Частые вопросы об УЗИ II триместра при двойне в Пятигорске

Анатомическое сканирование при многоплодной беременности проводится в оптимальное окно 20+0–22+6 недель. При двойне исследование значительно сложнее и длительнее, чем при одноплодной, поскольку врач должен последовательно оценить анатомию каждого плода по системному протоколу ISUOG: нейросонография (мозжечок, боковые желудочки, спинной мозг), сердце (4-камерная проекция, выходные тракты желудочков, 3-сосудистый обрез), желудочно-кишечный тракт, почки и мочевыводящие пути, скелет, лицо. Дополнительно измеряются стандартные биометрии: BPD (бипариетальный размер), HC (окружность головы), AC (окружность живота), FL (длина бедренной кости). При монохориальной двойне обязательна оценка амниотических объемов, Допплера пупочных артерий и шейки матки.

При анатомическом сканировании во II триместре измеряются стандартные параметры для каждого плода: бипариетальный размер (BPD) и окружность головы (HC) в трансверзальном срезе таламусов; окружность живота (AC) на уровне пупочной вены и желудка; длина бедренной кости (FL) с визуализацией эпифиза. По этим параметрам рассчитывается оценочный вес плода (EFW) по формулам Hadlock или INTERGROWTH-21st. При двойне важно отслеживать дискордантность роста: разница в EFW >20% или разница в AC >20 мм считается патологической и требует дифференциальной диагностики TTTS, sIUGR или хромосомной аномалии. По рекомендациям SMFM, биометрия каждого плода проводится не менее 2 раз с усреднением результатов.

Дискордантность роста — разница в оценочном весе или размерах близнецов, превышающая физиологические пределы. На УЗИ рассчитывается по формуле: (вес большего плода – вес меньшего плода) / вес большего плода × 100%. При дихориальной двойне дискордантность 15–20% может быть вариантом нормы, особенно при дизиготных близнецах; >25% требует обследования. При монохориальной двойне дискордантность >20% является критерием селективной задержки роста (sIUGR). Дополнительно оценивается дискордантность окружности живота (ΔAC): разница >20 мм ассоциирована с нарушением питания меньшего плода. По данным FMF, прогрессирующая дискордантность при монохориальной двойне — показание для усиленного Допплер-мониторинга и рассмотрения родоразрешения.

TTTS диагностируется при монохориальной диамниотической двойне по классической триаде: полигидрамнион у реципиента (MVP >8 см или DVP >8 см до 20 недель, >10 см после 20 недель) и олигогидрамнион у донора (MVP <2 см), при отсутствии других причин диспропорции амниотических объемов. Дополнительные УЗИ-признаки: у донора — «застывший» плод, плотно прилегающий к маточной стенке с отсутствием свободного пространства вокруг него, увеличенная печень; у реципиента — гидропс, увеличение сердца, толстая плацентарная перегородка. Для стадирования используется классификация Quintero (I–V стадии). По рекомендациям SMFM, при подозрении на TTTS требуется консультация фетального хирурга в течение 24–48 часов.

Классификация Quintero — международная система стадирования тяжести TTTS по УЗИ-признакам. I стадия: диспропорция амниотических объемов (MVP >8/10 см у реципиента и 1 часа. III стадия: критические Допплер-аномалии — реверсный конечный диастолический поток в пупочной артерии, реверсный или пульсатильный поток в венозном протоке, обратный поток в аортальном истоке. IV стадия: гидропс одного или обоих плодов. V стадия: внутриутробная гибель одного или обоих плодов. По данным FMF, прогноз и тактика зависят от стадии: I–II стадии могут наблюдаться консервативно, III–V требуют лазерной коагуляции анастомозов.

Допплер-исследование — неотъемлемая часть УЗИ-мониторинга монохориальной двойни. Оцениваются: пупочная артерия (UA) — пульсационный индекс (PI) и конечный диастолический поток; средняя мозговая артерия (MCA) — PI и пиковая систолическая скорость (PSV) для скрининга анемии; венозный проток (DV) — PI и наличие реверсного потока; маточные артерии (UtA) — PI для оценки риска преэклампсии. При TTTS у донора типично повышение PI в пупочной артерии с реверсным или отсутствующим диастолическим потоком; у реципиента — нормальный или пониженный PI с гиперкинезией сердца. По рекомендациям ISUOG, Допплер при монохориальной двойне выполняется не реже 1 раза в 2 недели с 16 недель.

sIUGR — состояние при монохориальной двойне, при котором один плод имеет оценочный вес 20%. На УЗИ выявляется асимметрия размеров: меньший плод имеет уменьшенную окружность живота (AC), сниженный EFW, возможно нарушение пупочно-артериального кровотока. По типу Допплера пупочной артерии sIUGR классифицируется на три типа: тип I — периодически повышенный PI с постоянным прямым конечным диастолическим потоком; тип II — постоянно повышенный PI с отсутствующим или реверсным конечным диастолическим потоком; тип III — периодически нормальный PI с чередующимися эпизодами реверсного потока. По данным FMF, тип II–III ассоциирован с риском внезапной гибели плода в 10–15% случаев и требует еженедельного мониторинга.

Трансвагинальное измерение длины шейки матки (ЦДМ) — ключевой метод прогнозирования преждевременных родов при многоплодной беременности. Нормальная ЦДМ во II триместре — >25 мм (предпочтительно >30 мм). Укорочение <25 мм ассоциировано с риском родов до 32 недель; <15 мм — высокий риск родов в течение 1–2 недель. При монохориальной двойне рекомендуется серийное измерение ЦДМ каждые 2 недели с 16 недель. По данным SMFM, при ЦДМ 15–25 мм показано назначение вагинального прогестерона или церкляж (при анамнезе преждевременных родов). При ЦДМ <15 мм или прогрессирующем укорочении рекомендуется госпитализация, антенатальные стероиды для созревания легких плодов и токолиз при угрозе преждевременных родов.

При многоплодной беременности частота структурных пороков в 1,2–1,4 раза выше, чем при одноплодной, особенно при монохориальной двойне. Наиболее частые аномалии: врожденные пороки сердца (атриовентрикулярный канал, тетрада Фалло, гипоплазия левых отделов сердца), нейрально-трубные дефекты (менингомиелоцеле, анэнцефалия), расщелины губы и нёба, кишечные атрезии, скелетные дисплазии. При монохориальной двойне добавляются специфические осложнения: акрадиальный синдром, синдром застойной сердечной недостаточности у реципиента TTTS. По рекомендациям ISUOG, при двойне анатомический скрининг проводится в 20–22 недели с фетальной эхокардиографией; при монохориальности эхокардиография повторяется в 26–28 недель.

Фетальная эхокардиография — детальное УЗИ-исследование сердца плода, выходящее за рамки стандартного 4-камерного обзора. Включает оценку систолической и диастолической функции, венозного возврата, анатомии клапанов, аорты, легочной артерии, артериального протока, перегородок. При двойне эхокардиография обязательна для всех монохориальных пар из-за повышенного риска структурных и функциональных пороков сердца (в 3–5 раз выше, чем при дихориальных). Также она показана при увеличении NT в I триместре, TTTS, sIUGR, гидропсе плода. По протоколу SMFM, эхокардиография при монохориальной двойне проводится в 20–22 и 26–28 недель; при дихориальной — по показаниям.

Амниотический объем оценивается субъективно и количественно: измеряется максимальный вертикальный карман (MVP) или амниотический индекс (AFI) в каждом амниотическом мешке отдельно. При дихориальной двойне норма MVP — 2–8 см для каждого плода; AFI — 8–18 см. При монохориальной двойне MVP >8–10 см у одного и <2 см у другого плода является диагностическим критерием TTTS. Дополнительно оценивается толщина и подвижность межплодной перегородки: при TTTS перегородка утолщена, туго натянута, при резком движении реципиента образует «цепочку» или «саван» (stuck twin phenomenon). По рекомендациям ISUOG, при подозрении на аномалию амниотических объемов выполняется динамическое наблюдение в течение 30–60 минут с оценкой диуреза каждого плода.

Stuck twin phenomenon («застрявший близнец») — характерный для TTTS II–V стадии УЗИ-признак, при котором плод-донор плотно прилегает к маточной стенке из-за крайнего олигогидрамниона, и вокруг него отсутствует свободный слой амниотической жидкости. Плод фиксирован в одном положении, его конечности и туловище сдавлены. Перегородка между плодами туго натянута, и ее сложно визуализировать из-за отсутствия контраста с околоплодными водами донора. Это состояние является показанием для срочной фетохирургической коррекции (лазерная коагуляция анастомозов или амниоредукция). По данным FMF, stuck twin phenomenon наблюдается примерно в 60% случаев TTTS II–III стадии и ассоциирован с высоким риском неврологих повреждений у донора из-за хронической гипоксии.

Хотя гестационный сахарный диабет (ГСД) не диагностируется непосредственно на УЗИ, УЗИ-признаки могут служить триггером для раннего скрининга: макросомия одного или обоих плодов (EFW >90-го перцентиля), полигидрамнион (MVP >8 см при дихориальной двойне), увеличенная плацента. При двойне скрининг ГСД проводится раньше — в 16–20 недель с пероральным тестом толерантности к глюкозе (75 г), а при норме — повторно в 24–28 недель. Монохориальные беременности имеют повышенный риск ГСД из-за большей плацентарной массы. По данным SMFM, наличие ГСД при двойне увеличивает риск преждевременных родов, пиелонефрита матери и гипогликемии новорожденных.

Положение каждого плода описывается относительно продольной оси матки и входа в малый таз. Возможные варианты: оба продольно (оба головное, оба тазовое, один головной и один тазовой); один или оба поперечно; один продольно, другой косо. Наиболее благоприятное положение для естественных родов при двойне — оба плода продольно, первый головной. При первом тазовом или поперечном положении планируется кесарево сечение. По данным RCOG, к 32 неделе при дихориальной двойне оба плода головными бывают в 40–45% случаев; при монохориальной — чаще, поскольку меньший объем амниотической жидкости ограничивает свободу движений. УЗИ-представление фиксируется и сравнивается на динамических исследованиях.

Амниоредукция — пункционное удаление избыточного количества амниотической жидкости из полости матки через брюшную стенку под УЗИ-контролем. Показания: тяжелый полигидрамнион при TTTS (MVP >12 см или AFI >35 см), вызывающий дыхательную недостаточность матери, боли, угрозу преждевременных родов из-за перерастяжения матки; также как паллиативная мера при TTTS I–II стадии при отсутствии доступа к лазерной хирургии. Обычно удаляют 1–2 литра жидкости за одну процедуру, достигая MVP 5–6 см. По данным FMF, амниоредукция снижает симптомы, но не устраняет причину TTTS; рецидив полигидрамниона наблюдается в 30–40% случаев в течение 1–2 недель. При наличии фетохирургического центра предпочтительнее лазерная коагуляция анастомозов.

При дихориальной двойне оцениваются две отдельные плаценты: их локализация (передняя, задняя, фундальная, боковая стенка), толщина, структура, наличие инфарктов, кист, кальцинатов. При монохориальной двойне плацента единая, и важно оценить: степень зрелости (0–III стадии по Grannum), наличие анастомозов (визуализируются как хаотичные сосудистые соединения на поверхности плаценты), толщину и эхогенность. Низкая плацентация и предлежание плаценты диагностируются при расстоянии от края плаценты до внутреннего зева <20 мм. По данным SMFM, низкая плацентация при двойне встречается в 1,5–2 раза чаще, чем при одноплодной, и требует контроля в III триместре.

Прямая оценка зрелости легких на УЗИ во II триместре ограничена. Косвенными маркерами служат: биометрия плода (EFW >1500–1800 г к 32 неделям), наличие дыхательных движений (визуализируются как ритмические движения диафрагмы), объем амниотической жидкости (полигидрамнион может указывать на нарушение глотательных движений при неврологической патологии). Непосредственная оценка зрелости легких — амниоцентез с определением Л/С соотношения (лецитин/сфингомиелин), фосфатидилглицерола — проводится только по строгим показаниям при угрозе преждевременных родов. По рекомендациям SMFM, при двойне профилактические антенатальные стероиды (дексаметазон или бетаметазон) назначаются при угрозе родов до 34 недель без предварительного амниоцентеза.

TRAP-синдром (акрадиальный близнец) диагностируется при монохориальной двойне по УЗИ-признакам: один плод (помповый) нормально развит с нормальным сердцебиением; второй плод (акардиальный) имеет серьезные структурные аномалии — отсутствие или рудиментарное сердце, укороченные и деформированные конечности, отсутствие черепного свода или лицевых структур. Ключевым диагностическим признаком является реверсный артериальный поток в пупочном канатике акрадиального плода: кровь поступает от «помпового» близнеца через артерио-артериальные анастомозы. По данным FMF, риск сердечной недостаточности у «помпового» плода пропорционален размеру акрадиального плода; при соотношении масс >50% рекомендуется инвазивное лечение (радиочастотная абляция или лазерная коагуляция).

При дихориальной двойне без осложнений УЗИ проводится: анатомический скрининг в 20–22 недели, затем контрольные исследования каждые 4 недели (24, 28, 32, 36 недель). При наличии риск-факторов (дискордантность роста >15%, низкая плацентация, укорочение шейки матки, ГСД, АГ) частота увеличивается до 1 раза в 2 недели. По рекомендациям ISUOG, дихориальные беременности с нормальным течением требуют минимум 4 УЗИ после анатомического скрининга. В нашем центре в Пятигорске мы используем индивидуальный подход: при наличии любых отклонений назначаем динамический мониторинг с Допплером без ограничения частоты исследований.

При монохориальной двойне частота УЗИ-мониторинга значительно выше. Стандартный протокол: 16 недель — исключение раннего TTTS; 18 недель — ранний анатомический скан; 20–22 недели — полный анатомический скрининг + фетальная эхокардиография; затем каждые 2 недели с оценкой амниотических объемов, биометрии и Допплера (UA, MCA, DV). С 24 недель — еженедельный мониторинг. При диагностированном TTTS, sIUGR или других осложнениях — 1–2 раза в неделю или по показаниям. По данным SMFM, такой интенсивный мониторинг позволяет снизить перинальную смертность при монохориальной двойне с 15–20% до 5–8% в центрах III уровня.

Лазерная коагуляция плацентарных анастомозов — эндоскопическая фетохирургическая операция, направленная на разделение сосудистых сообщений между плодами при монохориальной двойне. Выполняется под перидуральной анестезией: через троакар в амниотический мешок реципиента вводится фетоскоп, с помощью которого визуализируются анастомозы на поверхности плаценты, и лазерным лучом (обычно Nd:YAG или диодный, 30–60 Вт) коагулируются все сосудистые соединения. После операции выполняется амниоредукция. По данным Eurofetus и randomized TTTS trials, лазерная коагуляция повышает выживаемость хотя бы одного плода до 75–85% (против 50–60% при амниоредукции) и снижает риск тяжелых неврологих осложнений с 25% до 10%. Оптимальные сроки — 16–26 недель.

Визуализация мочевого пузыря — простой и информативный УЗИ-маркер при TTTS. У плода-реципиента мочевой пузырь обычно хорошо визуализируется и часто переполнен из-за полигидрамниона и гиперволемии. У плода-донора при TTTS II–V стадии мочевой пузырь не визуализируется в течение продолжительного наблюдения (>30–60 минут), что отражает олигурию/анурию вследствие гиповолемии и гипоперфузии почек. Отсутствие мочевого пузыря у донора является критерием перехода TTTS из I во II стадию по Quintero. Восстановление визуализации мочевого пузыря после лазерной коагуляции — ранний маркер успешности операции. По данным FMF, динамическая оценка мочевого пузыря каждые 15–20 минут повышает точность стадирования TTTS.

Селективная редукция (selective reduction) — медицинская процедура завершения жизни одного плода при многоплодной беременности с целью повышения шансов выживания сохранившегося плода. Показания: тяжелая хромосомная аномалия или нелечимый порок развития одного плода при дихориальной двойне; тяжелая форма TTTS или sIUGR III типа с угрозой гибели обоих плодов при монохориальной двойне; акрадиальный синдром с риском сердечной недостаточности «помпового» плода. При дихориальной двойне выполняется трансабдоминальная инъекция калия хлорида в сердце плода под УЗИ-контролем. При монохориальной двойне инъекция калия противопоказана из-за риска эмболии сохранившемуся плоду через анастомозы; используется радиочастотная абляция или окклюзия пуповины. По данным SMFM, селективная редукция при дихориальной двойне повышает выживаемость сохранившегося плода до 85–90%.

Госпитализация показана при следующих УЗИ-находках: TTTS любой стадии при монохориальной двойне; sIUGR типа II–III; укорочение шейки матки 25% с патологией Допплера; подозрение на отслойку плаценты. В стационаре проводится непрерывный кардиомониторинг (при >24 недель), токолиз при угрозе родов, антенатальные стероиды для созревания легких, профилактика фетального инфекционного синдрома. По протоколам нашего центра, все монохориальные беременности с осложнениями направляются в перинатальный центр III уровня.

Средняя мозговая артерия — важный сосуд для оценки гемодинамики плода. Измеряется пульсационный индекс (PI MCA) и пиковая систолическая скорость (PSV MCA). При хронической гипоксии (TTTS, sIUGR) развивается мозговой спазм — редистрибуция кровотока в пользу головного мозга за счет висцеральных органов (эффект «головное предпочтение», brain-sparing effect), проявляющийся снижением PI MCA. При анемии (фето-матернее кровотечение при монохориальной двойне) повышается PSV MCA: значения >1,5 MoM для гестационного возраста являются маркером среднетяжелой анемии, >1,8 MoM — тяжелой. По данным FMF, оценка MCA при монохориальной двойне выполняется еженедельно с 20 недель; при PSV >1,5 MoM показана кордоцентез с определением гемоглобина.

Виламентозное (velamentous) прикрепление пуповины и двойное острие плаценты (vasa praevia) встречаются примерно в 3–5% многоплодных беременностей (в 2 раза чаще, чем при одноплодной). При виламентозном прикреплении сосуды пуповины проходят через оболочки перед вплетением в плаценту, теряя защиту гелатинозного вещества (Wharton jelly). Если эти сосуды пересекают внутренний зев над предлежащей частью плода, диагностируется vasa praevia — состояние с риском разрыва сосудов при разрыве плодных оболочек или начале родовой деятельности, что приводит к массивному кровотечению и гибели плода за 5–10 минут. На УЗИ с цветным Допплером vasa praevia визуализируется как сосуды, пересекающие зев на уровне предлежащей части. По рекомендациям SMFM, при подтвержденном vasa praevia планируется кесарево сечение на 34–36 неделе.

УЗИ-маркеры угрозы преждевременных родов при двойне: укорочение шейки матки <25 мм (особенно 5 мм за 2 недели; воронкообразное раскрытие внутреннего зева («тюльпан», funneling) — длина воронки >5 мм или отношение длины воронки к общей длине шейки >25%; вышелачивание плодного пузыря в канал шейки матки (sliding sign); наличие шейно-плацентарной недостаточности с кровотечением. При двойне также важна оценка тонуса матки: частые сокращения на фоне полигидрамниона (особенно при TTTS) провоцируют преждевременные роды. По данным RCOG, комбинация ЦДМ <25 мм и полигидрамниона при двойне увеличивает риск родов до 32 недель в 8–10 раз.

План родоразрешения при двойне формируется на основании УЗИ-данных: хорионности, положения плодов, дискордантности роста, состояния плаценты и шейки матки. При дихориальной двойне: если оба плода продольно, первый головной, вес обоих >1500–1800 г — возможны естественные роды в 35–37 недель. Если первый плод тазовый, любой плод поперечный, есть vasa praevia, тяжелая дискордантность или нарушение кровотока — кесарево сечение. При монохориальной двойне родоразрешение плановое кесаревым сечением в 32–36 недель (в зависимости от наличия осложнений), поскольку естественные роды ассоциированы с риском острой трансфузии через оставшиеся анастомозы после рождения первого плода. По рекомендациям SMFM 2023, при монохориальной диамниотической двойне без осложнений плановое кесарево сечение на 36+0–36+6 недель.

Хореамнионит — воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости, чаще всего бактериального происхождения. Прямые УЗИ-признаки: гиперэхогенность амниотической жидкости с взвешенными частицами («плавающая» ворсинчатая детрит), утолщение и нечеткость плаценты, наличие свободного жидкостного пространства в оболочках (особенно при преждевременном разрыве плодных оболочек одного плода при дихориальной двойне). Косвенные признаки: полигидрамнион, учащенное сердцебиение плода (>160 уд/мин), увеличение печени и селезенки. Однако диагноз хореамнионита в первую очередь клинико-лабораторный: лихорадка матери, лейкоцитоз, боль в матке, гнойные выделения. По данным SMFM, при подозрении на хореамнионит при двойне требуется экстренное родоразрешение независимо от гестационного возраста.

Нейросонография — систематическая оценка структур головного мозга плода. При двойне включает: трансверзальный срез через таламусы (бипариетальный размер, окружность головы, боковые желудочки — норма <10 мм); срез через мозжечок (трансверзальный диаметр и окружность задней черепной ямки — норма кистерна магны 2–10 мм); сагиттальный срез для оценки прозрачной перегородки, corps callosum; оценку спинного мозга в сагиттальной и поперечной плоскостях для исключения менингомиелоцеле. При монохориальной двойне с TTTS дополнительно ищутся признаки ишемически-гипоксического поражения мозга у донора: перивентрикулярные кистомаляции, гидроцефалия, порэнцефалия. По протоколу ISUOG, нейросонография при двойне проводится в 20–22 и при необходимости в 28–30 недель.

Двойня после ЭКО чаще дихориальная (до 95% случаев при переносе двух эмбрионов), в то время как спонтанная двойня имеет более сбалансированное соотношение дихориальных и монохориальных. При ЭКО-двойне повышен риск гестационного сахарного диабета, преэклампсии и преждевременных родов, что требует более частого мониторинга. На УЗИ при ЭКО-двойне важно: ранняя (6–7 недель) оценка локализации плодных яиц для исключения гетеротопической беременности; тщательная оценка овариальной гиперстимуляции (увеличенные яичники, асцит); мониторинг роста плацент. По данным RCOG, при ЭКО-двойне частота врожденных пороков незначительно повышена (ОР 1,1–1,3), что может быть связано как с самой технологией, так и с первичным бесплодием родителей.

Интертвиновая (межплодная) мембрана — перегородка, разделяющая амниотические мешки при диамниотической двойне. При дихориальной двойне она состоит из двух слоев хориона и двух слоев амниона (толщина >2 мм); при монохориальной — из двух слоев амниона (тонкая, <2 мм). На УЗИ оценивается: целостность мембраны (отсутствие разрывов — при разрыве возможна моноамниотизация), толщина, натяжение, подвижность. При TTTS мембрана туго натянута и гиперэхогенна. При преждевременном разрыве плодных оболочек (PPROM) одного плода при дихориальной двойне может наблюдаться «висячая» мембрана с отслоением от стенки матки. По данным SMFM, разрыв интертвиновой мембраны встречается редко (<1%), но требует интенсивного наблюдения из-за риска хореамнионита и преждевременных родов.

Однояйцевая двойня теоретически должна иметь идентичный генотип и одинаковый пол, однако в редких случаях (<1% монозиготных двоен) возможны расхождения: половые хромосомные анеуплоидии (например, 45,X0/46,XY — синдром Тернера у одного плода и нормальный мужской кариотип у другого), соматический мозаицизм после импринтинга или неравномерного кроссинговера. На УЗИ в II триместре это проявляется как дискордантность пола при монохориальной двойне (один плод с мужскими, другой с женскими половыми признаками), что само по себе является диагностическим триггером для генетического исследования. По данным FMF, при обнаружении разнополых плодов с одним хорионом показана срочная генетическая консультация с проведением амниоцентеза или кордоцентеза для обоих плодов.

INTERGROWTH-21st — международный стандарт роста плода, основанный на данных здоровых беременностей с оптимальными условиями. При двойне использование стандартных кривых INTERGROWTH имеет ограничения, поскольку эталонная популяция в основном одноплодная. Однако для оценки индивидуального роста каждого плода кривые применимы с коррекцией: EFW и биометрии сравниваются с перцентилями для соответствующего гестационного возраста. При монохориальной двойне с sIUGR важнее отслеживать динамику роста, чем абсолютные перцентили. По данным SMFM, специфические кривые роста для двоен (например, кривые Ananth и Grantz) показывают, что средний вес близнецов на 10–15% ниже одноплодных кривых к 30–32 неделям. В нашей практике мы используем комбинированный подход: перцентили INTERGROWTH + относительная дискордантность между плодами.

Амниоцентез — пункционное получение амниотической жидкости для генетического, биохимического или микробиологического исследования. При двойне выполняется отдельно для каждого амниотического мешка с использованием двух разных игл или одной иглы с последовательным проколом обоих мешков с инъекцией индигокармина в первый для маркировки. Риски: спонтанный аборт (1–2% при двойне, выше, чем 0,5% при одноплодной), хореамнионит, преждевременные роды, разрыв плодных оболочек, попадание иглы в плод. По рекомендациям RCOG, при необходимости инвазивной диагностики при двойне предпочтительнее хорионическая биопсия в I триместре, поскольку амниоцентез при двойне технически сложнее и связан с большим риском осложнений.

На УЗИ оценка тонуса матки качественная: визуализируются сокращения миометрия — утолщение и укорочение миометриальных волокон, изменение формы полости матки. При двойне на фоне полигидрамниона (особенно TTTS) или дискордантности роста тонус матки часто повышен. По данным SMFM, при наличии регулярных сокращений (более 4 в час) на фоне укороченной шейки матки показан токолиз (в первую очередь нифедипин или атосибан). УЗИ позволяет дифференцировать истинные схватки от Брекстон-Хикс сокращений: при истинных схватках наблюдается прогрессирующее укорочение шейки, при ложных — шейка не изменяется. При монохориальной двойне с TTCS токолиз применяется осторожно, поскольку может маскировать прогрессирование TTTS.

УЗИ-маркеры риска преэклампсии при двойне: повышенный пульсационный индекс маточных артерий (PI UtA >95-го перцентиля) в I–II триместре; наличие диастолической выемки (notch) в маточных артериях после 24 недель; ретардация роста плаценты (плацентарная толщина 90% случаев ранней преэклампсии. При двойне профилактика ацетилсалициловой кислотой снижает риск преэклампсии на 50% и рекомендуется всем беременным с двойней с факторами риска.

При нормальном анатомическом УЗИ в 20–22 недели план наблюдения формируется в зависимости от хорионности. При дихориальной двойне: УЗИ в 24, 28, 32, 36 недель с биометрией, оценкой амниотических объемов, положения плодов и плаценты, Допплера при необходимости. При монохориальной двойне: УЗИ каждые 2 недели с 16 до 24 недель, затем еженедельно; включает биометрию, амниотические объемы, Допплер (UA, MCA, DV), длину шейки матки. По рекомендациям SMFM, при монохориальной двойне без осложнений плановое родоразрешение кесаревым сечением на 36+0–36+6 недель; при дихориальной — в 37+0–37+6 недель или при начале естественных родов. Все планы корректируются индивидуально по результатам каждого УЗИ.

На данный момент ответ формируется. Рекомендуем проконсультироваться с врачом ультразвуковой диагностики нашего центра в Пятигорске.

На данный момент ответ формируется. Рекомендуем проконсультироваться с врачом ультразвуковой диагностики нашего центра в Пятигорске.

На данный момент ответ формируется. Рекомендуем проконсультироваться с врачом ультразвуковой диагностики нашего центра в Пятигорске.

На данный момент ответ формируется. Рекомендуем проконсультироваться с врачом ультразвуковой диагностики нашего центра в Пятигорске.