньшей кровопотерей (меньше сосудистого ложа), более короткой операцией и более быстрым восстановлением. Однако она сопряжена с риском осложнений цервикального пня (кровотечение, киста, пролапс) и требует продолжения онкоцитологического скрининга. Тотальная гистерэктомия устраняет риск рака шейки матки, но повышает вероятность пролапса тазовых органов и диспареунии.

Да, метаанализы демонстрируют, что риз пролапса тазовых органов после супрацервикальной гистерэктомии снижен по сравнению с тотальной, особенно при вагинальном доступе. Сохранение крестцово-маточных и широких маточных связок, прикреплённых к шейке, поддерживает нормальную биомеханику тазового дна. Однако абсолютная защита от пролапса отсутствует, поскольку другие факторы (генетическая предрасположенность, ожирение, хронический кашель) продолжают играть роль. При наличии выраженного пролапса до операции супрацервикальный доступ может быть противопоказан.

Нет, беременность биологически невозможна, поскольку удаляется тело матки — единственный орган, способный обеспечить имплантацию, плацентацию и развитие плода. Яичники и маточные трубы при сохранении продолжают функционировать (овуляция, транспорт яйцеклетки), но отсутствует место для имплантации. В редчайших случаях в литературе описаны экстрагенитальные (брюшные) беременности при сохранённых трубах, но это критически опасное состояние, а не метод репродукции.

Альтернативы включают: миомэктомию (лапароскопическую, гистероскопическую, лапаротомическую); эмболизацию маточных артерий (сохраняет фертильность в 40–60 % случаев, но риск аменорреи и преждевременной ovarian failure существует); консервативную гормональную терапию (GnRH-агонисты, СПКЯ, прогестиновые ВМС); МРТ-навигационную ультразвуковую абляцию (MRgFUS); эндометриальную абляцию (для кровотечений, но не для фиброидов). Выбор зависит от возраста, размера патологии и репродуктивных планов.

Пациентка может испытывать горе по утрате органа, страх утраты женственности и сексуальности, тревогу относительно гормональных изменений и влияния на партнёрские отношения. Необходима тщательная просветительская работа: объяснение сохранения яичников и гормонального фона, отсутствия изменений внешнего облика, сохранения влагалища и сексуальной функции. При выраженной тревожности или депрессии показана консультация психотерапевта. Группы поддержки женщин после гистерэктомии также полезны.

Ключевые критерии: возраст обычно >40–45 лет или завершение репродукции; отсутствие желания сохранить фертильность; нормальные цитологические мазки (отрицательный Пап-тест в течение последних 3 лет); отсутствие CIN и подозрения на рак шейки; отсутствие глубокого инфильтрирующего эндометриоза шейки; информированное согласие на продолжение скрининга шейки матки; понимание риска осложнений цервикального пня; психологическая готовность к операции.

Абсолютных возрастных ограничений нет, однако операция наиболее целесообразна в пременопаузальном и раннепереходном возрасте (40–55 лет), когда сохранение шейки матки обеспечивает максимальное преимущество в поддержке тазового дна и сексуальной функции. У молодых женщин (60 лет) операция выполняется реже из-за более высокого операционного риска и меньшей значимости сохранения шейки.

При матке до 12–14 недель возможен любой доступ. При 14–18 неделях лапароскопический доступ затрудняется и может требовать элективной морцелляции или перевода на абдоминальный доступ. При >18 недель абдоминальный доступ предпочтителен из-за ограниченной визуализации и риска повреждения соседних органов при лапароскопии. Вагинальный доступ обычно ограничен матками до 10–12 недель, хотя опытные хирурги могут выполнять вагинальную гистерэктомию при больших размерах с использованием морцелляции.

Морцелляция — это механическое измельчение удалённого тела матки внутри брюшной полости или в специальном контейнере для извлечения через маленькие лапароскопические порты. Применяется при лапароскопическом доступе, когда размер матки не позволяет извлечь её целиком через 10–15 мм троакар. Существует риск распространения незначительно выявленной саркомы (0,1–0,3 %), поэтому рекомендуется контейнерная (закрытая) морцелляция. Морцелляция не применяется при подозрении на злокачественное новообразование.

Долгосрочные исследования (следование до 10–15 лет) демонстрируют высокий уровень удовлетворённости операцией (85–95 %), значительное улучшение качества жизни за счёт устранения хронической анемии, боли и обильных кровотечений. Сохранение тазовой поддержки и сексуальной функции способствует сохранению активного образа жизни. Риск повторной операции по поводу пролапса цервикального пня составляет 2–10 %, что ниже, чем риск купольного пролапса после тотальной гистерэктомии. Регулярный скрининг шейки матки остаётся обязательным.