Частые вопросы об УЗИ артерий одной верхней конечности в Пятигорске

Дуплексное сканирование артерий одной верхней конечности — это неинвазивное ультразвуковое исследование, интегрирующее двумерное B-изображение, цветовое допплеровское картирование и спектральный допплеровский анализ для оценки анатомии, проходимости и гемодинамики артериального русла. Метод позволяет визуализировать артериальную стенку, выявить атеросклеротические бляшки, тромбы, диссекции, аневризмы, оценить степень стеноза или окклюзии, измерить пиковую систолическую скорость (ПСС), конечно-диастолическую скорость (КДС) и резистивный индекс (РИ). Дуплексное УЗИ является методом первой линии при диагностике окклюзирующих заболеваний артерий верхней конечности, синдрома подмышечного воровства, вазоспастических расстройств и при планировании артериовенозной фистулы для гемодиализа. Точность метода при диагностике гемодинамически значимого стеноза составляет 85–95 % по сравнению с катетерной ангиографией.

При стандартном протоколе дуплексного УЗИ артерий верхней конечности оцениваются следующие сегменты: подключичная артерия (a. subclavia) — от устья до наружного края первого рёбра; подмышечная артерия (a. axillaris) — от первого рёбра до нижнего края подмышечной ямки; плечевая артерия (a. brachialis) — вдоль бицепсальной борозды; лучевая артерия (a. radialis) — от развилки плечевой артерии до запястья; локтевая артерия (a. ulnaris) — от развилки до запястья; поверхностная ладонная ветвь (a. palmaris superficialis). При необходимости оцениваются тыльная ладонная артериальная дуга (arcus palmaris profundus), общая палмарная артерия, цифровые артерии. Особое внимание уделяется месту разветвления плечевой артерии на лучевую и локтевую (bifurcatio brachialis), поскольку именно в этой зоне часто формируются атеросклеротические стенозы и аневризмы.

Проба Аллена (Allen test) — это клинический и ультразвуковой тест, оценивающий патентность лучевой и локтевой артерий перед процедурами, которые могут повредить одну из них (катетеризация лучевой артерии, забор артериальной крови, создание АВ-фистулы). Модифицированная проба Аллена при дуплексном УЗИ включает: оценку пульсации и кровотока в лучевой и локтевой артериях в покое; компрессию обеих артерий у основания запястья до исчезновения пульса на пальцах; отпускание компрессии одной артерии и измерение времени восстановления кровотока (норма <5–7 секунд); оценку наполнения капилляров пальцев. При положительной пробе Аллена (медленное восстановление кровотока или его отсутствие) выявляется неполная ладонная дуга или доминирование одной артерии, что является противопоказанием к катетеризации или хирургическому вмешательству на этой артерии.

Основные показания включают: перемежающуюся хромоту руки (боли в мышцах предплечья или плеча при физической нагрузке, проходящие в покое); синдром Рейно (пароксизмальная бледность, цианоз и гиперемия пальцев при холоде или стрессе); синдром подмышечного воровства (головокружение, вертиго, атаксия при физической нагрузке рук); пальпируемая пульсирующая опухоль (подозрение на аневризму или псевдоаневризму); травма конечности с подозрением на повреждение артерии; подготовка к созданию артериовенозной фистулы для гемодиализа; оценка функционирующей АВ-фистулы; ишемия пальцев (трофические изменения, язвы, некроз); вазоспастические расстройства; контроль после реваскуляризации; дифференциальная диагностика болей в руке неясного генеза.

Перемежающаяся хромота руки (arm claudication) — это клинический синдром, характеризующийся появлением болей, слабости или усталости в мышцах плеча или предплечья при физической нагрузке (подъём тяжестей, работа с поднятыми руками), полностью исчезающих в покое в течение нескольких минут. Патофизиология аналогична хромоте нижних конечностей: стеноз или окклюзия подключичной, подмышечной или плечевой артерии ограничивает увеличение кровотока при повышении метаболических потребностей мышц. При одностороннем поражении развивается асимметричная симптоматика. Наиболее частые причины: атеросклероз (особенно проксимальный стеноз подключичной артерии), синдром подмышечного воровства, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, эмболия. Дуплексное УЗИ позволяет локализовать уровень поражения, оценить степень стеноза и выбрать тактику лечения — консервативную или хирургическую реваскуляризацию.

Синдром Рейно — это вазоспастическое расстройство, характеризующееся пароксизмальным спазмом цифровых артерий и артериол под влиянием холода или эмоционального стресса. Типичная триада включает: бледность (ischémie blanche) — в результате спазма артерий; цианоз (cyanose) — застойная гипоксия венозного русла; гиперемию (rubor) — реактивная гиперемия после восстановления кровотока. Эпизоды длятся от нескольких минут до часа, сопровождаются покалыванием, онемением, болезненностью пальцев. Первичный синдром Рейно (без основного заболевания) встречается в 70–80 % случаев, протекает благополучно, не приводит к трофическим нарушениям. Вторичный синдром Рейно ассоциирован с системной склеродермией, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, синдромом Шёгрена, облитерирующим тромбангиитом, профессиональными вибрациями и может прогрессировать к цифровым язвам и гангрене.

Первичный синдром Рейно (Raynaud disease) диагностируется при отсутствии основного заболевания и характеризуется: симметричным поражением обеих рук; отсутствием трофических изменений (язв, некроза); нормальными показателями капилляроскопии (регулярная расстановка петель); отрицательными иммунологическими маркерами (АНА, антицентромерные антитела, анти-Scl-70); благоприятным прогнозом. Вторичный синдром Рейно (Raynaud phenomenon) развивается на фоне системных аутоиммунных заболеваний, в первую очередь системной склеродермии (90 % пациентов со склеродермией имеют синдром Рейно), системной красной волчанки, дерматомиозита, синдрома Шёгрена, облитерирующего тромбангиита (болезнь Бюргера). Клинически отличается асимметрией, наличием цифровых язв и некроза, аномалиями капилляроскопии (гигантские петли, авascular zones), положительными аутоантителами. Дуплексное УЗИ при вторичном синдроме Рейно позволяет выявить окклюзию цифровых артерий, характерную для склеродермии.

Синдром подмышечного воровства (subclavian steal syndrome, SSS) — это клинико-гемодинамическое состояние, возникающее при значимом стенозе или окклюзии подключичной артерии проксимально от устья позвоночной артерии. В результате давление в дистальном отделе подключичной артерии падает ниже уровня давления в вертебро-базилярной системе, что вызывает ретроградный (обратный) кровоток по позвоночной артерии от базилярной системы к подмышечной артерии. Таким образом, кровь «воруется» из мозгового кровообращения для питания верхней конечности. Клинически проявляется вертиго, головокружением, атаксией, диплопией, дизартрией, нарушением зрения, возникающими при физической нагрузке на руку (подъём тяжестей, работа с поднятыми руками). Дуплексное УЗИ является методом выбора для диагностики SSS, позволяя визуализировать стеноз и ретроградный кровоток в позвоночной артерии.

Патофизиология синдрома подмышечного воровства основана на гидродинамических законах. При стенозе подключичной артерии более 50–70 % постстенотическое давление падает ниже давления в позвоночной артерии. Поскольку позвоночные артерии соединены через базилярную артерию, создаётся давление градиент, направляющий кровь из бассейна позвоночной артерии в дистальную подключичную артерию. Ретроградный кровоток по позвоночной артерии приводит к «краже» крови из задней циркуляции головного мозга. При физической нагрузке на руку периферическое сосудистое сопротивление в мышцах плеча резко снижается, усиливая ретроградный кровоток и усугубляя ишемию мозговых стволовых структур. Наиболее частые причины стеноза: атеросклероз (95 % случаев у пациентов старше 55 лет), артериит Такаясу у молодых женщин, компрессия в области грудного выхода, послелучевые изменения.

Ретроградный кровоток по позвоночной артерии — это реверсированное направление кровотока в экстракраниальном отделе позвоночной артерии от базилярной системы к подключичной артерии, являющееся патогномоничным признаком синдрома подмышечного воровства. При дуплексном УЗИ ретроградный кровоток визуализируется как изменение цветового кода в позвоночной артерии (например, синий вместо красного при стандартной настройке) по сравнению с противоположной стороной. Спектральный допплер регистрирует диастолическую составляющую, направленную к датчику (вверх по спектру), в отличие от нормального антеградного кровотока. Для подтверждения синдрома выполняется манёвр с нагрузкой на руку (сжатие кистевого эспандера, подъём груза), при котором ретроградный кровоток усиливается. Важно отметить, что ретроградный кровоток может быть компенсаторным и бессимптомным; диагноз SSS ставится только при наличии клинических симптомов мозговой ишемии.

Клинические проявления синдрома подмышечного воровства обусловлены транзиторной ишемией задней циркуляции головного мозга при повышении периферического кровотока в верхней конечности. Классическая симптоматика включает: вертиго и головокружение; диплопия (двоение в глазах); дизартрия (нарушение речи); атаксия (нарушение координации); нистагм; шум в ушах; транзиторную потерю зрения; симптомы ишемии руки (холодность, бледность, перемежающаяся хромота). Симптомы провоцируются физической нагрузкой на руку (работа с поднятыми руками, плавание, гребля) и исчезают в покое в течение нескольких минут. При двустороннем поражении (редко) симптомы могут быть более выраженными. Различие между стенозом и окклюзией подключичной артерии клинически не всегда очевидно; дуплексное УЗИ позволяет точно определить гемодинамическую значимость поражения и степень ретроградного кровотока.

Артериальная аневризма — это локальное расширение артериального просвета более чем на 50 % по сравнению с нормальным сегментом сосуда, сопровождающееся истончением или деформацией стенки. При УЗИ аневризма визуализируется как саккулярное или фузиформное расширение артерии в B-режиме с возможным наличием внутрипросветного тромба (гипо- или изоэхогенные слои на стенках), турбулентного кровотока по цветовому допплеру и характерного «to-and-fro» спектра в устье аневризмы. Наиболее частая локализация аневризм верхней конечности — подмышечная и плечевая артерии (посттравматические, постстенотические) и лучевая артерия (в месте канюляции). Ложные аневризмы (псевдоаневризмы) встречаются чаще истинных и образуются после травмы или пункции артерии. Размер аневризмы, толщина стенки, наличие тромба и характер кровотока оцениваются дуплексным УЗИ для планирования хирургической тактики.

Ультразвуковое исследование является методом выбора при подозрении на травматическое повреждение артерий верхней конечности. Основные патологии включают: ложную аневризму (псевдоаневризму) — образование гематомы, сообщающейся с артериальным просветом через дефект стенки; артериовенозную фистулу — аномальное сообщение между артерией и веной с турбулентным высокоскоростным кровотоком; интимальную диссекцию — отслоение интимы с формированием ложного канала; контрактуру или окклюзию артерии в результате компрессии гематомой или отломком кости; эмболию дистальных отделов. УЗИ позволяет определить локализацию и размер дефекта стенки, характер кровотока, наличие периваскулярной гематомы, степень окклюзии дистальных отделов. Особенно эффективно УЗИ при повреждениях лучевой артерии после диагностической пункции или катетеризации.

Ложная аневризма, или псевдоаневризма, — это патологическое образование, представляющее собой гематому в окружающих мягких тканях, сообщающуюся с артериальным просветом через дефект стенки сосуда, без истинной артериальной стенки. Наиболее часто возникает после артериальной пункции (коронарография, катетеризация), травмы или операции. При дуплексном УЗИ псевдоаневризма визуализируется как анехогенное или гипоэхогенное образование в непосредственной близости от артерии с «to-and-fro» спектральным паттерном в соединительной шейке: систолический антеградный кровоток из артерии в псевдоаневризму и диастолический ретроградный — обратно. Цветовой допплер демонстрирует турбулентный « Yin-Yang» кровоток в полости псевдоаневризмы. Размеры шейки, длина и объём псевдоаневризмы, а также расстояние до артерии измеряются для планирования эндоваскулярного или хирургического лечения.

Артериовенозная фистула (АВ-фистула) — это патологическое сообщение между артерией и веной, обходящее капиллярное русло. Приобретённые АВ-фистулы чаще всего возникают после травмы, пункции артерии или хирургического вмешательства. При дуплексном УЗИ АВ-фистула характеризуется: прямым визуальным контактом между артериальным и венозным просветом в B-режиме; наличием высокоскоростного турбулентного кровотока в месте сообщения по цветовому допплеру; артериализацией венозного кровотока — вена, дренирующая АВ-фистулу, демонстрирует пульсирующий артериальный тип спектра с высокой скоростью и низким резистивным индексом; увеличением диаметра вены distal к фистуле за счёт хронической гемодинамической перегрузки. АВ-фистула может осложняться сердечной недостаточностью при крупных сообщениях. Дуплексное УЗИ позволяет точно локализовать фистулу, измерить диаметр сообщения и спланировать хирургическое или эндоваскулярное закрытие.

Картирование (mapping) артерий и вен верхней конечности — это дуплексное УЗИ, выполняемое перед хирургическим созданием артериовенозной фистулы для гемодиализа с целью выбора оптимального сосудистого доступа. Протокол включает: оценку диаметра, стенки и проходимости плечевой, лучевой и локтевой артерий; измерение диаметра, глубины и компетентности вен (цефалической, базиликовой, плечевой); оценку пульсации артериального кровотока и резистивного индекса; пробу Аллена для оценки патентности лучевой и локтевой артерий; оценку расстояния от кожи до вены (для радиоцефалической фистулы оптимально <6 мм). Критерии пригодности: диаметр артерии ≥2 мм, диаметр вены ≥2,5 мм, расстояние от кожи до вены <6 мм, отсутствие стенозов и окклюзий. Картирование позволяет выбрать тип фистулы (радиоцефалическая, бракиобазиликовая, проксимальная) и предсказать её функциональность.

При картировании для создания артериовенозной фистулы минимально допустимый диаметр артерии составляет 2,0 мм для радиоцефалической и бракиобазиликовой фистулы и 3,0–3,5 мм для проксимальных фистул (плечевая артерия). Артерия должна иметь двухслойную стенку с чёткой визуализацией интима-медиа, отсутствием кальцинозов, стенозов и окклюзий. Резистивный индекс (РИ) артерии должен быть 30 см/с. При атеросклеротических изменениях, кальцинозе стенки или РИ >0,8 риск раннего тромбоза фистулы значительно возрастает. При неподходящих условиях рассматриваются альтернативные варианты: создание фистулы на другой конечности, использование протезного трансплантата или перманентный катетер.

Для успешного создания артериовенозной фистулы диаметр вены в покое должен составлять не менее 2,5 мм для радиоцефалической фистулы и не менее 3,0 мм для проксимальных вариантов. Важно, чтобы вена демонстрировала способность к дилатации (distensibility) при компрессионной пробе или при прикладывании жгута, увеличивая диаметр на 20–50 %. Вена должна располагаться на глубине не более 6 мм от кожи для обеспечения удобного доступа для канюляции диализными иглами. Стенка вены должна быть тонкой и эластичной, без признаков флебита, тромбоза, склероза или посттромботических изменений. Компетентность проксимальных венозных клапанов оценивается при компрессионной пробе. При недостаточном диаметре вены (<2 мм) выполняется односторонняя флебэктомия с перевязкой дистальных притоков для концентрации кровотока. Дуплексное УЗИ позволяет предсказать функциональность фистулы с точностью 80–90 %.

Пиковая систолическая скорость (ПСС, peak systolic velocity, PSV) — это максимальная скорость кровотока, регистрируемая в систолу при спектральном допплеровском анализе. ПСС является ключевым количественным параметром при оценке степени артериального стеноза. В норме ПСС в подключичной артерии составляет 80–120 см/с, в подмышечной — 70–100 см/с, в плечевой — 60–90 см/с, в лучевой и локтевой — 40–70 см/с. При стенозе ПСС резко увеличивается в зоне сужения за счёт эффекта Бернулли и уменьшения поперечного сечения. Соотношение ПСС в зоне стеноза к ПСС в проксимальном нормальном сегменте (PSV ratio) используется для градуировки стеноза: соотношение 2,0–2,9 соответствует стенозу 50–69 %, ≥3,0 — стенозу ≥70 %. ПСС также используется для оценки функционирования АВ-фистулы и динамики после реваскуляризации.

Конечно-диастолическая скорость (КДС, end-diastolic velocity, EDV) — это скорость кровотока, регистрируемая в конце диастолы непосредственно перед началом следующей систолы. КДС отражает периферическое сосудистое сопротивление и эластичность артериальной стенки. В норме КДС в артериях верхней конечности составляет 10–30 % от ПСС. При гемодинамически значимом стенозе (>50 %) КДС увеличивается за счёт сохранения высокого давления в стенотическом сегменте и турбулентного потока. При окклюзии артерии КДС в проксимальном отделе может снижаться, тогда как в дистальных отделах при развитии коллатералей КДС может оставаться нормальным или повышаться. В артериовенозной фистуле КДС значительно повышена из-за низкого периферического сопротивления. Соотношение КДС/ПСС используется для расчёта резистивного индекса и оценки гемодинамической значимости стеноза.

Резистивный индекс (РИ, resistive index, RI) — это безразмерный параметр, рассчитываемый по формуле: РИ = (ПСС − КДС) / ПСС, где ПСС — пиковая систолическая скорость, КДС — конечно-диастолическая скорость. РИ отражает периферическое сосудистое сопротивление и эластичность артериальной стенки. В норме РИ в артериях верхней конечности составляет 0,55–0,75. При стенозе проксимальных отделов РИ в дистальных отделах снижается (<0,55) за счёт понижения перфузионного давления и развития коллатералей. При окклюзии РИ может падать ниже 0,5. В АВ-фистуле РИ резко снижается (0,8) за счёт спазма дистальных артерий и повышения периферического сопротивления. РИ является важным дополнительным параметром при оценке гемодинамической значимости стеноза в сочетании с ПСС.

Соотношение ПСС (PSV ratio) рассчитывается путём деления пиковой систолической скорости в зоне максимального стеноза на ПСС в проксимальном нормальном сегменте артерии. Этот метод нивелирует индивидуальные вариации сердечного выброса и артериального давления, обеспечивая более объективную оценку степени стеноза. Критерии градуировки для артерий верхней конечности: соотношение ПСС <2,0 — стеноз 1,5 указывает на значимое воровство.

Градуировка стеноза артерий верхней конечности базируется на комплексе ультразвуковых критериев: 1) Стеноз <50 % (лёгкий): соотношение ПСС <2,0, умеренное увеличение скорости в зоне стеноза, отсутствие турбулентности distal к стенозу, нормальный спектр в дистальных отделах. 2) Стеноз 50–69 % (умеренный): соотношение ПСС 2,0–2,9, выраженная турбулентность, нормальный или слегка изменённый спектр distal к стенозу. 3) Стеноз 70–99 % (тяжёлый): соотношение ПСС ≥3,0, выраженная турбулентность с расширением спектра, снижение ПСС и РИ distal к стенозу (tardus-parvus phenomenon), наличие коллатералей. 4) Окклюзия: отсутствие кровотока в просвете артерии, возможна визуализация тромба или бляшки, развитие коллатерального кровообращения. Для подключичной артерии применяются несколько иные пороги из-за высокой физиологической вариабельности кровотока.

Нормальный кровоток в артериях верхней конечности является трифазным: высокий систолический пик, кратковременная ретроградная диастолическая составляющая и низкоамплитудная антеградная диастолическая волна. Монофазный кровоток — это патологический спектральный паттерн, характеризующийся единственной широкой систоло-диастолической волной без ретроградной составляющей и с пониженной амплитудой. Монофазный кровоток указывает на значительное снижение периферического сосудистого сопротивления distal к месту регистрации, что может быть обусловлено: проксимальным стенозом или окклюзией артерии; артериовенозной фистулой; воспалительным процессом в мягких тканях с гиперемией; трофической язвой. Монофазный кровоток distal к стенозу является косвенным признаком гемодинамически значимого проксимального поражения и требует тщательного поиска его уровня.

«Tardus-parvus» (лат. tardus — замедленный, parvus — маленький) — это патологический спектральный паттерн артериального кровотока, характеризующийся замедленным нарастанием систолического фронта (prolonged acceleration time) и сниженной амплитудой систолического пика. Данный паттерн возникает distal к гемодинамически значимому стенозу или окклюзии проксимальной артерии в результате демпфирования пульсовой волны при прохождении через узкое сужение. Ускорение кровотока (acceleration time) превышает 120 мс (норма <100 мс), а индекс пульсации (pulsatility index) снижается. Tardus-parvus паттерн типичен для: стеноза подключичной или подмышечной артерии, регистрируемый в плечевой артерии; стеноза почечной артерии (при допплерографии почек); стеноза внутренней сонной артерии (при транскраниальной допплерографии). Выявление tardus-parvus явления distal к стенозу подтверждает его гемодинамическую значимость и помогает отличить его от незначимого (<50 %) стеноза.

Отсутствие кровотока в артерии при дуплексном УЗИ при правильной позиции датчика и адекватных настройках является прямым признаком окклюзии (полной обтурации) просвета. Перед постановкой диагноза окклюзии необходимо исключить технические факторы: неправильный угол инсонирования (>60°), недостаточное усиление, слишком высокий порог отсечки, глубокое расположение артерии под костью или гематомой. При окклюзии B-режим может демонстрировать эхогенный тромб или атеросклеротическую бляшку, заполняющую просвет; артериальная стенка утолщается и деформируется. Цветовой допплер показывает полное отсутствие наполнения в окклюзированном сегменте. Дистально к окклюзии регистрируется сниженный или отсутствующий кровоток, за исключением случаев с хорошо развитой коллатерализацией. Дифференциальная диагностика включает артериальный спазм (восстанавливается после тепла), низкий сердечный выброс и артериальную гипотензию.

B-сканирование играет фундаментальную роль в визуализации анатомии артериальной стенки и выявлении морфологических изменений. При оценке артерий верхней конечности B-режим позволяет: визуализировать трёхслойную структуру стенки (гиперэхогенная интима, гипоэхогенная медиа, гиперэхогенная адвентиция); выявить атеросклеротические бляшки — гипоэхогенные (липидные), изоэхогенные (фиброзные) и гиперэхогенные с акустической тенью (кальцинированные); оценить толщину комплекса интима-медиа (КИМ); выявить интимальную диссекцию — линейное отслоение интимы с ложным каналом; визуализировать аневризматическое расширение стенки; оценить периваскулярные ткани — гематому, абсцесс, опухоль. Современные высокочастотные линейные датчики (12–18 МГц) позволяют разрешить структуру стенки с точностью до 0,1 мм, что критически важно для ранней диагностики атеросклероза и васкулитов.

Цветовое допплеровское картирование (CDI) при артериальном исследовании визуализирует направление, характер и скорость кровотока в просвете артерии в реальном времени. В диагностике артерий верхней конечности CDI позволяет: быстро идентифицировать артериальное русло и отличить его от вен и окружающих тканей; визуализировать зону стеноза как участок с фокальным изменением цвета (aliasing) за счёт увеличения скорости; выявить окклюзию как участок с отсутствием цветового наполнения; оценить турбулентность кровотока distal к стенозу (mosaic pattern); визуализировать коллатеральные артерии и их направление кровотока; выявить артериализацию венозного кровотока при АВ-фистуле; оценить ретроградный кровоток в позвоночной артерии при синдроме подмышечного воровства. Цветовой допплер является скрининговым инструментом, направляющим внимание оператора к зонам, требующим детального спектрального анализа.

Спектральный допплеровский анализ артерий выполняется в характерных точках вдоль всего артериального русла. Угол инсонирования между датчиком и продольной осью артерии должен быть ≤60° (оптимально ≤45°) для минимизации ошибки измерения скорости. В каждой характерной точке регистрируются: пиковая систолическая скорость (ПСС), конечно-диастолическая скорость (КДС), средняя скорость (TAMV), резистивный индекс (РИ), ускорение кровотока (acceleration time). Стандартные точки измерения: подключичная артерия — в супра- и инфраклавикулярных отделах; подмышечная артерия — в подмышечной ямке; плечевая артерия — в бицепсальной борозде; лучевая и локтевая артерии — в проксимальных, средних и дистальных отделах. При выявлении стеноза измерения выполняются в зоне максимального сужения и в проксимальном нормальном сегменте для расчёта соотношения ПСС. При подозрении на синдром подмышечного воровства измерения выполняются в экстракраниальном отделе позвоночной артерии в покое и при нагрузке.

Дифференциация стеноза и окклюзии базируется на комплексе ультразвуковых признаков. Стеноз: визуализируется суженный, но проходимый просвет в B-режиме; цветовой допплер демонстрирует ускоренный кровоток в зоне сужения (aliasing) и турбулентность distal к ней; спектральный допплер регистрирует повышенную ПСС (>150 % от нормы); сохраняется кровоток distal к стенозу, хотя и с изменённым спектром (монофазный, tardus-parvus). Окклюзия: в B-режиме просвет артерии заполнен эхогенным тромбом или бляшкой, стенки могут быть сомкнуты; цветовой допплер показывает отсутствие наполнения в окклюзированном сегменте; спектральный допплер не регистрирует кровоток; distal к окклюзии кровоток отсутствует или обеспечивается коллатералями; при хронической окклюзии развивается выраженная коллатеральная сеть. Переходный вариант — критический стеноз с «нитью» кровотока (thread-like flow), при котором ПСС экстремально высока, но просвет визуализируется.

Коллатеральное кровообращение — это система обходных артериальных путей, развивающихся в ответ на хроническую окклюзию или критический стеноз основной артерии. В артериальном русле верхней конечности основные коллатеральные магистрали включают: при окклюзии подключичной артерии — через надлопаточную артерию (a. suprascapularis), трансверсальную шейную артерию (a. transversa cervicis), грудную артерию (a. thoracica) и задние межрёберные артерии; при окклюзии плечевой артерии — через глубокую артерию плеча (a. profunda brachii), плечевую обходную артерию (a. collateralis ulnaris superior et inferior); при окклюзии лучевой артерии — через ладонную дугу с доминированием локтевой артерии. Дуплексное УЗИ позволяет визуализировать коллатеральные артерии как увеличенные, извитые сосуды с пониженным, но постоянным кровотоком. Хорошо развитая коллатерализация может обеспечивать адекватную перфузию distal к окклюзии, что объясняет бессимптомное течение некоторых хронических окклюзий.

Дуплексное УЗИ обладает рядом ключевых преимуществ перед КТ-ангиографией (КТА): отсутствие ионизирующего излучения и йодированного контраста, что исключает риск лучевой нагрузки, контраст-индуцированной нефропатии и анафилактических реакций; возможность динамического исследования в реальном времени с оценкой пульсации, респираторных колебаний и реакции на нагрузочные манёвры; способность оценивать не только просвет, но и стенку сосуда, выявляя атеросклеротические бляшки, кальцинаты, воспаление; доступность и мобильность, позволяющая проводить исследование у постели пациента; значительно меньшая стоимость; возможность оценки гемодинамической значимости стеноза (соотношение ПСС, РИ) в отличие от чисто анатомической КТА. Однако КТА превосходит УЗИ в визуализации центральных отделов подключичной артерии, а также при ожирении и обширных повязках.

МР-ангиография (МРА) показана в ситуациях, требующих высокоразрешающей визуализации центральных артериальных отделов и мягких тканей: подозрение на аортит или артериит Такаясу с поражением аорты и устьев подключичных артерий; оценка экстракраниальных отделов позвоночных артерий при синдроме подмышечного воровства; дифференциальная диагностика аневризмы и псевдоаневризмы средостения; оценка распространённости атеросклероза при планировании реваскуляризации; визуализация при ожирении или торакальных деформациях, ограничивающих ультразвуковой доступ. МРА не требует ионизирующего излучения и может выполняться без контраста (time-of-flight МРА), однако стоимость выше, а доступность ниже по сравнению с УЗИ. Контрастная МРА с гадолинием обеспечивает наилучшее качество изображения артерий грудной клетки и шеи.

Катетерная (инвазивная) ангиография остаётся «золотым стандартом» анатомической визуализации артерий и показана: при планировании эндоваскулярных вмешательств (стентирование подключичной артерии, ангиопластика); при неопределённых результатах неинвазивных методов (конфликтующие данные УЗИ и КТА); при необходимости одновременной диагностики и лечения (например, баллонная ангиопластика с имплантацией стента при стенозе подключичной артерии); при оценке дистальной микроциркуляции и коллатералей перед реконструктивной хирургией; при подозрении на артериит Такаясу с необходимостью биопсии. Ангиография позволяет точно измерить длину и диаметр стеноза, оценить кальцинирование и выбрать оптимальный размер стента. Однако метод инвазивен, требует йодированного контраста и лучевой нагрузки, сопряжён с риском пунктурных осложнений (гематома, псевдоаневризма, АВ-фистула, тромбоз).

Специальной подготовки к дуплексному сканированию артерий верхней конечности не требуется. Исследование проводится амбулаторно, без соблюдения диеты или ограничения физической активности. Рекомендуется надеть свободную одежду, обеспечивающую лёгкий доступ к плечевому поясу, подмышечной области, плечу, предплечью и запястью. При наличии повязок, ортезов или компрессионного трикотажа их необходимо снять перед процедурой. Не требуется прекращение приёма антиагрегантов, антикоагулянтов, вазоактивных препаратов или других лекарственных средств. При исследовании для оценки вазоспастических расстройств (синдром Рейно) рекомендуется избегать употребления кофеина и никотина непосредственно перед процедурой, поскольку эти вещества могут вызвать вазоконстрикцию и исказить результаты. Если исследование выполняется для картирования перед созданием АВ-фистулы, желательно иметь направление с указанием предполагаемого типа фистулы и данных нефролога.

Продолжительность стандартного дуплексного сканирования артерий одной верхней конечности составляет 20–30 минут. Время может варьироваться в зависимости от сложности анатомии, наличия множественных стенозов, необходимости детального картирования для АВ-фистулы, выполнения нагрузочных тестов при синдроме подмышечного воровства. При картировании для диализа исследование может занять 30–40 минут из-за необходимости измерения диаметров, глубины, оценки компетентности вен и выполнения пробы Аллена. При подозрении на псевдоаневризму или АВ-фистулу дополнительное время требуется для детальной оценки шейки, размеров образования и характера кровотока. В экстренных условиях (травма) протокол может быть сокращён до 10–15 минут с фокусом на локализацию повреждения и оценку кровотока distal к травме.

Абсолютных противопоказаний к ультразвуковому дуплексному сканированию артерий не существует. Ультразвук не является ионизирующим излучением, не оказывает тератогенного действия и безопасен для беременных, детей, пациентов с кардиостимуляторами и имплантируемыми дефибрилляторами. Единственное относительное ограничение — наличие открытой раны, некроза или острой инфекции в области исследования, где контакт датчика и нанесение геля могут быть нежелательны; в таких случаях используются стерильные одноразовые чехлы и щадящая техника. При тяжёлом болевом синдроме (острая ишемия, травма) исследование проводится максимально бережно. Наличие ортопедических имплантов, металлических конструкций или протезов суставов не мешает ультразвуковому исследованию мягких тканей и сосудов, хотя может создавать локальные артефакты.

Вазоспастическое расстройство — это функциональное сужение периферических артерий и артериол под влиянием холода, эмоционального стресса или вибрации, приводящее к транзиторной ишемии конечностей. Наиболее частое проявление — синдром Рейно. При дуплексном УЗИ диагностика вазоспастических расстройств включает: оценку базального кровотока в цифровых артериях в нормотермических условиях; холодовую пробу (погружение руки в ледяную воду на 1–2 минуты) с последующим наблюдением за восстановлением кровотока (норма — восстановление в течение 10–15 минут); оценку реакции кровотока на локальное прогревание. При синдроме Рейно холодовая проба вызывает выраженный спазм цифровых артерий с резким снижением ПСС и повышением РИ (>0,8), восстановление происходит медленно (>15 минут). При вторичном вазоспастическом синдроме на фоне склеродермии дополнительно выявляются окклюзии терминальных цифровых артерий и аномалии капилляроскопии.

Локтевая артерия (a. ulnaris) оценивается от места отхождения от плечевой артерии до запястья, включая её поверхностную ладонную ветвь. При стандартном протоколе врач визуализирует артерию в B-режиме вдоль всего протяжения, оценивает стенку на наличие атеросклеротических бляшек, кальцинатов и диссекций. Цветовой допплер подтверждает проходимость просвета. Спектральный допплер регистрирует ПСС, КДС и РИ в характерных точках: в проксимальном отделе (средняя треть плеча), в среднем отделе (локтевая ямка), в дистальном отделе (запястье). Нормальные значения ПСС: 50–80 см/с в проксимальном отделе, 40–60 см/с в запястье; РИ — 0,6–0,75. При стенозе регистрируется локальное увеличение ПСС с турбулентностью distal к сужению. При окклюзии кровоток отсутствует, а ладонная дуга может наполняться ретроградно через лучевую артерию. Проба Аллена с изоляцией локтевой артерии оценивает её роль в питании ладони.

Лучевая артерия (a. radialis) оценивается от бифуркации плечевой артерии до запястья, где используется для пульсоксиметрии и артериальной пункции. При дуплексном УЗИ лучевая артерия визуализируется в B-режиме вдоль латеральной стороны предплечья. Цветовой допплер подтверждает антеградный кровоток. Спектральный допплер регистрирует ПСС, КДС и РИ в трёх точках: проксимально (средняя треть плеча), средне (средняя треть предплечья) и дистально (запястье). Нормальные значения ПСС: 50–80 см/с в проксимальном отделе, 40–70 см/с в запястье; РИ — 0,6–0,75. Особое внимание уделяется состоянию артерии в запястном канале — здесь часто формируются атеросклеротические стенозы и псевдоаневризмы после катетеризации. При подготовке к радиоцефалической АВ-фистуле измеряется диаметр лучевой артерии (норма ≥2 мм) и оценивается её способность к дилатации. Проба Аллена с компрессией лучевой артерии оценивает компетентность ладонной дуги.

При выявлении гемодинамически значимого стеноза (>50 % по соотношению ПСС) врач-ультразвуковой диагност формирует детальное заключение с указанием: локализации стеноза (по сегментам), степени сужения, длины поражённого участка, характора бляшки (липидная, фиброзная, кальцинированная), наличия тромба на бляшке, состояния distal кровотока, наличия коллатералей. Заключение направляется сосудистому хирургу или ангиологу. Тактика лечения зависит от локализации и клинических проявлений: при стенозе подключичной артерии с синдромом подмышечного воровства или перемежающейся хромотой показана эндоваскулярная ангиопластика со стентированием; при атеросклеротическом стенозе плечевой артерии — консервативная терапия (антитромботическая, статины) или хирургическая эндартерэктомия при тяжёлой ишемии; при острой окклюзии — тромболизис или хирургическая эмболэктомия; при псевдоаневризме — ультразвуковая тромбиновая инъекция или хирургическое иссечение.

Дуплексное УЗИ играет ключевую роль в динамическом наблюдении за пациентами с синдромом Рейно, позволяя объективно оценивать эффективность терапии и прогрессирование заболевания. При первичном синдроме Рейно УЗИ выполняется для исключения вторичной формы и подтверждения благополучного течения: нормальные диаметры цифровых артерий, отсутствие окклюзий, сохранение трифазного кровотока, нормальная реакция на холодовую пробу с восстановлением в течение 10–15 минут. При вторичном синдроме Рейно (на фоне склеродермии) динамическое УЗИ позволяет выявить прогрессирование окклюзии цифровых артерий, уменьшение числа визуализируемых артериальных сегментов, развитие ульцерогенных очагов исхемии. Контрольные исследования проводятся каждые 6–12 месяцев при первичном синдроме Рейно и каждые 3–6 месяцев при вторичном. Положительная динамика подтверждается сохранением или улучшением кровотока, отрицательная — прогрессированием окклюзий и необходимостью усиления терапии (простагландины, босентан, фосфодиэстеразные ингибиторы).