Частые вопросы о тотальной гистерэктомии (экстирпации матки) лапаротомической в Пятигорске

Тотальная гистерэктомия лапаротомическая — это операция по удалению тела матки и шейки матки через разрез передней брюшной стенки. Операция выполняется при открытом доступе, что обеспечивает максимальную визуализацию анатомических структур малого таза и позволяет проводить радикальные объёмы вмешательства при онкологической патологии.

Тотальная гистерэктомия предполагает удаление тела и шейки матки без резекции параметрия, сохраняя мочеточники и внутренние половые органы (за исключением придатков при их удалении). Радикальная гистерэктомия включает удаление параметрия, верхней трети влагалища, парацервикальных тканей и лимфаденэктомию, что необходимо при инвазивном раке шейки или тела матки.

Двусторонняя сальпинго-оофорэктомия (удаление маточных труб и яичников) выполняется при: возрасте пациентки более 45 лет, наличии мутаций BRCA1/BRCA2, семейном анамнезе рака яичников, тяжёлом эндометриозе, а также при раке эндометрия (в рамках стадирования). До 45 лет при доброкачественной патологии яичники сохраняются для поддержания гормональной функции.

Показания делятся на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные: крупные миомы матки, вызывающие компрессионный синдром или обильные кровотечения; аденомиоз, резистентный к консервативной терапии; ЦИН III, не поддающаяся консервативному лечению; эндометриальная гиперплазия с атипией. Злокачественные: рак эндометрия стадии I, рак шейки матки стадий IA2–IB1 при отсутствии репродуктивных планов.

Лапаротомия обеспечивает панорамный обзор всех органов малого таза и забрюшинного пространства, позволяет пальпаторно оценить лимфатические узлы, легко управлять массивным кровотечением, выполнять широкую лимфаденэктомию и радикальные объёмы резекции. При раке, больших размерах матки (более 14–16 недель беременности), слепках тазовых органов лапаротомия является доступом выбора.

Наиболее распространён разрез Пфанненштиля (поперечный, над лонным сочленением) — косметически привлекательный, с низкой частотой послеоперационных грыж. Разрез Черни — мышцерассекающий, обеспечивает лучший доступ к латеральным отделам таза. Разрез Мейларда — мышцережущий, для широкого доступа. Срединный вертикальный разрез — при онкологии, больших опухолях, экстренных ситуациях.

Преимущества: отличный косметический результат, меньшая послеоперационная боль, ранняя мобилизация, низкая частота раневых осложнений и грыж (2–4%). Недостатки: ограниченный доступ к верхним отделам забрюшинного пространства, к парааортальным лимфоузлам и при значительном ожирении. При необходимости расширения доступа разрез может быть модифицирован в Т-образный или Черни.

Предоперационная подготовка включает: оценку общего состояния (ЭКГ, коагулограмму, биохимию крови, группу крови и резус-фактор), обследование на гепатиты, ВИЧ, сифилис; подготовку кишечника (безрезидуальная диета за 2 дня, очистительная клизма вечером и утром); антитромботическую профилактику (компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины); профилактическую антибиотикотерапию (цефалоспорины II–III поколения) за 30–60 минут до разреза.

После вскрытия брюшной полости выполняется ревизия органов, укладывание кишечника в верхние отделы брюшной полости. Затем последовательно пересекаются и перевязываются: широкая связка матки, круглые связки, трубно-яичниковые или яичниковые связки (в зависимости от решения о придатках), маточные артерии на уровне внутреннего зева, отделяется мочевой пузырь от шейки матки, циркумцидируется шейка от влагалища, формируется вагинальный купол.

Мочеточник идентифицируется на уровне тазовой кромки, затем прослеживается вдоль его курса до уретерического тоннеля (канала Вертегейма). При радикальных объёмах выполняется открытие заднего листка широкой связки и диссекция уретерического тоннеля. Критически важно избегать термического повреждения коагулятором вблизи мочеточника и не допускать его ишемии при лигировании маточной артерии.

Уретерический тоннель (канал Вертегейма) — это анатомическое пространство, через которое мочеточник проходит под маточной артерией в параметрии на пути к мочевому пузырю. Это наиболее опасный участок с точки зрения травмы мочеточника при гистерэктомии. Тщательная диссекция тоннеля необходима при радикальной гистерэктомии для удаления парацервикальных тканей и безопасного отведения мочеточника латерально.

Решение индивидуальное и зависит от: возраста (при более 45 лет — преимущественно удаление), гистологического диагноза (при раке эндометрия яичники удаляются для исключения метастазов и синхронной патологии), генетических факторов риска (BRCA1/2 — профилактическое удаление), состояния яичников (кисты, эндометриоз). Сохранение яичников до 45 лет снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Развивается хирургическая (искусственная) менопауза с резким падением уровня эстрогенов. Появляются вегетативные симптомы (приливы, потливость, эмоциональная лабильность), повышается риск остеопороза и сердечно-сосудистых осложнений. Пациенткам до естественного возраста менопаузы показана заместительная гормональная терапия эстрогенами (перорально или трансдермально) при отсутствии противопоказаний.

Тазовая лимфаденэктомия выполняется при раке эндометрия (для хирургического стадирования — удаление подвздошно-обтураторных, наружных и внутренних подвздошных, общих подвздошных и пресакральных узлов) и при раке шейки матки. При раке эндометрия стадии I с низким риском (эндометриоидный тип G1, инвазия менее 50% миометрия, размер менее 2 см) можно ограничиться сентинельной биопсией.

Парааортальная лимфаденэктомия — удаление лимфатических узлов вдоль брюшной аорты и нижней полой вены от бифуркации до уровня почечных вен. Показана при раке эндометрия с глубокой инвазией миометрия (более 50%), недифференцированных гистологических типах, поражении тазовых узлов, а также при раке шейки матки стадий выше IB1. Позволяет точно стадировать заболевание и определить необходимость адъювантной терапии.

После циркумцидирования шейки матки от влагалища образуется дефект влагалищной стенки. Купол формируется посредством непрерывного шва (обычно рассасывающимся материалом типа Викрил или ПДС). При онкологических операциях важно обеспечить онкологически безопасный верхний резекционный край. В ряде случаев выполняется подвешивание вагинального купола к крестцово-маточным связкам для профилактики пролапса.

Подвешивание вагинального купола к удерживающим связкам таза (крестцово-маточным или к боковым стенкам таза) снижает риск развития вагинального пролапса в послеоперационном периоде. После удаления матки теряется главная точка опоры тазового дна, и без фиксации купола частота пролапса влагалища достигает 5–15% в течение жизни.

Средний госпитальный период составляет 5–7 дней. Мочевой катетер удаляется на 1–2-е сутки. Переход к обычному питанию — на 2–3-и сутки. Швы снимаются на 7–10-е сутки (при нерассасывающемся материале). Полное восстановление трудоспособности занимает 6–8 недель. В течение 6–8 недель запрещены половые контакты, подъём тяжестей более 5 кг и интенсивные физические нагрузки.

Катетер мочевого пузыря оставляется на 24–48 часов при простой гистерэктомии. При радикальной гистерэктомии с обширной диссекцией мочевого пузыря и уретерического тоннеля катетер может оставляться до 7–14 дней для декомпрессии и профилактики образования уретеровагинального свища. Перед удалением катетера выполняется пробное мочеиспускание с измерением остаточной мочи.

Наиболее частые осложнения: послеоперационная лихорадка и инфекция раны (5–10%), кровотечение, требующее трансфузии (2–5%), тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии (1–3%), повреждение мочевого пузыря (1–2%), повреждение мочеточника (0,5–1%), парез кишечника (илеус), инфекция мочевыводящих путей, образование гематомы в малом тазу.

Риск повреждения мочеточника при тотальной гистерэктомии составляет 0,5–1%, при радикальной гистерэктомии — 1–3%. Повреждения бывают: пересечение, перевязка, термическое повреждение, ишемическое повреждение. В большинстве случаев повреждение выявляется интраоперационно и устраняется имплантацией двойного J-стента с уретеронеоцистостомией. Позднее выявление требует урологической реконструкции.

Парез кишечника (послеоперационный илеус) — это временное нарушение моторики кишечника вследствие манипуляций с кишечником, анестезии и опиоидной анальгезии. Проявляется вздутием живота, отсутствием перистальтики, задержкой газоотхождения и стула, тошнотой. Лечение: назогастральный зонд, парентеральное питание, прокинетики, ранняя мобилизация. Обычно проходит в течение 2–5 суток.

Риск тромбоза глубоких вен составляет 1–3%, тромбоэмболии лёгочной артерии — 0,5–1,5% без профилактики. С современной профилактикой (низкомолекулярные гепарины, компрессионный трикотаж, ранняя мобилизация) риск снижается в 5–10 раз. Факторы риска: ожирение, возраст более 60 лет, онкология, тромбофилия, длительная иммобилизация, предыдущие ТЭЛА.

Да, риск развития вагинального пролапса (выпадения) после гистерэктомии составляет 5–15% в течение жизни. Причина — утрата главной опоры тазового дна. Профилактика: интраоперационная фиксация вагинального купола к крестцово-маточным связкам, укрепление тазового дна, избегание хронической нагрузки (запоры, тяжёлый физический труд), регулярные упражнения Кегеля.

Исследования показывают, что у 60–70% женщин половая функция не изменяется или улучшается (прекращение болезненности, дисменореи, обильных кровотечений), у 20–30% — снижается. Причины снижения: укорочение влагалища (особенно при радикальной гистерэктомии), потеря цервикальной чувствительности, психологические факторы (ощущение утраты женственности), сухость влагалища при удалении яичников.

При тотальной гистерэктомии длина влагалища обычно сохраняется или незначительно уменьшается. При радикальной гистерэктомии верхняя треть влагалища удаляется, что может привести к укорочению на 2–3 см. Современные техники позволяют максимально сохранить влагалищную ткань. При необходимости выполняется пластика влагалища для восстановления анатомии.

Нет, менструации прекращаются полностью и навсегда, поскольку удаляется эндометрий — источник менструальной крови. Это не является менопаузой при сохранении яичников — гормональный фон сохраняется, яйцеклетки созревают и погибают (овуляция в миниатюре), однако кровотечения не происходит. При удалении яичников развивается хирургическая менопауза.

ЗГТ показана при удалении обоих яичников до естественного возраста менопаузы (обычно до 50–52 лет). Препараты эстрогенов (эстрадиол перорально или трансдермально) назначаются сразу после операции при отсутствии противопоказаний (гормонозависимые опухоли в анамнезе, тромбоэмболические события, тяжёлые заболевания печени). При сохранении яичников ЗГТ не требуется.

При доброкачественных показаниях риск онкологии яичников (при их сохранении) остаётся на популяционном уровне. При раке эндометрия стадии I без экстратеринального распространения риск рецидива составляет 5–15% в зависимости от гистологии и стадии. При раке шейки матки IA2–IB1 после радикальной гистерэктомии риск рецидива — 10–20%, требующий адъювантной терапии.

Наблюдение включает: осмотр гинекологом с взятием мазков и биопсий из вагинального купола каждые 3 месяца первые 2 года, каждые 6 месяцев в 3–5-й годы, затем ежегодно. МРТ малого таза — каждые 6–12 месяцев первые 2 года. КТ грудной клетки/брюшной полости — каждые 6–12 месяцев. Онкологический скрининг сохранённых яичников — УЗИ и онкомаркеры CA-125, НЕ4 ежегодно.

Лёгкая ходьба разрешена с 2–3-й недели. Умеренные аэробные нагрузки — с 4–6-й недели. Силовые упражнения, бег, плавание, йога с инверсиями — не ранее чем через 8–12 недель после операции и после разрешения лечащего врача. Упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна рекомендуются с первых дней после операции.

Полноценные половые контакты разрешены после полного заживления вагинального купола — обычно через 6–8 недель. Первые контакты рекомендуются с использованием смазки на водной основе (особенно при удалении яичников). При болезненности, кровотечении или дискомфорте необходима консультация врача. Использование тампонов также разрешено с 6–8-й недели.

Разъединение (дехисценция) вагинального купола — редкое, но опасное осложнение, при котором расходятся швы купола с выпадением тонкой или слепой кишки во влагалище. Частота — 0,1–0,5%. Требует немедленной хирургической ревизии. Факторы риска: курение, ожирение, иммунодепрессия, преждевременные половые контакты, подъём тяжестей.

При простой гистерэктомии функция мочевого пузыря обычно не страдает. При радикальной гистерэктомии с широкой диссекцией уретерического тоннеля и параметрия возможны: задержка мочеиспускания (из-за денервации детрузора), стрессовое недержание мочи (из-за утраты поддержки шейки и параметрия), частое мочеиспускание. Большинство нарушений носят временный характер (2–12 недель).

Лапаротомия — открытый доступ через разрез брюшной стенки; преимущества: универсальность, возможность пальпации, лучший доступ при больших опухолях и спайках. Лапароскопия — миниинвазивный доступ через 3–4 прокола; преимущества: меньшая кровопотеря, меньшая болезненность, короткий госпитальный период (2–3 дня), быстрое восстановление. Онкологическая эквивалентность при раке доказана для опухолей менее 3–4 см.

Влагалищная гистерэктомия показана при опущении матки и доброкачественной патологии у пациенток старшего возраста. Лапаротомия предпочтительна при: онкологической патологии, подозрении на распространение за пределы матки, необходимости лимфаденэктомии, больших размерах матки, отсутствии опущения, атипичной анатомии. Влагалищная гистерэктомия не обеспечивает адекватного стадирования онкопроцесса.

Средняя кровопотеря при простой тотальной гистерэктомии — 300–600 мл, при радикальной — 500–1000 мл. При миоматозной матке больших размеров кровопотеря может достигать 1000–1500 мл из-за обильного васкуляризированного кровоснабжения узлов. Переливание эритроцитарной массы требуется при 10–15% операций, чаще при радикальных объёмах и миомах.

Онкологический консилиум (tumor board) обязателен при любом инвазивном раке. Включает онкогинеколога, лучевого онколога, химиотерапевта, радиолога и патоморфолога. Консилиум определяет: объём операции, необходимость неоадъювантной терапии (химиолучение перед операцией), показания к лимфаденэктомии, прогноз и план адъювантного лечения. Это стандарт мировой онкологической практики.

Операция субтотальной (надцервикальной) гистерэктомии, при которой удаляется тело матки с сохранением шейки, практически вышла из употребления в онкологической практике. При раке шейки матки шейка — это первичный очаг. При раке эндометрия сохранение шейки ассоциируется с риском рецидива в цервикальном канале. При доброкачественной патологии данная операция иногда выполняется для сохранения трофической функции шейки.

Ожирение (ИМТ более 30) значительно увеличивает техническую сложность операции, риск инфекционных осложнений (в 2–3 раза), тромбоэмболических событий, расхождения краёв раны, грыж передней брюшной стенки. Лапаротомический доступ при ожирении часто требует вертикального разреза. Рекомендуется предоперационная коррекция веса при ИМТ более 35, хотя при онкологии операция не должна откладываться.

Интраоперационное обнаружение экстратеринального распространения (метастазы в яичники, брюшине, печени, кишечнике) требует расширения объёма операции до максимального циторедуктивного вмешательства. Выполняется: оментэктомия, резекция поражённых отделов кишечника, биопсия поддиафрагмальных и парааортальных узлов. В некоторых случаях при массивном распространении операция ограничивается биопсией и установкой дренажей с последующей химиотерапией.

Удаление матки — серьёзный психологический стресс, связанный с утратой репродуктивной функции и женской идентичности. Рекомендуется предоперационная консультация психолога, обсуждение всех альтернатив (органосохраняющие методы, консервативное лечение), участие близких. Пациентке важно понимать, что операция не влияет на женственность, половую функцию при сохранении яичников и психоэмоциональное состояние в долгосрочной перспективе.