Частые вопросы об удалении новообразования придатков матки в Пятигорске

Новообразование придатков матки — это объёмное образование, локализующееся в области яичников, маточных труб, брыжейки яичника или параметральной клетчатки малого таза. К придаткам относятся парные органы: яичники (овариумы), производящие ооциты и половые стероиды, и маточные трубы (тубы), обеспечивающие транспорт гамет и имплантацию зиготы. Параовариальные кисты, расположенные в мезосальпинксе или между маточной трубой и яичником, также относятся к придатковой патологии. Точная топографическая локализация имеет принципиальное значение для выбора объёма операции и прогноза на фертильность.

Функциональные кисты являются результатом нарушения овуляторного цикла и включают фолликулярные кисты (возникают при неруптированном фолликуле, диаметром 3–10 см, тонкая стенка, однокамерные, анехогенные на УЗИ) и лютеиновые кисты (образуются из корпуса лютеума, гиперэхогенное содержимое с периферическим васкуляризацией, диаметр до 8–12 см). Обычно они регрессируют спонтанно в течение 1–3 менструальных циклов. Множественные лютеиновые кисты могут возникать при стимуляции суперовуляции (синдром гиперстимуляции яичников) или при многоплодной беременности.

Эндометриоидная киста (шоколадная киста, эндометриома) — это очаг эктопической эндометриальной ткани в яичнике, подверженный циклическим кровоизлияниям. УЗ-признаки: одно- или двухкамерное образование с диффузным низкоуровневым эхосодержимым, утолщённые стенки, отсутствие васкуляризации внутренних выростов. Хирургическое лечение при диаметре более 4–5 см или бесплодии включает лапароскопическую кистэктомию с механическим удалением кистозной стенки и коагуляцией эндометриоидных имплантов. Важно сохранить здоровую паренхиму яичника, так как эндометриомы ассоциированы с снижением антрального фолликулярного резерва и уровня АМГ.

Дермоидная киста (зрелая кистозная тератома) — это доброкачественная опухоль, содержащая эктодермальные структуры: кожу, сальные железы, волосы, зубы, костную ткань. На УЗИ определяется как опухоль смешанной эхогенности с гиперэхогенными включениями, часто с акустическим затенением. Риск острой капсулярной rupture составляет 1–4%, что может вызвать химический перитонит. Злокачественная трансформация встречается в 1–2% случаев (обычно плоскоклеточный рак). Лапароскопическая энуклеация или оофорэктомия показаны при размере более 6 см, симптомах или подозрении на злокачественность.

Серозная кистаденома — это доброкачественная опухоль, выстланная однослойным эпителием, напоминающим эндосальпинкс; на УЗИ представлена тонкостенной анехогенной кистой, часто двусторонней. Слизистая (муцинозная) кистаденома содержит густую муциновую секрецию, имеет множественные тонкие перегородки, может достигать огромных размеров (более 20–30 см). Муцинозные опухоли чаще односторонние. Псевдомиксома брюшины ассоциирована с разрывом муцинозной опухоли яичника или аппендикса и требует комплексного циторедуктивного вмешательства.

Приграничная опухоль (borderline tumor) — это эпителиальная опухоль яичника с цитологическими признаками атипии, но без стромальной инвазии. Гистологические подтипы: серозный (70%), муцинозный (25%), эндометриоидный, прозрачноклеточный, транзишнел-клеточный (Бреннера). Сероэзные бордерлайн-опухоли могут иметь экстраовариальное распространение (импланты), которое классифицируется как инвазивное или неинвазивное. Прогноз благоприятный: 10-летняя выживаемость для стадии I составляет 95–99%, при наличии неинвазивных имплантов — 85–90%. Лечение: аднексэктомия или кистэктомия с сохранением фертильности у молодых пациенток.

Инвазивные эпителиальные опухоли яичника (карциномы) включают: серозную карциному (высокой и низкой степени дифференцировки; 70% случаев), эндометриоидную (10–15%), муцинозную (3–5%), прозрачноклеточную (5–10%), недифференцированную карциному. Высокозлокачественная серозная карцинома часто ассоциирована с мутациями BRCA1/2, TP53 и характеризуется ранним перитонеальным распространением. Прозрачноклеточный рак имеет тенденцию к ранней венозной инвазии и гиперкальциемии. Низкодифференцированные опухоли резистентны к химиотерапии и имеют наихудший прогноз.

Параовариальная (паратубарная) киста происходит из эмбриональных остатков придатка яичника или мезонефральных протоков, располагается в брыжейке яичника между трубой и яичником. На УЗИ имеет тонкую стенку, анехогенное содержимое, отдельное кровоснабжение от яичниковой артерии, яичник визуализируется отдельно от кисты. В отличие от истинных яичниковых кист, параовариальные не влияют на гормональный статус и фертильность, но могут осложняться перекрутом педикула с некрозом. Лечение — лапароскопическая кистэктомия.

Гидросальпинкс — это расширение дистального отдела маточной трубы в результате дистальной облитерации фимбрий, обычно вследствие перенесённого сальпингита (хламидийного, гонококкового). Труба заполняется серозной жидкостью, стенки атрофируются, ресничный эпителий дегенерирует. УЗ-признаки: безэховое образование колбасовидной формы с перегородками. Гидросальпинкс снижает фертильность механически (препятствует транспорту эмбриона) и биохимически (жидкость из трубы токсична для эмбриона, снижает эндометриальную рецептивность). Лечение: лапароскопическая сальпингэктомия перед ЭКО для повышения шансов на имплантацию.

Трубно-яичниковый абсцесс (ТОА) — это осложнение восходящей инфекции гениталий (ПВИ), представляющее собой гнойное сливание маточной трубы и яичника. Этиология: полимикробная — Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, анаэробы (Prevotella, Mobiluncus), энтеробактерии (E. coli). Клиника: острая двусторонняя боль внизу живота, лихорадка выше 38°C, лейкоцитоз, повышение СРБ. УЗИ: комплексное гипоэхогенное образование с нечёткими контурами, перегородками, жидкостными уровнями. Лечение: комбинированная антибиотикотерапия (цефалоспорины + доксициклин + метронидазол); при неэффективности или разрыве — хирургическое вмешательство.

Клинически трубные образования часто двусторонние, ассоциированы с воспалительным анамнезом, бесплодием, выделениями. На УЗИ гидросальпинкс имеет характерную колбасовидную форму, неполные перегородки, отсутствие периферической васкуляризации. Яичниковые кисты обычно округлые/овальные, с однородным содержимым, периферическим кровотоком. При МРТ трубное образование следует из рога матки, имеет извитую конфигурацию. Лапароскопия является золотым стандартом дифференциации. Важно исключить туберкулёзный сальпингит.

УЗ-признаки параовариальной кисты: отдельное от яичника расположение, тонкая гладкая стенка (менее 3 мм), отсутствие васкуляризации стенки, яичник визуализируется отдельно и имеет нормальную структуру. При соногистеросальпингографии контрастное вещество обходит кисту, не заполняя её. Допплер: киста получает кровоснабжение от аднексальных артерий, а не от яичниковой артерии напрямую. На МРТ T2-WI киста имеет высокий сигнал, а яичник демонстрирует сохранённый фолликулярный рисунок. Лапароскопически: киста расположена в брыжейке, легко отделяется от яичника.

Педикулярная субсерозная миома матки соединяется с маткой сосудистой ножкой, кровоток идёт от маточной артерии. На УЗИ миома гомогенно гипоэхогенная, часто с акустическим затенением, обычно округлая. При МРТ T2-WI миома имеет низкий сигнал. Аднексальные образования не имеют сосудистой связи с маткой, кровоток от яичниковой артерии. Соногистерография помогает определить происхождение от эндометрия. Лапароскопически видно, что миома связана с маткой, а яичник сохраняет нормальную морфологию.

Трансвагальное УЗИ (ТВУЗИ) — первичный метод диагностики аднексальных образований с чувствительностью 85–95% и специфичностью 80–90%. Оцениваются: размеры, локализация, эхоструктура (анехогенная, сложная, твёрдая), толщина стенки, наличие перегородок, папиллярных выростов, твёрдых компонентов. Цветовое допплеровское картирование оценивает васкуляризацию. ТВУЗИ позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости, что при наличии образования подозрительно на перекрут или разрыв. Для мониторинга функциональных кист рекомендуется повторное ТВУЗИ через 6–12 недель.

Международная группа по изучению опухолей яичников (International Ovarian Tumor Analysis, IOTA) разработала стандартизированные сонографические правила для дифференциации доброкачественных и злокачественных аднексальных образований. Логистическая регрессионная модель (LR2) включает: возраст, наличие асцита, наличие кровотока в папиллярном выросте, абсолютно твёрдые компоненты, максимальный диаметр твёрдого компонента, неровную внутреннюю стенку кисты, наличие акустических теней, васкуляризацию в твёрдом компоненте. Чувствительность модели — 92–95%, специфичность — 80–85%. Простые правила (Simple Rules) используют пять сонографических признаков злокачественности (M-признаки) и пять признаков доброкачественности (B-признаки).

Папиллярные выросты (papillary projections) — это эндофитные выступы стенки кисты длиной не менее 3 мм, покрытые эпителием с фиброваскулярным стержнем. На УЗИ они выглядят как твёрдые неровности, выступающие в просвет кисты. Присутствие васкуляризации в папиллярных выростах на цветовом допплере повышает риск злокачественности в 5–10 раз. Серозные папиллярные кистаденомы имеют множественные тонкие папилляры; серозная карцинома — толстые папилляры с твёрдыми участками. Муцинозные бордерлайн-опухоли могут иметь папиллярные выросты, но реже васкуляризированные. Любое образование с папиллярным выростом требует хирургического исследования и гистологического подтверждения.

Твёрдые компоненты (solid components) — это паренхиматозные участки внутри кисты или полностью твёрдая опухоль. На УЗИ они определяются как эхогенные участки без усиления заднего акустического сигнала. Объём твёрдого компонента более 0,5 см³ или максимальный диаметр более 10 мм является значимым предиктором злокачественности по критериям IOTA. Фиброма яичника — наиболее частая доброкачественная твёрдая опухоль. Опухоль Бреннера также твёрдая, но доброкачественная. Злокачественные твёрдые опухоли часто имеют неровную поверхность, центральный некроз, выраженную васкуляризацию. Твёрдые компоненты в эндометриоидных кистах могут представлять кровяные сгустки, но требуют исключения злокачественности.

Перегородки (septations) — это тонкие или толстые стенки, разделяющие просвет кисты. Тонкие гладкие перегородки (менее 3 мм) характерны для серозной кистаденомы, муцинозной кистаденомы, параовариальной кисты. Толстые (более 3 мм), неровные перегородки с васкуляризацией ассоциированы с злокачественностью. Серозная карцинома часто имеет толстые перегородки с папиллярными выростами. Муцинозные опухоли могут иметь множественные тонкие перегородки. Функциональные кисты обычно однокамерные. Присутствие более 3 перегородок, особенно толстых или с твёрдыми участками, увеличивает риск злокачественности и является показанием к операции.

ЦДК оценивает васкуляризацию стенки, перегородок, твёрдых компонентов и папиллярных выростов. Доброкачественные образования обычно имеют отсутствующую или минимальную периферическую васкуляризацию. Злокачественные опухоли характеризуются центральной васкуляризацией, низкоимпедансным кровотоком (ИР менее 0,4, ИП менее 1,0) в твёрдых участках, наличием сосудистых сигналов в папиллярных выростах. Перекрут яичника ассоциирован с отсутствием кровотока в яичнике. Трубно-яичниковый абсцесс демонстрирует гипервоскуляризацию стенки. Допплер позволяет дифференцировать твёрдую опухоль от организованной гематомы (гематома аваскулярна).

СА-125 (гликопротеин 125) — онкомаркер, повышающийся при эпителиальных раках яичника (80% серозных карцином), эндометриозе, воспалительных заболеваниях, беременности, фиброме матки. Предменопаузальный порог более 200 Ед/мл ассоциирован с высокой вероятностью злокачественности; постменопаузальный — более 35 Ед/мл. Однако СА-125 имеет низкую специфичность в репродуктивном возрасте. Комбинированное использование с HE4 и ROMA-индексом повышает диагностическую точность. СА-125 также используется для мониторинга ответа на химиотерапию при раке яичника и для выявления рецидива.

HE4 (human epididymis protein 4) — гликопротеин, продуцируемый эпителиальными опухолями яичника, особенно серозными и эндометриоидными. HE4 не повышается при эндометриозе и доброкачественных кистах (в отличие от СА-125), что даёт высокую специфичность. Порог более 70 пмоль/л в постменопаузе указывает на повышенный риск. Комбинация СА-125 и HE4 в ROMA-индексе имеет чувствительность 94% и специфичность 75% для обнаружения эпителиального рака яичника. HE4 также прогностически значим при раннем стадировании.

ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) — алгоритм, комбинирующий уровни СА-125 и HE4 с менопаузальным статусом для оценки риска эпителиального рака яичника. Формулы: для постменопаузы: PI = −8,09 + 1,04 × ln(HE4) + 0,732 × ln(CA-125), ROMA = exp(PI) / [1 + exp(PI)] × 100. Для предменопаузы: PI = −12,0 + 2,38 × ln(HE4) + 0,0626 × ln(CA-125). ROMA более 13,1% в предменопаузе и более 27,7% в постменопаузе считается повышенным риском. ROMA повышает чувствительность диагностики по сравнению с изолированным использованием маркёров и рекомендован ESMO и NCCN.

МРТ показана при: 1) неинформативности УЗИ (огромные размеры более 15–20 см, ожирение, метеоризм); 2) необходимости дифференциации аднексальной опухоли от миомы матки, особенно экзофитной; 3) оценке локального распространения при подозрении на злокачественность (инвазия в мочевой пузырь, прямую кишку, параметрий); 4) дифференциации твёрдых образований (фиброма, текома, опухоль Бреннера против злокачественной); 5) оценке структуры кисты (дермоид — наличие жира, кальцификаций; эндометриома — T1-гиперинтенсивное затенение). МРТ имеет чувствительность 91% и специфичность 88% для диагностики злокачественности.

Неэпителиальные опухоли требуют специфических маркёров: а-фетопротеин (АФП) — при эндодермальном синусовом опухоле, эмбриональном раке, полиэмбриоме; бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГЧ) — при хориокарциноме, дизгерминоме с синцитиотрофобластами, беременности; лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — при дизгерминоме; ингибин А и В — при гранулёзно-клеточных опухолях (возможен препубертатный псевдопреждевременный половой развитие, постменопаузальное кровотечение); эстрадиол — при текоме/гранулёзно-клеточной опухоли; кальцитонин — при монодермальной тератоме со струмой яичника; HE4 и СА-125 — при опухолях полового шнура и стромы с эпителиальной дифференцировкой.

Ингибин А и В — гликопротеины, секретируемые гранулёзными и текальными клетками. Гранулёзно-клеточные опухоли (взрослый и ювенильный типы) синтезируют избыточное количество ингибина В (и частично А), что служит специфическим маркёром. Ингибин повышается в 90% случаев, что позволяет дифференцировать гранулёзно-клеточную опухоль от эпителиальной карциномы. При ювенильной гранулёзно-клеточной опухоли может наблюдаться преждевременное половое созревание. Ингибин используется для послойного мониторинга: повышение уровня через 6–12 месяцев после операции указывает на рецидив при отсутствии клинических признаков. Нормализация уровня после оофорэктомии подтверждает радикальность вмешательства.

Лапароскопия является методом выбора при: 1) образованиях до 10–12 см с подозрением на доброкачественность; 2) функциональных кистах, требующих хирургического лечения; 3) эндометриомах; 4) параовариальных кистах; 5) перекруте яичника; 6) трубно-яичниковом абсцессе при стабильном гемодинамическом статусе; 7) операциях с сохранением фертильности. Преимущества: уменьшение послеоперационной боли, сокращение госпитализации до 1–2 суток, уменьшение спаечного процесса, лучшая визуализация брюшной полости. Противопоказания: массивный асцит, обширные спайки, нестабильная гемодинамика, подозрение на диссеминированную злокачественность с требованием полной циторедукции.

Лапаротомия показана при: 1) массивных образованиях более 10–15 см, не позволяющих безопасно извлечь опухоль через лапароскопический порт (риск разрыва и сидинга); 2) высоком подозрении на инвазивный рак яичника, требующем полной стадировании (оментэктомия, лимфаденэктомия, биопсии брюшины); 3) обширных спайках в анамнезе (после перитонита, множественных операций), где лапароскопия технически невозможна; 4) нестабильной гемодинамике при разрыве кисты или перекруте с некрозом; 5) отсутствии оборудования или экспертизы для сложной лапароскопии. Тип разреза: Пфанненштиль для доброкачественных масс или срединный вертикальный для злокачественности и экстренных случаев.

При лапароскопии/лапаротомии проводится систематическая инспекция: 1) осмотр печени, желчного пузыря, передней брюшной стенки и пупка на наличие метастазов; 2) оценка верхних отделов брюшной полости (диафрагма, паренхиматозные органы); 3) параколических желобков и брыжеечных листков; 4) брыжейки тонкой и толстой кишки; 5) тазовой брюшины (везико-маточного углубления, прямобрюшинного кармана); 6) оценка размеров, консистенции, капсулы образования; 7) оценка состояния контралатерального яичника и маточной трубы; 8) аспирация асцитической жидкости или брюшинные промывания для цитологии. При подозрении на злокачественность все подозрительные участки биопсируются.

Перитонеальные промывания (peritoneal washings) — это аспирация 50–100 мл физиологического раствора из брюшной полости (везико-маточного углубления, прямобрюшинного кармана, параколических желобков) с последующим цитологическим исследованием осадка. Показания: все случаи подозрения на злокачественность аднексального образования, особенно при наличии твёрдых компонентов, папиллярных выростов, асцита. Положительная цитология (наличие злокачественных клеток) является фактором FIGO стадирования (стадия IC, если яичник целый, или выше при распространении). Негативная цитология не исключает микроскопического поражения. Промывания выполняются до манипуляций с опухолью для предотвращения артефактуального сидинга.

Энуклеация (cystectomy) — это удаление кисты с сохранением здоровой паренхимы яичника. Техника лапароскопическая: 1) рассечение капсулы кисты ножницами или электрокоагулятором; 2) тупое и острое отделение кистозной стенки от коры яичника с использованием тяги-контртяги; 3) гемостаз коагуляцией или швами на ложе яичника; 4) извлечение кисты через эндобэг или морцелляцию (с осторожностью при подозрении на злокачественность); 5) реконструкция яичника при необходимости. При эндометриоме стенка часто фиксирована, требуя острого отделения. Цель — сохранение фолликулов и сосудистого русла. Риск — кровотечение из ложа яичника и снижение яичникового резерва.

Сальпингооофорэктомия (аднексэктомия) показана при: 1) менопаузальном или перименопаузальном возрасте при любой аднексальной опухоли (исключение — простые функциональные кисты); 2) перекруте яичника с некрозом паренхимы; 3) трубно-яичниковом абсцессе, не поддающемся консервативной терапии; 4) подозрении на злокачественность в постменопаузе; 5) рецидивирующей эндометриоме после предыдущих операций с сохранением фертильности; 6) профилактической аднексэктомии при мутациях BRCA1/2 (снижение риска рака яичника на 80–96%). При дизгерминоме и стромальных опухолях старше 45 лет — радикальное удаление. Двусторонняя аднексэктомия в репродуктивном возрасте выполняется только при крайней необходимости с последующей заместительной гормонотерапией.

Стратегии сохранения фертильности: 1) кистэктомия яичника при доброкачественных кистах (функциональные, эндометриомы, дермоиды, серозные кистаденомы); 2) односторонняя сальпингооофорэктомия при односторонней опухоли с сохранением контралатерального яичника (при гранулёзно-клеточной опухоли стадии IA, эпителиальной бордерлайн стадии IA); 3) односторонняя аднексэктомия + комплексное стадирование для инвазивного эпителиального рака стадии IA, степень 1–2 у молодых женщин; 4) консервативная хирургия при зародышевых опухолях (односторонняя аднексэктомия + стадирование + сохранение матки и контралатерального яичника); 5) криоконсервация ооцитов/эмбрионов перед радикальной химиотерапией/операцией. Важно провести предоперационную консультацию репродуктолога и оценку яичникового резерва (АМГ, АФК на УЗИ).

АМГ (Anti-Müllerian Hormone) продуцируется гранулёзными клетками предантральных и антральных фолликулов и коррелирует с количеством рекрутируемых фолликулов. Норма для репродуктивного возраста: 1,0–4,0 нг/мл. Уровень менее 1,0 нг/мл указывает на сниженный яичниковый резерв. Перед операцией АМГ позволяет спрогнозировать риск послеоперационной яичниковой недостаточности. После кистэктомии уровень АМГ может снизиться на 15–50% в зависимости от объёма удалённой паренхимы, одно- или двустороннего вмешательства, возраста. Повторная оценка через 3–6 месяцев. При планировании беременности после операции АМГ менее 0,5 нг/мл указывает на необходимость ЭКО/ИКСИ.

Стадирование FIGO 2014 для инвазивного рака яичника: IA — ограничен одним яичником, капсула неповреждена, нет опухолевых клеток в асците/брюшинных промываниях; IB — оба яичника поражены; IC — IA/IB с разрывом капсулы, опухоль на поверхности яичника или положительные брюшинные промывания; IIA — распространение на маточные трубы и/или матку; IIB — распространение на другие тазовые структуры; IIIA — микроскопическое экстрапельвинное перитонеальное распространение с/без положительных ретроперитонеальных узлов; IIIB — макроскопические пельвинные экстраперитонеальные импланты не более 2 см; IIIC — импланты более 2 см и/или положительные ретроперитонеальные узлы; IV — отдалённые метастазы (паренхиматозная печень/селезёнка, внебрюшинные).

Перитонеальные биопсии — это обязательный компонент комплексного хирургического стадирования. Берутся биоптаты из: везико-маточного углубления, прямобрюшинного кармана, параколических желобков, брыжейки тонкой кишки, поверхности сигмовидной кишки, диафрагмы (если макроскопически нормальна — случайные биопсии; если подозрительна — таргетные биопсии). Микроскопическое поражение брюшины определяет стадию IIIA (в отсутствие макроскопических имплантов). Чувствительность случайных биопсий — 30–50%, таргетных — 80–90%. Негативные биопсии при макроскопически неизменённой брюшине не исключают микроскопического поражения, но снижают вероятность стадии III.

Оментэктомия — это удаление большого сальника (omentum majus). При раке яичника выполняется инфраколическая оментэктомия (удаление сальника дистальнее желудочно-эпиплоиальных сосудов) как часть первичной циторедуктивной хирургии. Макроскопически нормальный сальник содержит микроскопические метастазы в 5–15% случаев (особенно при серозной карциноме). При наличии «сальникового пирога» (инфильтративное поражение сальника) — обязательна оментэктомия. Инфраколическая оментэктомия снижает риск асцита и улучшает ответ на химиотерапию. Для бордерлайн-опухолей и стадии IA степень 1–2 оментэктомия не требуется. Полная оментэктомия (с захватом желудочно-ободочной связки) показана при очевидном поражении.

Лимфаденэктомия — обязательный компонент стадирования при операции. Рак яичника метастазирует в тазовые (наружная подвздошная, запирательная, внутренняя подвздошная, общая подвздошная) и парааортальные (подпочечные, до почечных сосудов) лимфатические узлы. Систематическая тазовая и парааортальная лимфаденэктомия повышает точность стадирования: микроскопические метастазы обнаруживаются в 10–20% случаев при явно ранней стадии. Поражение лимфатических узлов переводит стадию в IIIC2. Технически требует знания ретроперитонеальной анатомии (мочеточник, общие подвздошные сосуды, аорта, нижняя полая вена, яичниковые сосуды, паховый нерв). Риски: кровотечение, лимфоцеле (5–15%), лимфотечение, повреждение мочеточника.

После кистэктомии эндометриомы назначается гормональная супрессия для предотвращения рецидива: 1) пероральные контрацептивы (комбинированные, непрерывный режим) — снижают риск рецидива с 50–60% до 10–15% за 2 года; 2) прогестагены (диеногест 2 мг/сут) — эффективны при непереносимости эстроген-прогестиновых препаратов; 3) агонисты ГнРГ (бусерелин, трипторелин) в течение 3–6 месяцев — для тяжёлого эндометриоза; 4) при планировании беременности — отмена гормонов и раннее обращение к репродуктологу. Контрольное УЗИ через 3, 6 и 12 месяцев. При бесплодии в течение 6–12 месяцев после операции — направление на ЭКО.

Консультирование включает: 1) оценку яичникового резерва (АМГ, ФСГ, АФК на УЗИ); 2) оценку состояния маточной трубы (гистеросальпингография или лапароскопическая хромопертурабация); 3) обсуждение временного окна для зачатия (при эндометриоме — 6–12 месяцев после операции, так как риск рецидива высок); 4) обсуждение необходимости вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО/ИКСИ) при сниженном яичниковом резерве; 5) обсуждение риска рецидива и необходимости мониторинга. Для пациенток после односторонней оофорэктомии — уверенность в сохранении фертильности в большинстве случаев. Для пациенток после двусторонней аднексэктомии — обсуждение донорских ооцитов.

При лапароскопической кистэктомии — госпитализация 1 сутки, полное восстановление 1–2 недели, возвращение к работе через 7–14 дней. При лапароскопической аднексэктомии — 1–2 суток, восстановление 2–3 недели. При лапаротомии с сохранением придатков — 3–5 суток, восстановление 4–6 недель. При радикальной циторедукции (оментэктомия, лимфаденэктомия, перитонеальная денудация) — 5–10 суток, восстановление 6–8 недель. При перекруте с некрозом — госпитализация 2–3 суток. Обезболивание: НПВС + парацетамол; при лапаротомии — опиоиды первые 24–48 часов. Ограничение физической нагрузки 4–6 недель при лапаротомии, 2–3 недели при лапароскопии.

Осложнения: 1) кровотечение (внутрибрюшинное или из ложа яичника) — 1–5%, требует повторной операции в 0,5–1%; 2) инфекция (раневая, тазовый абсцесс, инфекция мочевыводящих путей) — 2–10%; 3) спаечная болезнь (формирование спаек) — 60–90% после открытой хирургии, 20–40% после лапароскопии, приводит к хронической боли и бесплодию; 4) яичниковая недостаточность после кистэктомии — 2–10%, зависит от объёма удалённой паренхимы; 5) ранняя менопауза после двусторонней аднексэктомии; 6) тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, ТГВ) — 0,5–2%; 7) повреждение мочеточника при сложных операциях — 0,5–1%; 8) послеоперационная грыжа после лапаротомии — 5–10%. Профилактика: антибиотикопрофилактика, тромбопрофилактика, ранняя активизация.

Протокол наблюдения: 1) контрольное УЗИ малого таза через 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно (для доброкачественных — до 5 лет; для бордерлайн — пожизненно); 2) определение онкомаркёров (СА-125, HE4, ROMA) каждые 3–6 месяцев при бордерлайн и злокачественных опухолях; 3) гинекологический осмотр с мазком каждые 6–12 месяцев; 4) при эндометриоме — контроль АМГ через 3–6 месяцев; 5) при злокачественных: КТ грудной клетки/брюшной полости каждые 3–6 месяцев первые 2 года, затем каждые 6 месяцев до 5 лет; 6) при сохранении фертильности — консультация репродуктолога через 3–6 месяцев; 7) при BRCA1/2 — ежегодное ТВУЗИ + СА-125 + HE4 и консультация генетика.