Частые вопросы об УЗИ I триместра при двойне в Пятигорске

Оптимальное окно для первого скрининга при многоплодной беременности — 11+0–13+6 недель по менструальному циклу. В этот период эмбрионы достигают кранио-каудальной длины 45–84 мм, что позволяет корректно измерить толщину воротникового пространства (NT) и оценить носовую кость. По рекомендациям Fetal Medicine Foundation (FMF) и ISUOG, именно в I триместре с наибольшей точностью определяется хорионность и амнионность плодов, что критично для всей дальнейшей тактики ведения беременности. При дихориальной двойне допустимо первое УЗИ на 10–11 неделе для уточнения локализации эмбрионов.

Хорионность отражает число хорионов — внешних оболочек, окружающих плоды. При дихориальной двойне каждый плод имеет собственный хорион и, как правило, собственную плаценту; при монохориальной — хорион один, плацента чаще единая. Определение хорионности в I триместре критически важно, поскольку монохориальные беременности ассоциированы с риском синдрома трансфузии плод-плод (TTTS), селективной задержки роста (sIUGR) и акрадиального синдрома. По данным RCOG, точность определения хорионности в I триместре превышает 95%, тогда как во II триместре она снижается до 70–80%.

Ключевым признаком дихориальной двойни является толстая, более 2 мм, лямбдаобразная перегородка между мешками с плодными водами, образованная четырьмя слоями оболочек: амнион+хорион/хорион+амнион. При монохориальной двойне перегородка тонкая, двухслойная (амнион/амнион), и образует знак «Т» (twin peak sign отсутствует). Дополнительно при дихориальной двойне на 6–10 неделях видны два отдельных хорионов с двумя желтыми телами в яичниках. По рекомендациям SMFM 2023, наличие двух плацентарных масс с противоположных сторон матки также подтверждает дихорионность.

Основным измерением является кранио-каудальная длина (CRL) каждого эмбриона — она служит «золотым стандартом» для датировки беременности и должна отличаться не более чем на 10% между плодами. Затем измеряется толщина воротникового пространства (NT) — норма до 2,5–3,0 мм в зависимости от CRL. Оценивается носовая кость, регургитация трикуспидального клапана, поток в венозном протоке (DV). При монохориальной двойне дополнительно измеряется максимальный вертикальный карман околоплодных вод (MVP) каждого плода для раннего выявления TTTS.

Нормативные значения NT при многоплодной беременности аналогичны одноплодной: медиана составляет около 1,0–1,5 мм, 95-й перцентиль — 2,5 мм при CRL 45 мм и 2,8–3,0 мм при CRL 84 мм. Увеличение NT свыше 95-го перцентиля у одного или обоих плодов требует дифференциальной диагностики: хромосомная анеуплоидия (трисомия 21, 13, 18), врожденные пороки сердца, генетические синдромы. При монохориальной двойне изолированное увеличение NT может быть связано с ранними проявлениями TTTS или сердечной патологией. По протоколу FMF, для каждого плода рассчитывается индивидуальный риск с учетом материнского возраста и УЗИ-маркеров.

Полноценный TTTS диагностируется не ранее 16 недель, однако в I триместре выявляются предиктивные маркеры. У плода-донора на ранних сроках может наблюдаться увеличение NT, недоразвитие печеночных вен, реверсный или отсутствующий поток в венозном протоке. У плода-реципиента — гидропс, увеличение сердца. Критерием раннего беспокойства является асимметрия амниотических объемов при монохориальной двойне: максимальный вертикальный карман (MVP) менее 2 см у одного и более 8 см у другого плода до 16 недель. По классификации Quintero, формальная стадия TTTS устанавливается во II триместре, но I триместр — период формирования анатомических предпосылок.

Исчезающий близнец — спонтанная гибель одного из эмбрионов в I триместре, встречается примерно у 20–30% многоплодных беременностей, диагностированных на ранних сроках. На УЗИ в динамике наблюдается регресс ранее визуализированного эмбриона: отсутствие сердцебиения, уменьшение размеров плодного яйца, деформация амниотического мешка. Через 1–2 недели эмбрион полностью резорбируется, а плодное яйцо трансформируется в аморфное эхогенное образование вдоль хориона сохранившегося плода. По данным RCOG, при исчезновении близнеца до 12 недель риск осложнений для сохранившегося плода минимален.

По международным рекомендациям ISUOG и FMF, срок беременности при двойне устанавливается по CRL наибольшего плода на момент первого УЗИ в I триместре. Это объясняется тем, что задержка роста у меньшего плода может быть патологической, и использование его размеров приведет к искажению гестационного возраста. Разница в CRL между плодами более 10% требует корреляции с датой последней менструации и, при необходимости, пересмотра датировки. При дихориальной двойне разница в CRL до 10% считается физиологической; при монохориальной даже 10–15% расхождение требует пристального наблюдения.

Разница в CRL более 10% при монохориальной двойне в I триместре является тревожным знаком и ассоциирована с риском селективной задержки роста (sIUGR) или TTTS в дальнейшем. При дихориальной двойне расхождение 10–15% может быть вариантом нормы, особенно при зачатии в разные овуляции, однако превышение 15% требует исключения хромосомной аномалии у меньшего плода. Дополнительными маркерами риска служат диспропорция амниотических объемов, нарушение потока в пупочной артерии и венозном протоке у меньшего плода. По рекомендациям SMFM, такие беременности требуют ультразвукового мониторинга каждые 2 недели во II триместре.

Эти знаки отражают морфологию межплодной перегородки и имеют диагностическое значение для определения хорионности. λ-знак (лямбда, twin peak sign) — утолщение перегородки у ее основания, образованное слиянием хорионов и амнионов двух плодных яиц; он указывает на дихориальность и встречается примерно в 97% случаев двухяйцевой двойни. T-знак — перегородка тонкая, перпендикулярная к плаценте, без утолщения у основания, что соответствует двухслойной амнион-амнионной структуре монохориальной двойни. Распознавание этих знаков в I триместре критично: по данным FMF, ошибка в определении хорионности во II–III триместрах достигает 30%, тогда как в 11–14 недель чувствительность превышает 95%.

В I триместре надежное определение пола плодов технически невозможно. Генитальные бугорки у мужских и женских эмбрионов визуально идентичны до 12–13 недель, а угол наклона генитального бугорка (angle of the genital tubercle), используемый при одноплодной беременности, имеет низкую воспроизводимость при двойне из-за наложения теней и ограниченного времени исследования. Поэтому все попытки «угадать» пол на ранних сроках носят случайный характер. Достоверная идентификация пола возможна начиная с 16–18 недель при анатомическом скрининге II триместра, когда визуализируются наружные половые органы.

При дихориальной двойне для каждого плода рассчитывается индивидуальный риск трисомий по комбинированному тесту: материнский возраст + УЗИ-маркеры (NT, носовая кость, трикуспидальная регургитация, DV-поток) + биохимия свободного β-ХГЧ и РАРР-А в крови матери. Риск оценивается отдельно для каждого плода. При монохориальной двойне биохимический скрининг менее информативен из-за общей плацентарной массы, и основной упор делается на УЗИ-маркеры. По протоколу FMF, совокупная чувствительность комбинированного скрининга при двойне составляет около 85% при ложноположительной частоте 5%. При повышенном риске (>1:250) рекомендуется инвазивная диагностика.

Комбинированный скрининг — интеграция УЗИ-параметров (CRL, NT, носовая кость, трикуспидальная регургитация, DV-поток) и биохимических маркеров материнской сыворотки (β-ХГЧ, РАРР-А) для оценки риска анеуплоидий. При дихориальной двойне тест применим и валидирован: биохимические маркеры отражают суммарную продукцию обеих плацент, но алгоритмы FMF позволяют корректировать расчет индивидуального риска для каждого плода. При монохориальной двойне биохимическая составляющая имеет ограниченную ценность, и основной диагностический вес несут УЗИ-маркеры. Согласно ISUOG-рекомендациям 2022, комбинированный скрининг при дихориальной двойне имеет детекцию ~85% случаев трисомии 21 при 5% FPR.

Венозный проток (ductus venosus, DV) — важный сосуд, регулирующий объем крови, поступающей от пупочной вены к печени и форменному овалу. При скрининге в I триместре оценивается пульсационный индекс (PI) и наличие реверсного или отсутствующего во время атриовентрикулярной систолы потока. Нарушение DV-потока (PI > 95-го перцентиля или реверсный поток) ассоциировано с хромосомными анеуплоидиями, врожденными пороками сердца и сердечной недостаточностью. При монохориальной двойне патология DV у одного плода может указывать на ранние проявления гемодинамической перегрузки при будущем TTTS. По данным FMF, включение DV в комбинированный скрининг повышает детекцию трисомии 21 на 5–10%.

Носовая кость (nasal bone, NB) — эхогенная структура в проекции носо-лобного угла, визуализируемая на средине сагиттального среза лица плода. Ее отсутствие или гипоплазия — сильный маркер трисомии 21: при одноплодной беременности отсутствие NB увеличивает риск синдрома Дауна в 40–50 раз. При двойне оценка носовой кости проводится для каждого плода индивидуально. Сложность заключается в необходимости получить идеальный сагиттальный срез для каждого эмбриона, что технически трудоемко. По протоколу FMF, отсутствие носовой кости у одного из близнецов при нормальном NT требует пересчета риска с использованием специфических алгоритмов для многоплодных беременностей.

Да, это классическая ситуация «исчезающего близнеца» (vanishing twin), которая встречается примерно у 20–30% многоплодных беременностей, диагностированных в 6–8 недель. На УЗИ в динамике наблюдается регресс ранее визуализированного эмбриона: отсутствие сердцебиения, уменьшение размеров плодного яйца, деформация амниотического мешка. Через 1–2 недели эмбрион полностью резорбируется, а плодное яйцо трансформируется в аморфное эхогенное образование вдоль хориона сохранившегося плода. По данным RCOG, при исчезновении близнеца до 12 недель риск осложнений для сохранившегося плода минимален.

При монохориальной двойне рекомендуется базовое УЗИ в 11+0–13+6 недель с определением хорионности, амнионности, измерением CRL и NT обоих плодов, а также оценкой амниотических объемов. При отсутствии патологии следующее исследование проводится в 16 недель для исключения раннего TTTS. Если в I триместре выявлены риск-факторы (разница CRL >10%, диспропорция амниотических объемов, патология DV или трикуспидального клапана), интервал между исследованиями сокращается до 1–2 недель. По протоколам FMF и SMFM, монохориальные беременности требуют удвоенной частоты УЗИ-мониторинга по сравнению с дихориальными на протяжении всей гестации.

Амнионность характеризует число амниотических мешков: при диамниотической двойне каждый плод находится в собственном мешке с околоплодными водами, при моноамниотической — оба плода в одном общем мешке. В I триместре диамнионность подтверждается визуализацией тонкой перегородки между плодными водами, начиная с 7–8 недель. При отсутствии перегородки на 10–11 неделе при наличии одного хориона диагностируется моноамниотическая двойня, которая встречается в 1–2% случаев монохориальных беременностей и ассоциирована с высоким риском спутывания пуповин (50–70%). По рекомендациям RCOG, точность определения амнионности в I триместре составляет 98–100% при использовании трансвагинального датчика высокого разрешения.

Да, неинвазивный пренатальный тест (NIPT, НИПТ) применим при многоплодной беременности, однако его диагностическая ценность снижается по сравнению с одноплодной. При дихориальной двойне тест анализирует суммарную фракцию ДНК плода в крови матери; при нормальном результате отрицательная предсказательная ценность высока, но при положительном результате невозможно определить, какой именно плод анеуплоиден. При монохориальной двойне генотипы плодов идентичны (монозиготные), поэтому НИПТ эквивалентен одноплодному тесту с точностью >99% для трисомии 21. По рекомендациям ISUOG 2023, НИПТ может использоваться как вторичный скрининг при высоком риске по комбинированному тесту, но не заменяет инвазивную диагностику при подтвержденном повышенном риске.

Изолированное увеличение NT у одного из близнецов требует дифференциального подхода. При дихориальной двойне это может указывать на спорадическую хромосомную анеуплоидию именно этого плода (трисомия 21, 18, 13, Turner) или на врожденный порок сердца. При монохориальной двойне увеличение NT у одного плода чаще связано с гемодинамической перегрузкой при раннем TTTS или с селективной задержкой роста, чем с хромосомной патологией, поскольку монозиготные близнецы генетически идентичны. В таких случаях рекомендуется детальная оценка амниотических объемов, Допплера пупочных артерий и венозных протоков, а также эхокардиография в 20–22 недели. По данным FMF, увеличение NT >3,5 мм у одного плода при монохориальной двойне ассоциировано с риском TTTS в 30–40% случаев.

В I триместре при детальном УЗИ возможно выявление тяжелых структурных аномалий: акрания/анэнцефалия (отсутствие черепного свода), омфалоцеле (выпячивание внутренних органов через пупочное кольцо), гастрошизис, тяжелые пороки конечностей, кистозная гигрома (септо- или асептированная). При монохориальной двойне дополнительно оцениваются ранние признаки акрадиального синдрома — множественные дефекты конечностей и туловища у одного плода вследствие эмболии тромбопластическим материалом от умершего близнеца. По рекомендациям ISUOG, систематическая оценка анатомии в I триместре позволяет выявить до 50% структурных пороков, хотя полный анатомический скрининг проводится во II триместре.

Акрадиальный синдром (twin reversed arterial perfusion, TRAP sequence) — редкое осложнение монохориальной двойни, при котором один плод (акардиальный) лишен функционирующего сердца и получает кровь в реверсном направлении от «помпового» близнеца через артерио-артериальные анастомозы. В I триместре на УЗИ акрадиальный плод выглядит как неправильно сформированный эмбрион с отсутствием сердцебиения, укороченными конечностями, деформированным туловищем и реверсным артериальным потоком в пупочном канатике. Частота TRAP составляет 1:35 000 беременностей или ~1% монохориальных двоен. Раннее выявление важно для планирования хирургического лечения (лазерная коагуляция анастомозов или радиочастотная абляция) и прогнозирования риска сердечной недостаточности у «помпового» плода.

Когда один из близнецов гибнет в I триместре, беременность продолжается как одноплодная. По мета-анализу данных RCOG, риск преждевременных родов при исчезновении близнеца до 14 недель незначительно повышен по сравнению с первоначально одноплодными беременностями (ОР 1,2–1,4). Риск самопроизвольного аборта минимален. Однако если исчезновение произошло после 14 недель или при монохориальной двойне, риск для сохранившегося плода возрастает из-за возможной эмболии тромбопластическим материалом через плацентарные анастомозы. Поэтому при поздней гибели одного плода из монохориальной пары требуется усиленный УЗИ-мониторинг сохранившегося плода на предмет поражения головного мозга, почек и кишечника.

Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) является предпочтительным методом в I триместре при многоплодной беременности благодаря высокому разрешению и близости датчика к матке. Оно обеспечивает точное определение хорионности и амнионности, корректное измерение CRL и NT, раннее выявление структурных аномалий. На трансабдоминальном сканировании при полном мочевом пузыре возможны артефакты и затенение, особенно при заднем расположении плаценты. По рекомендациям ISUOG, трансвагинальное исследование обязательно при подозрении на моноамниотическую двойню, низкую плацентацию, короткую шейку матки или при ожирении матери, затрудняющем трансабдоминальную визуализацию.

Ожирение (ИМТ >30 кг/м²) снижает качество ультразвуковой визуализации при многоплодной беременности из-за увеличения расстояния между датчиком и плодами, поглощения ультразвука жировой тканью и повышения уровня шумов. Это может затруднить точное измерение NT, оценку анатомии и определение хорионности. По данным SMFM, при ИМТ >35 кг/м² частота технически неудовлетворительных исследований в I триместре достигает 20–25%. В таких случаях рекомендуется трансвагинальный доступ, использование низкочастотных датчиков, увеличение усиления и повторное исследование через 1–2 недели. При крайнем ожирении может потребоваться МРТ плодов во II триместре.

λ-знак (lambda sign, twin peak sign) — это характерное утолщение межплодной перегородки у ее основания, напоминающее по форме греческую букву λ. Он образован за счет внедрения хориона одного плодного яйца между слоями хориона и амниона другого, создавая треугольное утолщение. Для визуализации знака необходимо направить датчик к основанию перегородки, ближайшему к маточной стенке, и получить поперечный срез. λ-знак является патогномоничным для дихориальности и встречается примерно в 97% дихориальных двоен. Его отсутствие при наличии перегородки требует подозрения на монохориальную двойню с тонкой амнион-амнионной перегородкой.

Прямое определение зиготности (однояйцевая vs двухяйцевая) возможно только методами молекулярной генетики (ДНК-анализ плацентарной ткани или амниоцитов). Однако на УЗИ в I триместре можно с высокой точностью определить хорионность, которая коррелирует с зиготностью: дихориальная двойня в 95% случаев двухяйцевая (дизиготная), а монохориальная всегда однояйцевая (монозиготная). Таким образом, наличие одного хориона диагностически равнозначно монозиготности. По рекомендациям FMF, в клинической практике используется терминология хорионности/амнионности, а не зиготности, поскольку именно эти параметры определяют тактику ведения беременности.

Пупочная артерия в I триместре визуализируется как единственный сосуд в пупочном канатике с направленным к плаценте потоком. Оценивается пульсационный индекс (PI) и наличие диастолического компонента. Повышение PI или отсутствие/реверсный конечный диастолический поток указывают на повышенное сосудистое сопротивление в плацентарном русле и ассоциированы с риском задержки роста плода и перинатальной гибели. При монохориальной двойне асимметрия пупочно-артериальных показателей между плодами — ранний маркер нарушения плацентарного кровотока, предшествующий клиническим проявлениям TTTS или sIUGR. По данным ISUOG, рутинное исследование пупочной артерии в I триместре при двойне имеет прогностическую ценность для II–III триместров.

Трикуспидальная регургитация (TR) — обратный поток крови через трикуспидальный клапан в правое предсердие во время систолы желудочков, выявляемый цветным Допплером в 4-камерной проекции сердца. У здоровых плодов в I триместре легкая транзиторная TR встречается в 1–5% случаев; устойчивая регургитация длительностью более 0,5 секунд является маркером хромосомных анеуплоидий и врожденных пороков сердца. При двойне трикуспидальный клапан оценивается для каждого плода отдельно. По протоколу FMF, наличие TR увеличивает риск трисомии 21 в 3–5 раз. При монохориальной двойне TR у одного плода может указывать на начальную сердечную недостаточность вследствие гемодинамической перегрузки.

Гидропс плода (hydrops fetalis) — скопление жидкости в серозных полостях (асцит, плевральный выпот, перикардит) и подкожной клетчатке (кожная отечность) плода. В I триместре при монохориальной двойне гидропс одного плода является тяжелым прогностическим знаком и может указывать на ранний TTTS с гемодинамической перегрузкой реципиента, акрадиальный синдром (реципиент акрадиального плода), хромосомную анеуплоидию или врожденную инфекцию. При дихориальной двойне гидропс в I триместре чаще связан с хромосомной патологией или структурными пороками (особенно сердца). По данным SMFM, прогноз при раннем гидропсе неблагоприятный: выживаемость плода без инвазивного вмешательства составляет менее 20%.

После подтверждения монохориальной двойни в 11–14 недель формируется индивидуальный план наблюдения. При нормальных показателях (CRL с разницей <10%, симметричные амниотические объемы, нормальные NT и Допплеры) — следующее УЗИ в 16 недель для исключения раннего TTTS, затем каждые 2 недели до 24 недель и еженедельно после 24 недель. При выявлении риск-факторов (асимметрия NT, патология DV, диспропорция амниотических объемов) назначается консультация фетального хирурга и УЗИ-мониторинг каждые 1–2 недели. По протоколам FMF и SMFM, все монохориальные беременности требуют наблюдения в центрах перинатальной медицины III уровня с возможностью лазерной коагуляции анастомозов при TTTS II–IV стадии.

Гетеротопическая беременность — сочетание внутриматочной и внематочной беременностей — встречается чаще при многоплодном зачатии, особенно после вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). На УЗИ в I триместре необходимо тщательно оценить локализацию каждого плодного яйца: оба должны быть в полости матки. Плодное яйцо вне полости матки (в трубе, яичнике, брюшной полости) при наличии внутриматочной беременности требует неотложного хирургического вмешательства. При спонтанном зачатии гетеротопическая беременность редка (1:30 000), после ЭКО частота возрастает до 1:100. По рекомендациям RCOG, при многоплодной беременности, полученной методом ВРТ, первое УЗИ обязательно должно включать оценку придатков матки.

При монохориальной двойне в общей плаценте формируются сосудистые анастомозы — соединения между плацентарными циркуляциями плодов. Они бывают артерио-венозные (АВ), артерио-артериальные (АА) и вено-венозные (ВВ). АВ-анастомозы без промежуточной капиллярной сети (глубокие анастомозы) создают потенциал для неконтролируемой трансфузии крови от одного плода к другому. Наличие анастомозов в I триместре напрямую не визуализируется на обычном УЗИ, но их наличие предполагается при всех монохориальных беременностях. По данным SMFM, именно через дисбаланс анастомозного кровотока развиваются TTTS, sIUGR и TRAP-синдром. Лазерная коагуляция анастомозов при TTTS направлена на разрыв этих патологических сообщений.

При угрозе прерывания беременности или исчезновении близнеца в I триместре тактика консервативная. Назначаются препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан) для поддержки лютеиновой фазы и релаксации миометрия, магния сульфат или магне B6 как миометриальные релаксанты. При кровотечении показан покой, исключение физических нагрузок и половой жизни. По данным Cochrane, прогестерон снижает риск выкидыша при угрозе в I триместре, хотя доказательная база специфически для многоплодных беременностей ограничена. При монохориальной двойне с асимметрией роста назначается антикоагулянтная терапия (низкомолекулярный гепарин) при наличии тромбофилии или нарушений гемостаза у матери.

Трансвагинальная оценка длины шейки матки (ЦДМ) в I триместре при многоплодной беременности имеет прогностическое значение для риска преждевременных родов. Нормальная длина шейки в 11–14 недель составляет 35–50 мм. Укорочение шейки <25 мм ассоциировано с риском преждевременных родов, особенно при монохориальной двойне и при наличии анамнеза преждевременных родов. Однако в I триместре рутинное измерение ЦДМ при двойне не рекомендуется как универсальный скрининг: по данным SMFM, прогностическая ценность изолированного укорочения шейки в 11–14 недель ограничена. Предпочтительнее начинать серийные измерения ЦДМ с 16–18 недель, когда корреляция с преждевременными родами наиболее выражена.

Отсутствие или гипоплазия носовой кости (nasal bone absent/hypoplastic) — сильный маркер трисомии 21. В I триместре носовая кость визуализируется как эхогенная линия в проекции носо-лобного угла на средине сагиттального среза. При двойне отсутствие носовой кости у одного плода при нормальном NT требует пересчета риска анеуплоидии по специфическим алгоритмам FMF для многоплодных беременностей. При монохориальной двойне изолированное отсутствие носовой кости без увеличения NT и других маркеров имеет меньшую диагностическую значимость, чем при дихориальной, поскольку монозиготные близнецы теоретически имеют идентичный кариотип. Однако соматический мозаицизм и ограниченная хореальная мозаицизм возможны, поэтому при любом отклонении рекомендуется генетическая консультация.

В I триместре прогностические маркеры преждевременных родов при многоплодной беременности включают: укорочение шейки матки 10%, увеличение NT у одного плода, диспропорция амниотических объемов, патология потока в венозном протоке. По данным SMFM, комбинация укороченной шейки матки и монохориальности увеличивает риск родов до 32 недель в 4–5 раз. Однако в I триместре эти маркеры имеют ограниченную независимую прогностическую ценность, и основной мониторинг начинается со II триместра.

Инвазивная пренатальная диагностика при многоплодной беременности технически возможна, но связана с повышенным риском по сравнению с одноплодной. Хорионическая биопсия (ЦВС) в I триместре при двойне выполняется под УЗИ-контролем отдельно для каждого плода с маркировкой образцов. Риск самопроизвольной потери беременности после ЦВС при двойне составляет 2–4% (против 1–1,5% при одноплодной). Амниоцентез в I триместре не рекомендуется из-за высокого риска осложнений. По рекомендациям RCOG, при необходимости генетического подтверждения при двойне предпочтительнее ЦВС в 11–14 недель опытным специалистом в центре III уровня. При монохориальной двойне с подозрением на анеуплоидию одного плода возможна селективная редукция, требующая высокой точности генетической диагностики.

Принудительный параллелизм (forced parallelism) — принцип позиционирования матери и плодов при УЗИ многоплодной беременности, при котором оба плода располагаются в одной плоскости для одновременной визуализации. Это достигается наклоном матери на бок, легким сдавливанием датчиком или изменением положения тела. Однако в I триместре этот подход применим ограниченно из-за малого размера эмбрионов и подвижности плодных яиц. Более важным является последовательное исследование каждого эмбриона с фиксацией его положения относительно маточных стенок. По рекомендациям ISUOG, при УЗИ двойни каждый плод должен быть идентифицирован и все измерения проведены последовательно для одного и того же плода.

Систематическая идентификация плодов при многоплодной беременности — обязательное требование протоколов ISUOG и SMFM. В I триместре плоды обозначаются как «плод А» (ближайший к шейке матки или внутреннему зеву) и «плод Б» (расположенный выше/дальше). При дихориальной двойне идентификация подкрепляется описанием локализации каждой плаценты. При монохориальной двойне плацента единая, поэтому используются дополнительные ориентиры: близость к шейке матки, расположение относительно пупка матери (правый/левый), пол (во II триместре), особенности анатомии. Все измерения и находки документируются с привязкой к конкретному плоду. Неправильная идентификация может привести к ошибкам в оценке роста и пропуску патологии одного из плодов.

В I триместре проводится комбинированная оценка риска ранней преэклампсии (90% случаев ранней преэклампсии. При высоком риске (>1:100) рекомендуется профилактика низкими дозами ацетилсалициловой кислоты с вечера до 36 недель, что снижает частоту преэклампсии на 50–60%.

Селективная внутриутробная задержка роста одного из близнецов (selective IUGR, sIUGR) — осложнение монохориальной двойни, при котором один плод имеет оценочный вес ниже 10-го перцентиля с дискордантностью роста >20%. В I триместре прямой диагноз sIUGR поставить невозможно, однако существуют предиктивные маркеры: разница в CRL >10% на момент первого скрининга, повышенный пульсационный индекс пупочной артерии у меньшего плода, патология венозного протока, диспропорция амниотических объемов. По данным FMF, разница в CRL >10% в 11–14 недель при монохориальной двойне ассоциирована с развитием sIUGR в 40–50% случаев. Такие беременности требуют интенсификации УЗИ-мониторинга с 16 недель каждые 2 недели.