Частые вопросы об УЗИ экстракраниальных отделов БЦА в Пятигорске

Дуплексное ультразвуковое сканирование (УЗДГ) экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА) — это неинвазивный метод комбинированной визуализации сосудов шеи, включающий B-режим (двумерное изображение структуры сосудистой стенки), цветной допплер (визуализация направления и характера кровотока) и спектральный допплер (количественная оценка скоростей кровотока). Исследование охватывает общую сонную артерию (ОСА, common carotid artery, CCA) с проксимального отдела от бифуркации подключичной артерии до bifurcation; наружную сонную артерию (НСА, external carotid artery, ECA) с её ветвями; внутреннюю сонную артерию (ВСА, internal carotid artery, ICA) от bifurcation до входа в канал височной кости; позвоночные артерии (ПА, vertebral arteries, VA) от их отхождения от подключичной артерии и подмышечной артерии (сегмент V1) до входа в каналы поперечных отростков шейных позвонков (сегмент V2); субклавиальные артерии. Особое внимание уделяется сонному бульбу (carotid bulb) — области bifurcation, наиболее подверженной атеросклерозу.

Показания к исследованию включают: транзиторные ишемические атаки (ТИА) — кратковременные неврологические нарушения, полностью регрессирующие в течение 24 часов; ишемический инсульт (особенно атеротромботический или кардиоэмболический с подозрением на атеросклероз БЦА как источник); амавроз фугакс — кратковременная монокулярная слепота вследствие эмболии в сетчатую артерию от атеросклеротической бляшки или тромба ВСА; шумы над сонными артериями, выявленные при аускультации; систематический скрининг бессимптомного стеноза у пациентов высокого риска (ишемическая болезнь сердца, периферический атеросклероз, многофакторный риск); наблюдение после каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) или стентирования сонной артерии (КАС); оценка прогрессирования известного стеноза; головокружение, вертиго при подозрении на недостаточность позвоночных артерий или синдром обкрадывания подключичной артерии; перед высокими кардиоваскулярными операциями (КЭБГ, аортальная хирургия) для оценки риска периоперационного инсульта; оценка толщины комплекса интима-медия (КИМ) как маркера субклинического атеросклероза; болезнь Такаясу и другие васкулиты.

Аорта даёт ответвление brachiocephalic trunk (у большинства людей справа), которое делится на правую подключичную и правую общую сонную артерии. Левая общая сонная артерия отходит непосредственно от дуги аорты. Общие сонные артерии (ОСА) поднимаются вверх по шее и на уровне верхнего края щитовидного хряща (приблизительно C3–C4) делятся на наружную (НСА) и внутреннюю (ВСА) сонные артерии. Сонный бульб (bulbus caroticus) — расширенная область bifurcation с глюмусными клетками. Наружная сонная артерия даёт ветви (верхнюю щитовидную, язычную, лицевую, височную, затылочную, верхнюю и нижнюю челюстные) и характеризуется высокоэхогенной adventitia с коллатеральными ветвями. Внутренняя сонная артерия не имеет ветвей в шее и характеризуется низкоэхогенной стенкой с расширением дистального отдела (каротидный сифон в черепе). Позвоночные артерии отходят от подмышечных (V1), входят в каналы поперечных отростков (V2), выходят через отверстия в атланте (V3), внутричерепно сливаются, образуя базилярную артерию (V4). Варианты: общий ствол левой ОСА и подключичной артерии (бовинальная аорта, 10–25%); правая ОСА от дуги аорты (5%); гипоплазия ВСА или ПА; атеросклероз bifurcation.

Дуплексное сканирование включает три модальности: 1) B-режим (B-mode) — двумерное изображение структуры сосудистой стенки в поперечном и продольном сечениях. Позволяет оценить: толщину комплекса интима-медия (КИМ), наличие атеросклеротических бляшек, их морфологию (эхогенность, поверхность), степень стеноза по визуальной оценке (диаметральный стеноз), наличие тромбов, диссекцию (интимальный клапан), аневризму. 2) Цветной допплер (color Doppler) — визуализация кровотока в реальном времени, оценка направления потока (красный — к датчику, синий — от датчика), выявление турбулентности (aliasing, мозаичное окрашивание), оценка степени стеноза визуально, выявление окклюзии, оценка кровотока в позвоночных артериях, визуализация коллатеральных путей. 3) Спектральный (импульсно-волновой и непрерывноволновой) допплер — количественная оценка скоростей: пиковая систолическая скорость (PSV, peak systolic velocity), конечная диастолическая скорость (EDV, end-diastolic velocity), отношение скоростей ВСА/ОСА (ICA/CCA ratio), форма спектра (систоло-диастолический, высокоэхогенный, низкоэхогенный).

Комплекс интима-медия (КИМ, intima-media thickness, IMT) — расстояние от границы просвет–интима до границы медия–адвентиция, измеряемое в B-режиме на задней стенке дистального общей сонной артерии (ОСА) в зоне, свободной от бляшек. Методика: датчик 7–12 МГц, продольное положение, угол сканирования 90° (перпендикулярно), зум на заднюю стенку; автоматический или ручной расчёт. Нормальные значения: КИМ 1,0 мм — выраженное утолщение, повышенный сердечно-сосудистый риск; >1,5 мм — квалифицируется как атеросклеротическая бляшка. КИМ является ранним маркером атеросклероза и предиктором инсульта и инфаркта миокарда. Увеличение КИМ на 0,1 мм ассоциировано с увеличением риска инсульта на 10–15% и ИБС на 15%. КИМ увеличивается с возрастом (норма <0,6 мм до 45 лет, <0,7 мм 45–55 лет, 55 лет у мужчин; соответственно 0,6; 0,7; 0,8 мм у женщин). Регулярный мониторинг КИМ используется для оценки прогрессирования атеросклероза и эффективности терапии статинами.

Классификация атеросклеротических бляшек по эхогенности (по шкале Gray-Weale или ASA): тип I — анэхогенная (липидная) бляшка — нестабильная, высокий риск эмболизации; тип II — преимущественно гипоэхогенная с тонкой эхогенной крышкой (<0,7 мм) — нестабильная; тип III — преимущественно изоэхогенная (гомогенная) — промежуточная стабильность; тип IV — гиперэхогенная (фиброзная или кальцинированная) — стабильная; тип V — кальцинированная бляшка с акустической тенью — стабильная, но может вызывать стеноз. Дополнительные признаки нестабильности: тонкая фиброзная крышка (40% объёма бляшки; внутрибляшечное кровоизлияние (эхогенные включения внутри гипоэхогенной бляшки); язвенная поверхность (впадение >2 мм); неправильная поверхность. Цветной и энергетический допплер позволяют оценить неовосскуляризацию бляшки — наличие сосудов внутри бляшки указывает на активное воспаление и нестабильность. Нестабильные бляшки ассоциированы с высоким риском эмболического инсульта.

Классификация стеноза ВСА по протоколу NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) основана на ангиографическом измерении, но коррелирует с допплеровскими параметрами. Допплеровские критерии (по консенсусу Society of Radiologists in Ultrasound, SRU, 2003): норма — PSV <125 см/с, отсутствие плакирования или PSV <125 см/с без значимого стеноза на B-режиме; стеноз <50% (лёгкий) — PSV <125 см/с, отношение ICA/CCA (ICA/CCA ratio) <2,0; стеноз 50–69% (умеренный) — PSV 125–230 см/с, отношение ICA/CCA 2,0–3,9, EDV 230 см/с, отношение ICA/CCA ≥4,0, EDV ≥100 см/с; окклюзия (100%) — отсутствие кровотока в ВСА, возможен «to-and-fro» поток в бульбе, коллатерализация. Почти окклюзия (near-occlusion) — очень низкий объёмный кровоток в ВСА, PSV может быть низкой или нормальной, «string sign» на ангиографии. Важно измерять PSV в зоне максимального ускорения (обычно на уровне бляшки), а не дистально. EDV коррелирует со степенью стеноза лучше при тяжёлом стенозе.

Окклюзия ВСА (полное закрытие) при УЗДГ характеризуется: отсутствием кровотока в просвете ВСА по цветному и спектральному допплеру на протяжении всей видимой части; возможным наличием «to-and-fro» (пульсирующего) потока в бульбе с резким торможением и обратным движением в диастолу; отсутствием диастолического компонента в ОСА на поражённой стороне (high-resistance pattern); возможным снижением амплитуды пульсаций в ОСА; развитием коллатерального кровотока через лицевую, затылочную, надглазничную артерии, а также через коммуниканты Виллизиева круга (перекрёстное кровоток из контралатеральной ВСА через переднюю соединительную артерию). Почти окклюзия (near-occlusion, string sign): очень узкий просвет ВСА с минимальным, но сохранённым антеградным кровотоком; PSV может быть низкой или нормальной из-за крайне низкого объёмного кровотока; EDV резко снижена; ICA/CCA ratio ненадёжен; визуально — тонкая струйка кровотока в ВСА. Дифференциальная диагностика с окклюзией требует тщательного сканирования низкоимпедансными настройками и увеличения усиления цветного допплера. При подозрении на near-occlusion используется контрастное усиление УЗИ (микропузырьковый контраст).

Позвоночные артерии (ПА) оцениваются от отхождения от подмышечной (сегмент V1) до входа в каналы поперечных отростков (V2). B-режим: оценка диаметра (норма 2–4,5 мм, гипоплазия 20 мм рт. ст.); явное обкрадывание — постоянный ретроградный поток. Клинически — расхождение АД, ишемия руки, неврологические симптомы при нагрузке на руки (vertigo, dysarthria, diplopia).

Наружная сонная артерия (НСА) характеризуется: наличием ветвей в шее (верхняя щитовидная, язычная, лицевая, височная и др.), что позволяет идентифицировать её визуально; более высоким сопротивлением кровотока (высокоимпедансный спектр с минимальной диастолической скоростью или отсутствием диастолического компонента) по сравнению с ВСА (низкоимпедансный спектр); расположением медиально и передне-латерально по отношению к ВСА в бульбе; меньшим диаметром, чем ВСА. Стеноз НСА редко вызывает неврологические симптомы, поскольку НСА питает лицо, голову, шею, но не мозг (за исключением анастомозов через глазницу и глубокие височные артерии). Критерии стеноза НСА аналогичны ВСА, но клинически значимы при выраженном стенозе с обратной течью или при подготовке к реконструкции сонных артерий. На спектральном допплере НСА демонстрирует характерное «латание» (notching) систолического пика при стенозе proximally от датчика. Дифференциальная диагностика: ВСА не имеет ветвей в шее, имеет низкоимпедансный спектр, расположена posterolaterally в бульбе, диаметр больше, чем НСА.

УЗДГ БЦА является ключевым методом оценки риска ишемического инсульта. Факторы риска, выявляемые УЗДГ: 1) Степень стеноза ВСА по NASCET — риск инсульта экспоненциально возрастает с увеличением стеноза: при стенозе 50–69% риск инсульта ~2% в год, при 70–99% без симптомов ~2–4%, при симптомах (ТИА, амавроз) ~10–17% в первый год; 2) Характеристики бляшки — гипоэхогенная бляшка с тонкой крышкой, внутрибляшечное кровоизлияние, язвенность ассоциированы с риском эмболии независимо от степени стеноза; 3) КИМ >1,0 мм — маркер общего атеросклероза; 4) Окклюзия ВСА — риск контралатерального инсульта и инсульта по механизму гипоперфузии; 5) Стеноз бульба бляшкой с выступанием в просвет; 6) Тромб, наложенный на бляшку; 7) Стеноз позвоночной артерии — риск инсульта в задней циркуляции; 8) Диссекция сонной артерии — высокий риск инсульта. На основании УЗДГ принимается решение о медикаментозной терапии, КЭЭ или КАС, а также об интенсификации вторичной профилактики.

Показания к каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и каротидному стентированию (КАС) основаны на результатах крупных рандомизированных исследований (NASCET, ECST, ACST, CREST): симптоматический стеноз 50–99% (по NASCET) — абсолютная польза КЭЭ при 70–99% (риск инсульта снижается с 26% до 9% за 2 года), умеренная польза при 50–69% (выборочно, при мужском поле, возрасте 5 лет, если риск операции <3% (ACST); асимптоматический стеноз <60% — медикаментозная терапия; симптоматический стеноз 70 лет, анатомически сложных стенозах; КАС — предпочтительнее при стенозе после лучевой терапии шеи, высокой каротидной bifurcation, рестенозе после КЭЭ, тяжёлым сопутствующим заболеваниям, повышенном риске анестезии. Перед вмешательством обязательна ангиография (КТА, МРА или цифровая субтракционная ангиография).

Медикаментозная терапия атеросклероза БЦА включает: антиагреганты — ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут (первичная и вторичная профилактика) или клопидогрел 75 мг/сут при непереносимости аспирина, двойная антиагрегантная терапия (ДАГТ) при недавнем инсульте/ТИА первые 3 недели–3 месяца; статины — аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг для снижения ЛПНП 50% снижения, что стабилизирует бляшку, уменьшает липидный кор, улучшает эндотелиальную функцию, может вызывать регресс бляшки (уменьшение КИМ на 0,01–0,02 мм/год); антигипертензивная терапия — целевое АД <130/80 мм рт. ст. (по ESC/ESH); гипогликемические препараты при сахарном диабете (HbA1c <7%); коррекция образа жизни — отказ от курения, диета, физическая активность. Медикаментозная терапия является основой для всех пациентов с атеросклерозом БЦА, независимо от степени стеноза. При бессимптомном стенозе <60% медикаментозная терапия — метод выбора. УЗДГ контролирует динамику бляшки и стеноза каждые 6–12 месяцев.

После каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) УЗДГ выполняется: в раннем послеоперационном периоде (до выписки) — оценка проходимости, отсутствие тромбов, гематомы, псевдоаневризмы, остаточного стеноза; через 1 месяц — оценка заживания, наличие рестеноза; через 6 месяцев — контроль рестеноза; далее каждые 12 месяцев. Рестеноз после КЭЭ встречается в 5–20% случаев (чаще в первые 2 года): ранний рестеноз (2 лет) — рецидив атеросклероза (неровная, эксцентрическая). Критерии значимого рестеноза после КЭЭ: >50% диаметральный или PSV >125 см/с с ICA/CCA ratio >2,0. После каротидного стентирования (КАС): через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев, затем каждые 6–12 месяцев. Интрастентный рестеноз диагностируется при PSV >300 см/с или по ускорению внутри стента. Усиленное допплеровское исследование с низкими частотами повторения (PRF) и увеличенным усилением необходимо из-за артефактов стента. КТА или МРА используются при неясных случаях.

Диссекция сонной артерии — разрыв интимы с проникновением крови в среднюю оболочку. УЗДГ-признаки: визуализация интимального клапана (intimal flap) — тонкая эхогенная линия, колеблющаяся в просвете сосуда, разделяющая истинный и ложный каналы; истинный канал обычно компрессирован с высокоскоростным турбулентным кровотоком; ложный канал — расширенный, с замедленным или отсутствующим кровотоком, возможны тромбы; двойной просвет на поперечном сечении («target sign»); локальное или диффузное расширение сосуда; возможен интрамуральный гематом без видимого разрыва (спонтанная диссекция); цветной допплер показывает различное направление или скорость кровотока в двух каналах; спектральный допплер в истинном канале — высокоскоростной, в ложном — низкоскоростной или отсутствующий. Диссекция чаще затрагивает ВСА (2–3 см от bifurcation) и дистальные отделы. Спонтанная диссекция ВСА — важная причина инсульта у молодых пациентов. При подозрении на диссекцию требуется срочная КТА или МРА для оценки всей длины сосуда и внутричерепного отдела.

Гипоплазия позвоночной артерии (ПА) определяется как диаметр сосуда 3 мм. УЗДГ-критерии: диаметр <2 мм в B-режиме; низкообъёмный кровоток с низкими скоростями (PSV 1,5 мм. Клиническое значение: при гипоплазии ПА компенсаторный кровоток через противоположную ПА и переднюю соединительную артерию (часть Виллизиева круга) может быть недостаточным; при наличии стеноза или окклюзии контралатеральной ПА или субклавиальной артерии гипоплазия ПА усугубляет ишемию задней циркуляции; ассоциирована с повышенным риском инсульта в задней циркуляции, особенно при сопутствующем атеросклерозе; может быть причиной головокружения, вертиго, нарушений равновесия. Дифференциальная диагностика: атрофия ПА вторично при окклюзии или длительном стенозе отхождения требует выявления основного стенозирующего поражения. УЗДГ позволяет измерить диаметр, оценить кровоток и выявить гипоплазию, но визуализация внутричерепных отделов требует транскраниального допплера (ТКД) или МРА.

УЗДГ БЦА — метод выбора для первичной оцении и скрининга: преимущества — неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и нефротоксичного контраста, доступность, низкая стоимость, возможность оценить структуру стенки (КИМ, характер бляшки), динамику кровотока в реальном времени, длительность 30–40 минут. Недостатки: оператор-зависимость, ограниченная визуализация внутричерепных отделов (сифон ВСА), затруднения при ожирении, сильном кифосколиозе, кальцинированных бляшках (акустическая тень), послеоперационных изменениях шеи, невозможность визуализировать дугу аорты и брахиоцефальный ствол полностью. КТ-ангиография (КТА): высокое пространственное разрешение, визуализация всей аорты и внутричерепных отделов, костные структуры; лучевая нагрузка, йодсодержащий контраст. МР-ангиография (МРА): отсутствие лучевой нагрузки, визуализация внутричерепных отделов, мягких тканей; дорогостоящая, длительная, противопоказана при имплантированных металлических объектах (кроме некоторых), клаустрофобия. Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) — золотой стандарт, но инвазивна, с риском инсульта ~1%. УЗДГ используется как первичный метод; КТА/МРА — для уточнения перед вмешательством или при неясных случаях.

Специальной подготовки УЗДГ БЦА не требует. Пациенту рекомендуется: прийти в удобной одежде, позволяющей открыть шею (избегать воротников-стоек, шарфов, плотных ожерелий); за 30–60 минут до исследования воздержаться от интенсивной физической нагрузки и курения (никотин вызывает временный спазм сосудов); принимать обычные лекарства, включая антигипертензивные и антиагрегантные препараты; при наличии сосудистой патологии не рекомендуется резко поворачивать или наклонять голову во время исследования. Исследование проводится в положении лёжа на спине с небольшим поворотом головы в противоположную сторону от сканируемого сосуда. Гель наносится на шею. Продолжительность исследования составляет 30–40 минут. Методика полностью безболезненна и неинвазивна. При наличии ран или воспалительных изменений на шее в зоне исследования врач выбирает альтернативные акустические окна или назначает КТА/МРА.

Технические и анатомические факторы, искажающие результаты: ожирение с толстым слоем подкожно-жировой клетчатки — поглощение ультразвука, снижение разрешения; сильный кифосколиоз — ограничение доступа к сосудам; высокое расположение bifurcation (высокая бифуркация) — затруднение визуализации; кальцинированные бляшки — акустическое затенение дистальных отделов (shadowing); диссекция с ложным каналом — неправильная оценка стеноза; тахикардия и аритмия — вариабельность спектральных параметров; гипотензия — снижение скоростей, имитация менее тяжёлого стеноза; гипертензия — повышение скоростей, имитация большего стеноза; сосудистый спазм (после курения, стресса) — повышение скоростей; узкий сосуд с низким объёмным кровотоком при near-occlusion — нормальные или низкие скорости; стент — артефакты, затрудняющие оценку интрастентного кровотока; протез при КЭЭ — patch, затеняющий дно сосуда; тортuosность (извитость) сосудов — неоптимальный угол сканирования. Для минимизации ошибок: стандартизированный протокол, измерение PSV в зоне максимального ускорения, учёт угла сканирования (допплеровский угол <60°), корреляция с B-режимом, повторные измерения, калибровка при гипотензии.

Атеросклероз общей сонной артерии (ОСА) оценивается по: толщине КИМ (см. выше); наличию бляшек в дистальной ОСА и bifurcation; степени стеноза ОСА (измеряется диаметр просвета в зоне максимального сужения по сравнению с нормальным проксимальным отделом); спектральному допплеру — PSV и EDV в ОСА (норма PSV <125 см/с); отношению PSV бульба/PSV проксимальной ОСА. Стеноз ОСА 50% редко является причиной инсульта, но указывает на высокий системный атеросклеротический риск. Бифуркационный стеноз, вовлекающий устье ВСА, имеет то же значение, что и стеноз ВСА. Поражение ОСА часто сочетается с поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей. Прогностически: утолщение КИМ в ОСА предсказывает инфаркт миокарда и инсульт независимо от традиционных факторов риска; наличие бляшки в ОСА увеличивает риск инсульта в 2–3 раза; стеноз ОСА >50% требует такой же интенсивной терапии, как и стеноз ВСА.

Васкулиты, поражающие БЦА, включают болезнь Такаясу (Takayasu arteritis), гигантоклеточный артериит (височный артериит, Horton’s disease), полиартериит узелковатый. УЗДГ-признаки: утолщение стенки сосуда (>1,5 мм) — «эффект макаронины» (macaroni sign) при болезни Такаясу, охватывающей аорту и её ветви; гомогенное концентрическое утолщение стенки без атеросклеротических бляшек; стеноз или окклюзия длинных сегментов; аневризматическое расширение; «обратная пульсация» при облитерирующем поражении; при гигантоклеточном артериите — утолщение височной артерии (>0,5 мм, «halo sign» — гипоэхогенное кольцо вокруг просвета, патогномонично), окклюзия; при полиартериите узелковатом — микроаневризмы, стенозы, «бусинное ожерелье»; отсутствие атеросклеротических бляшек (дифференциальная диагностика с атеросклерозом). Цветной допплер показывает турбулентность и замедление при стенозах. Допплеровские критерии для гигантоклеточного артериита: утолщение височной артерии >0,5 мм, невизуализация просвета, отсутствие пульсаций. При болезни Такаясу поражаются субклавиальные артерии, ОСА, аорта. МРА и ПЭТ-КТ используются для оценки активности воспаления.

Аневризма сонной артерии — локальное расширение сосуда в 1,5 и более раза по сравнению с нормальным сегментом. УЗДГ-признаки: визуальное расширение просвета в B-режиме; истинная аневризма — расширение всех слоёв стенки (интима, медия, адвентиция), часто с тромбом на стенке; ложная аневризма (псевдоаневризма) — послеоперационная или травматическая, содержит только адвентицию и гематому, с узким «горлышком», соединяющим её с просветом сосуда; при наличии тромба — эхогенное включение в просвете аневризмы с варьируемым кровотоком в оставшемся просвете; «to-and-fro» кровоток в шейке псевдоаневризмы; спиральный кровоток внутри аневризмы; цветной допплер — вихревые потоки, турбулентность. Наиболее частая локализация — сонный бульб, реже — дистальная ОСА, ВСА. Причины: атеросклероз (80%), диссекция, врождённые (дисплазия соединительной ткани, синдром Марфана, Элерса-Данло), инфекционные (микотические), посттравматические. Риск осложнений — тромбоэмболия, разрыв (редко). Лечение: хирургическое при размере >2,5 см, симптомах, быстром росте.

Подключичные артерии оцениваются проксимально от отхождения позвоночных артерий. Стеноз подключичной артерии диагностируется по: визуализации бляшки или стеноза в B-режиме; повышению PSV в зоне стеноза (норма PSV 20 мм рт. ст.; ослаблению или отсутствию пульсации на поражённой стороне; коллатеральному кровотоку через шейные и надключичные артерии. Клиническое значение: стеноз подключичной артерии может вызывать ишемию верхней конечности (боль, слабость, холодность руки при нагрузке), синдром обкрадывания с неврологическими симптомами (головокружение, диплопия, дисартрия при нагрузке на руки), эмболический инсульт от бляшки. Показания к реваскуляризации: значимые симптомы ишемии руки, эмболический инсульт в анамнезе, синдром обкрадывания с неврологической симптоматикой. УЗДГ является скрининговым методом; КТА/МРА используются для подтверждения и планирования вмешательства (стентирование или байпасс).

Открытое овальное окно (ООО, patent foramen ovale, PFO) — это внутрисердечный шунт, диагностируемый эхокардиографически, а не УЗДГ БЦА. Однако УЗДГ БЦА может выявить косвенные признаки право-левого шунта при использовании микропузырькового контраста (агitated saline contrast): болюс микропузырьков вводится в периферическую вену, при норме микропузырьки задерживаются в лёгких; при право-левом шунте (ООО, ДМПП) микропузырьки появляются в левом предсердии в течение 3–5 сердечных циклов; при внутрилёгочном шунте — через 5–8 циклов. В контексте БЦА: дилатация правых камер при УЗИ сердца может указывать на ООО с шунтированием; эхоконтрастная УЗДГ сонных артерий (не стандартна) может выявить микроэмболический сигнал при мониторинге ВСА после венозного болюса контраста (редко используется). УЗДГ БЦА применяется для оценки ИМТ и атеросклероза, а не для внутрисердечных шунтов. Для диагностики ООО используется трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография с контрастом и тестом Вальсальвы.

Перед кардиохирургическими и сосудистыми операциями УЗДГ БЦА выполняется для: оценки риска периоперационного инсульта — выявление стеноза ВСА >50%, нестабильной бляшки, окклюзии; определения тактики: одноэтапная операция (КЭЭ + КЭБГ) при значимом стенозе ВСА, требующем кардиохирургического вмешательства; оценки степени атеросклероза восходящей аорты (визуализируется в надключичном доступе) — наличие бляшек увеличивает риск эмболии при манипуляциях на аорте; оценки состояния сонных артерий перед трансплантацией сердца; оценки позвоночных артерий перед операциями на аорте и субклавиальных артериях; оценки подключичных артерий перед установкой интрааортального баллонного контрпульсации (IABP) — предпочтительнее вводить с той стороны, где нет значимого стеноза; планирования доступа для центральной венозной канюляции, ECMO, катетеров. При наличии тяжёлого двустороннего стеноза ВСА или окклюзии одной ВСА с контралатеральным стенозом риск периоперационного инсульта значительно повышается, что требует предоперационной реваскуляризации или модификации хирургической тактики.

Рестеноз после КАС определяется как сужение просвета внутри стента >50%. УЗДГ имеет особенности при оценке стента: металлическая сетка стента создаёт артефакты (reverberation, side lobes), затеняющие просвет; требуется использование низких частот повторения (PRF), увеличенного усиления цветного допплера, использование энергетического допплера (power Doppler) для визуализации кровотока внутри стента; угол сканирования должен быть оптимизирован. Критерии рестеноза: PSV >300 см/с внутри стента или в зоне immediately distal; отношение ICA/CCA >4,0; EDV >100 см/с; визуализация интимальной гиперплазии в B-режиме (гипоэхогенное утолщение внутри стента). Классификация рестеноза: лёгкий 80%. Интрастентный тромб — эхогенное включение с отсутствием или снижением кровотока. Дифференциальная диагностика: артефакты стента vs. истинный рестеноз требует опыта; при неясности используется КТА или цифровая ангиография. Рестеноз встречается в 5–10% случаев в первый год после КАС, чаще при диабете, длинных стенозах, малых сосудах. Лечение: повторное стентирование, КЭЭ (если анатомически возможно), усиленная антиагрегантная терапия.

Фибромышеластозная дисплазия (ФМД, fibromuscular dysplasia) — невоспалительное заболевание средней оболочки артерий, чаще поражающее ВСА среднего отдела у женщин молодого и среднего возраста. УЗДГ-признаки: характерный «string of beads» (нитка бус) — чередование стенозов и аневризм (множественные сегментарные стенозы с физиологическими расширениями между ними), наиболее типично для медиальной ФМД; трубчатое (tubular) стенозирование — менее типично; длинный сегментарный стеноз; визуализация в B-режиме утолщения средней оболочки без атеросклеротических бляшек; на спектральном допплере — повышение скоростей в зонах стеноза с нормальными или расширенными межстенозными сегментами; турбулентность в зонах стеноза; отсутствие атеросклероза (нормальная КИМ, отсутствие бляшек); возможна диссекция как осложнение ФМД. Дифференциальная диагностика: атеросклероз (бляшки, утолщение КИМ, локализация в бульбе); васкулит (концентрическое утолщение, воспалительные маркеры); спонтанная диссекция (интимальный клапан). МРА или КТА подтверждают диагноз и оценивают внутричерепные отделы. Лечение: антиагреганты, антигипертензивная терапия, ангиопластика при тяжёлых стенозах с симптомами.

УЗДГ БЦА позволяет косвенно оценить гемодинамический резерв за счёт коллатерального кровотока: тест с компрессией (digital compression) лицевой или затылочной артерии при оценке направления кровотока в ОСА и бульбе — изменение спектра указывает на функционирующие коллатерали; оценка компенсаторного повышения скоростей в контралатеральной ВСА при стенозе/окклюзии гомолатеральной; оценка кровотока в передней соединительной артерии (через транскраниальный допплер, ТКД) — реверсирование кровотока указывает на стеноз дистальной ВСА; тест с сжатием (тест оллеря) при оценке позвоночных артерий; гиперкапнический тест (дыхание СО2) или тест с ацетазоламидом — оценка сосудистого резерва (дилатация сосудов при гиперкапнии). При критическом стенозе ВСА (>80–90%) или окклюзии с недостаточными коллатералями наблюдается гемодинамическая недостаточность с риском инсульта по механизму гипоперфузии. Транскраниальное допплеровское исследование (ТКД) дополняет УЗДГ БЦА, позволяя оценить внутричерепные отделы ВСА, среднюю мозговую артерию и резерв кровотока непосредственно в мозге.

Ранние послеоперационные осложнения (в первые дни после КЭЭ), диагностируемые УЗДГ: гематома шеи — гипоэхогенное или гетерогенное скопление в мягких тканях шеи, возможно со сдавлением трахеи (требует срочной эвакуации при дыхательной недостаточности); псевдоаневризма — пульсирующее образование со связью с просветом сосуда, «to-and-fro» кровотоком; тромбоз/окклюзия ВСА — отсутствие кровотока, тромб в просвете; интраоперационный инсульт — новый тромб или эмбол, визуализируемый как эхогенное включение с нарушением кровотока; рестеноз на уровне пластырной ангиопластики (patch) — сужение просвета, повышение PSV; диссекция — интимальный клапан; повреждение блуждающего нерва — не диагностируется УЗДГ, но может быть при массивной гематоме. Поздние осложнения: рестеноз (миointimal гиперплазия или рецидив атеросклероза); инфекция протеза; аневризма пластыря. УЗДГ выполняется до выписки, через 1, 6, 12 месяцев, затем ежегодно.

У детей УЗДГ БЦА выполняется при: врождённых аномалиях сонных артерий — гипоплазия, коарктация, аномальное отхождение; синдроме Такаясу (воспалительное поражение аорты и ветвей); фибромышеластозной дисплазии (редко, обычно в подростковом возрасте); послеоперационной оценке после реконструкции аорты и сонных артерий при врождённых пороках сердца; травме шеи с подозрением на диссекцию или псевдоаневризму; мойамойа (moyamoya disease) — окклюзия дистальных ВСА с развитием коллатералей; нейрофиброматозе типа 1 с поражением сосудов; гигантоклеточном артериите (редко у детей); оценке кровотока при синдроме обкрадывания после операций на аорте. Особенности: использование высокочастотных датчиков (7–15 МГц); меньшие размеры сосудов (диаметр ОСА у новорождённого ~3–4 мм, у ребёнка 5–7 мм); нормальные скорости ниже, чем у взрослых; седация у младенцев. Нормальные значения зависят от возраста, роста и веса.

Тромб в ВСА или ОСА визуализируется как эхогенное или гипоэхогенное (свежий тромб) включение в просвете сосуда, частично или полностью перекрывающее его. Признаки: B-режим — эхогенное/гипоэхогенное образование, прилегающее к стенке или свободно плавающее (free-floating thrombus — высокий риск эмболии); цветной допплер — дефект заполнения цветом в зоне тромба; спектральный допплер — при частичном тромбе повышение скоростей в оставшемся просвете с турбулентностью, при полном — отсутствие сигнала; free-floating tail — свисающая часть тромба, колеблющаяся в кровотоке, ассоциирована с очень высоким риском эмболического инсульта. Тромб может налагаться на атеросклеротическую бляшку (тромбоз бляшки), развиваться при диссекции (ложный канал) или при аневризме. УЗДГ позволяет оценить протяжённость тромба, его подвижность, степень окклюзии. При выявлении тромба показана срочная консультация сосудистого хирурга/невролога; при свежем тромбе и симптомах рассматривается срочная тромбэктомия или стентирование.

При головокружениях и вертиго УЗДГ БЦА позволяет исключить или подтвердить vascular genesis: стеноз позвоночных артерий — стеноз в устье от подключичной артерии (наиболее частая локализация атеросклероза ПА), внутрикостный стеноз (V2); синдром обкрадывания подключичной артерии — ретроградный кровоток в ПА; гипоплазия ПА — диаметр <2 мм с низкообъёмным кровотоком; диссекция ВСА или ПА; фибромышеластозная дисплазия; окклюзия ВСА с гемодинамической недостаточностью; высокий стеноз ВСА с гипоперфузией вертебробазилярного бассейна. Важно отметить, что большинство случаев головокружения имеет периферическое происхождение (доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный неврит), и УЗДГ БЦА не показана при типичных периферических вертиго без других неврологических симптомов. УЗДГ показана при: головокружение с неврологическими симптомами (диплопия, дисартрия, дисфагия, слабость); системное головокружение при нагрузке на руки (синдром обкрадывания); головокружение при поворотах головы (стеноз ПА, особенно при остеофитах); постинсультное головокружение. Комбинация УЗДГ БЦА и транскраниального допплера (ТКД) позволяет оценить всю гемодинамическую цепочку.

Сонный бульб (бифуркация) — область разделения ОСА на ВСА и НСА, наиболее подверженная атеросклерозу вследствие гемодинамических факторов (турбулентность, разделение потока, изменение сдвигового напряжения). УЗДГ оценивает: B-режим — визуализация стенок бульба, наличие бляшек (чаже на задней стенке бульба и устья ВСА), их эхогенность и структуру; диаметр просвета ВСА и НСА; наличие стеноза — визуальный процент диаметрального стеноза; цветной допплер — направление потока в бульбе (вихри, разделение струй), aliasing в зоне стеноза; спектральный допплер — PSV и EDV в ВСА immediately distal к бляшке, отношение ICA/CCA. Особенности бульба: расширение просвета (нормальная анатомия), которое не должно путаться со стенозом; наличие carotid body (гломус) — не визуализируется при УЗДГ; внешняя сонная артерия отходит anteromedially, внутренняя — posterolaterally. Тщательное сканирование бульба с разных углов (anterior, lateral, posterior approach) необходимо, поскольку бляшки часто локализуются на задней стенке и могут быть пропущены при одноплоскостном сканировании.

УЗДГ позволяет объективно оценить эффективность терапии атеросклероза: регресс бляшки — уменьшение толщины и объёма бляшки при интенсивной статиновой терапии (встречается в 5–15% случаев при высоких дозах статинов); стабилизация бляшки — переход от гипоэхогенной (липидной) к изо- или гиперэхогенной (фиброзной) — индикатор снижения риска эмболии; уменьшение КИМ — регресс на 0,01–0,03 мм в год при эффективной терапии; уменьшение степени стеноза — редко, но возможно при выраженной регрессии; отсутствие прогрессирования — замедление роста бляшки и увеличения стеноза. Контрольные исследования проводятся каждые 6–12 месяцев. При лечении статинами ожидается снижение ЛПНП >50%, что коррелирует с регрессией КИМ и стабилизацией бляшки. Антигипертензивная терапия снижает гемодинамическую нагрузку на бляшку. Антиагрегантная терапия предотвращает тромбообразование. При отсутствии эффекта (прогрессирование стеноза >10% в год, появление нестабильных признаков бляшки) рассматривается интенсификация терапии или хирургическое вмешательство. УЗДГ является важным инструментом мотивации пациента к соблюдению терапии.

Бессимптомный стеноз ВСА — стеноз без предшествующих ТИА, амавроза фугакса или инсульта в анамнезе. УЗДГ оценивает: степень стеноза — при 50–69% медикаментозная терапия, при ≥60% рассматривается КЭЭ при ожидаемой продолжительности жизни >5 лет и низком хирургическом риске (ACST); характеристики бляшки — гипоэхогенная, язвенная бляшка с высоким риском эмболии может быть показанием к раннему вмешательству даже при умеренном стенозе; скорость прогрессирования — быстрое увеличение стеноза (>10% в год) указывает на нестабильность и высокий риск; КИМ >1,0 мм — маркер общего атеросклероза; состояние контралатеральной ВСА — окклюзия одной ВСА увеличивает риск инсульта от стеноза противоположной; наличие микроэмболов по транскраниальному допплеру (ТКД) — высокий риск инсульта. Скрининг бессимптомного стеноза показан пациентам с многофакторным риском (курение, диабет, ИБС, периферический атеросклероз, семейный анамнез). Риск инсульта при бессимптомном стенозе 60–99% составляет ~2–4% в год, но значительно варьирует в зависимости от характеристик бляшки.

Внутрибляшечное кровоизлияние (intraplaque hemorrhage, IPH) — важный маркер нестабильности атеросклеротической бляшки и высокого риска эмболического инсульта. УЗДГ-признаки: визуализация внутри гипоэхогенной бляшки эхогенных или гиперэхогенных включений, соответствующих свежей крови; нерегулярная форма включений; отсутствие акустической тени (в отличие от кальциноза); локализация в центре бляшки (липидном ядре); ассоциация с тонкой или разорванной фиброзной крышкой. Цветной допплер может показывать микрососуды (неоваскуляризацию), проникающие в бляшку из vasa vasorum. МРТ с плазменным контрастом (MRI with gadolinium) является более чувствительным методом для выявления IPH, но УЗДГ выявляет выраженные кровоизлияния. IPH ассоциировано с увеличением объёма бляшки, утоньшением фиброзной крышки и высоким риском эмболии. Бляшки с IPH требуют интенсивной медикаментозной терапии (высокие дозы статинов, антиагреганты) и тщательного наблюдения; при значимом стенозе рассматривается хирургическое вмешательство.

УЗДГ БЦА используется для скрининга субклинического атеросклероза и оценки сердечно-сосудистого риска: измерение КИМ — увеличение >0,9 мм или >75 перцентиля по возрасту и полу указывает на повышенный риск; выявление атеросклеротических бляшек в ОСА — любая бляшка, даже без стеноза, увеличивает риск ИБС и инсульта; стеноз >50% — высокий риск; скрининг бессимптомного стеноза у пациентов с ИБС (20–30% имеют стеноз ВСА), периферическим атеросклерозом, сахарным диабетом, мультифакторным риском; оценка возрастной нормы КИМ (по таблицам ARIC). Скрининг показан: мужчинам >55 лет и женщинам >65 лет с факторами риска; пациентам с семейным анамнезом раннего атеросклероза; пациентам перед высокими хирургическими вмешательствами; пациентам с периферическим атеросклерозом (стеноз нижних конечностей, аневризма брюшной аорты). Скрининг КИМ рекомендован как инструмент уточнения риска по шкале SCORE (ESC guidelines). При выявлении бляшки или утолщении КИМ проводится коррекция факторов риска и назначение статинов.

При фибрилляции предсердий (ФП) кровоток в БЦА имеет особенности: нерегулярный ритм с вариабельностью интервалов между систолическими пиками; снижение среднего объёмного кровотока из-за потери атриального вклада; возможное снижение PSV в периоды быстрой желудочковой респонсы; повышение риска тромбоэмболии из-за застоя в левом предсердии. УЗДГ может выявить эмболический материал (тромб, атероэмбол) в ВСА у пациентов с ФП и инсультом. При экстрасистолии — компенсаторная пауза с удвоенным диастолическим интервалом и увеличенным ударным объёмом (post-extrasystolic potentiation), что может вызывать временное повышение PSV. При тахикардии — суммирование систолических и диастолических компонентов, возможное завышение PSV; при брадикардии — низкие скорости, возможное занижение оценки стеноза. Для минимизации ошибок при аритмиях рекомендуется: проводить многократные измерения PSV; использовать среднее значение; измерять в периоды регулярного ритма; использовать отношение ICA/CCA для коррекции; оценивать спектр визуально на предмет аритмической вариабельности.

После ишемического инсульта УЗДГ БЦА выполняется для: выявления источника эмболии — стеноз ВСА >50%, нестабильная бляшка, тромб; определения стороны поражения (ипсилатеральный стеноз к инсульту); оценки контралатеральной ВСА — риск рецидива; выявления окклюзии ВСА; оценки позвоночных артерий; исключения диссекции как причины инсульта; оценки атеросклероза ОСА как маркера системного атеросклероза; планирования вторичной профилактики — решение о медикаментозной терапии, КЭЭ или КАС; оценки динамики после КЭЭ/КАС — устранение стеноза, нормализация кровотока; выявления рестеноза. При кардиоэмболическом инсульте (миксома, ФП) УЗДГ может быть нормальным, но выполняется для исключения сосудистой патологии. При лакунарном инсульте (малой глубокой артерии) УЗДГ обычно нормальное, но выполняется для исключения сопутствующего стеноза. При криптогенном инсульте УЗДГ + ТЭЭ + холтер ЭКГ + ТКД позволяют выявить источник эмболии в большинстве случаев.

Эндотелиальная дилатационная функция (FMD, flow-mediated dilation) — метод оценки эндотелиальной функции, основанный на УЗДГ: измеряется диаметр проксимальной ОСА в B-режиме в покое; затем создаётся ишемия предплечья с помощью манжеты, накачанной до систолического давления +50 мм рт. ст. на 5 минут; после снятия манжеты регистрируется реактивная гиперемия с повышением скорости кровотока >50 см/с; через 60 секунд измеряется диаметр ОСА. Норма — увеличение диаметра на >10% (норма для здоровых молодых людей 10–15%); значения <10% — эндотелиальная дисфункция; <5% — выраженная дисфункция. Методика требует стандартизации (положение пациента, датчик, манжета, время ишемии, время измерения). FMD является предиктором сердечно-сосудистых событий независимо от традиционных факторов риска. При атеросклерозе, диабете, артериальной гипертензии, курении FMD снижена. Альтернативный метод — оценка сосудистого резерва в ВСА при тесте с ацетазоламидом или гиперкапнии (транскраниально). FMD используется в исследовательских целях и для оценки эффективности интервенций.

Перед кардиохирургическими и сосудистыми операциями УЗДГ БЦА выполняется для: оценки риска периоперационного инсульта — выявление стеноза ВСА >50%, нестабильной бляшки, окклюзии; определения тактики: одноэтапная операция (КЭЭ + КЭБГ) при значимом стенозе ВСА, требующем кардиохирургического вмешательства; оценки степени атеросклероза восходящей аорты (визуализируется в надключичном доступе) — наличие бляшек увеличивает риск эмболии при манипуляциях на аорте; оценки состояния сонных артерий перед трансплантацией сердца; оценки позвоночных артерий перед операциями на аорте и субклавиальных артериях; оценки подключичных артерий перед установкой интрааортального баллонного контрпульсации (IABP) — предпочтительнее вводить с той стороны, где нет значимого стеноза; планирования доступа для центральной венозной канюляции, ECMO, катетеров. При наличии тяжёлого двустороннего стеноза ВСА или окклюзии одной ВСА с контралатеральным стенозом риск периоперационного инсульта значительно повышается, что требует предоперационной реваскуляризации или модификации хирургической тактики.

Рестеноз после КАС определяется как сужение просвета внутри стента >50%. УЗДГ имеет особенности при оценке стента: металлическая сетка стента создаёт артефакты (reverberation, side lobes), затеняющие просвет; требуется использование низких частот повторения (PRF), увеличенного усиления цветного допплера, использование энергетического допплера (power Doppler) для визуализации кровотока внутри стента; угол сканирования должен быть оптимизирован. Критерии рестеноза: PSV >300 см/с внутри стента или в зоне immediately distal; отношение ICA/CCA >4,0; EDV >100 см/с; визуализация интимальной гиперплазии в B-режиме (гипоэхогенное утолщение внутри стента). Классификация рестеноза: лёгкий 80%. Интрастентный тромб — эхогенное включение с отсутствием или снижением кровотока. Дифференциальная диагностика: артефакты стента vs. истинный рестеноз требует опыта; при неясности используется КТА или цифровая ангиография. Рестеноз встречается в 5–10% случаев в первый год после КАС, чаще при диабете, длинных стенозах, малых сосудах. Лечение: повторное стентирование, КЭЭ (если анатомически возможно), усиленная антиагрегантная терапия.