Частые вопросы об УЗИ III триместра при двойне в Пятигорске

В III триместре при двойне выполняется серия контрольных УЗИ: при дихориальной двойне — в 28, 32 и 36 недель; при монохориальной — еженедельно с 24 недель и чаще при осложнениях. Цель исследований: оценка биометрии и динамики роста каждого плода (BPD, HC, AC, FL, EFW), выявление дискордантности роста, мониторинг амниотических объемов, оценка положения плодов и предлежания плаценты, Допплер-исследование сосудов, оценка зрелости плаценты, длины шейки матки. По рекомендациям SMFM, III триместр — критический период для монохориальных беременностей, поскольку большинство случаев TTTS, sIUGR и внезапной гибели плода происходят именно в этот период.

При каждом УЗИ в III триместре измеряются: бипариетальный размер (BPD) и окружность головы (HC) — для оценки роста головного мозга; окружность живота (AC) — наиболее чувствительный маркер нарушения питания; длина бедренной кости (FL) — для оценки длины тела и скелетной дисплазии. По этим параметрам рассчитывается оценочный вес плода (EFW) по формулам Hadlock или Shepard. При двойне важно отслеживать скорость прироста EFW: норма — 150–200 г/неделю в 28–32 недели и 100–150 г/неделю в 32–36 недель. Остановка роста или прирост <100 г/неделю у одного плода при монохориальной двойне является критерием sIUGR и показанием к срочному родоразрешению. По данным FMF, EFW имеет погрешность ±10–15% в III триместре, поэтому важна динамика, а не абсолютное значение.

Дискордантность в III триместре рассчитывается по формуле: (EFW большего – EFW меньшего) / EFW большего × 100%. При дихориальной двойне дискордантность 20–25% требует усиленного наблюдения; >25% — показание для дифференциальной диагностики sIUGR, TTTS, хромосомной аномалии. При монохориальной двойне дискордантность >20% является диагностическим критерием sIUGR. Дополнительно оценивается дискордантность AC: разница >20 мм ассоциирована с асимметричной задержкой роста. По рекомендациям SMFM, прогрессирующая дискордантность >30% в III триместре при любой хорионности — показание для родоразрешения, независимо от гестационного возраста, если достигнута перинатальная жизнеспособность (>28 недель).

TTTS в III триместре диагностируется по тем же критериям, что и во II, с некоторыми особенностями: полигидрамнион у реципиента определяется как DVP >10 см (вместо >8 см до 20 недель), олигогидрамнион у донора — DVP <2 см. Дополнительно оцениваются: сердечная недостаточность реципиента (гидропс, увеличение сердца, регургитация митрального и трикуспидального клапанов, обратный поток в венозном протоке); донорский «стак» (stuck twin phenomenon). В III триместре TTTS встречается реже, чем во II, поскольку часть монохориальных пар уже родилась или прошла лазерное лечение. Однако поздний TTTS (после 26 недель) ассоциирован с более тяжелым течением из-за большего объема циркуляции. По данным FMF, при позднем TTTS лазерная коагуляция все еще эффективна, но риск преждевременных родов выше.

При монохориальной двойне в III триместре Допплер выполняется еженедельно (или 2 раза в неделю при осложнениях) и включает: пупочную артерию (UA) — PI и конечный диастолический поток (EDF); среднюю мозговую артерию (MCA) — PI и PSV для скрининга анемии; венозный проток (DV) — PI и направление потока; а также кардиотокографию (КТГ) с 28–30 недель. У донора при TTTS или sIUGR типично: повышение PI UA с реверсным или отсутствующим EDF, снижение PI MCA (brain-sparing), реверсный поток в DV. У реципиента: нормальный или пониженный PI UA, гиперкинетическое сердце, регургитация атриовентрикулярных клапанов, повышение PI DV. По протоколу SMFM, при реверсном потоке в DV или отсутствии EDF в UA у одного плода показано срочное родоразрешение в течение 24–48 часов.

sIUGR в III триместре классифицируется по Допплеру пупочной артерии. Тип I: периодически повышенный PI с прямым EDF — благоприятный прогноз, наблюдение 1 раз в 2 недели. Тип II: постоянно повышенный PI с отсутствующим или реверсным EDF — высокий риск внезапной гибели плода (10–15%), еженедельный мониторинг, родоразрешение при 32–34 неделях. Тип III: периодически нормальный PI с чередующимися эпизодами реверсного потока (cyclical pattern) — риск острой гибели до 15%, требует еженедельного или 2-кратного мониторинга; родоразрешение при 30–32 неделях. По данным FMF, тип II–III sIUGR является показанием для антенатальных стероидов и госпитализации в перинатальный центр III уровня.

В III триместре амниотический объем оценивается по максимальному вертикальному карману (DVP) или амниотическому индексу (AFI) для каждого плода отдельно. Норма DVP — 2–8 см; AFI — 8–18 см. Олигогидрамнион: DVP <2 см или AFI 8–10 см или AFI >24 см. При монохориальной двойне диспропорция DVP >10 см у одного и <2 см у другого — диагностический критерий TTTS. В III триместре также важна оценка качества амниотической жидкости: эхогенность, наличие взвесей (при хореамнионите), мехония. По данным SMFM, при дихориальной двойне изолированный полигидрамнион одного плода может указывать на пороки ЖКТ (атрезия пищевода, атрезия двенадцатиперстной кишки) или глотательную дисфункцию при неврологической патологии.

В III триместре положение плодов фиксируется и оценивается при каждом УЗИ. Описывается: предлежащая часть каждого плода (головная, тазовая, лобная, поперечная, косая), положение спинки (переднее, заднее, левое, правое), отношение плодов друг к другу. К 32–34 неделям положение обычно стабилизируется. При дихориальной двойне наиболее благоприятное положение для естественных родов — оба плода продольно, первый головной. Если первый плод тазовый или поперечный — показание к кесареву сечению. При монохориальной двойне плановое кесарево сечение выполняется независимо от положения плодов из-за риска острой трансфузии через плацентарные анастомозы после рождения первого плода. По данным RCOG, при дихориальной двойне с первым головным плодом вероятность естественных родов составляет 40–50%.

Предлежание плаценты — расположение плаценты над или в непосредственной близости от внутреннего зева. На УЗИ в III триместре измеряется расстояние от края плаценты до внутреннего зева. При расстоянии <20 мм диагностируется низкая плацентация; перекрытие зева — полное предлежание. При двойне низкая плацентация встречается в 1,5–2 раза чаще, чем при одноплодной. При дихориальной двойне возможно предлежание одной или обеих плацент. Полное предлежание плаценты — абсолютное показание к плановому кесареву сечению на 36–37 неделе. При частичном предлежании или низкой плацентации решение принимается индивидуально. По рекомендациям SMFM, при кровотечении на фоне предлежания плаценты в III триместре при двойне требуется экстренное кесарево сечение независимо от гестационного возраста.

Vasa praevia — состояние, при котором сосуды пуповины (обычно при виламентозном прикреплении) проходят над внутренним зевом в непосредственной близости от предлежащей части плода, не защищенные гелатинозным веществом Wharton jelly. При двойне vasa praevia встречается в 3–5% случаев. На УЗИ с цветным Допплером визуализируются сосуды, пересекающие зев на уровне предлежащей части, с пульсатильным артериальным потоком. Трехмерное УЗИ и трансвагинальное исследование повышают точность диагностики. Разрыв сосудов vasa praevia при разрыве плодных оболочек или начале родов приводит к массивной фетальной геморрагии и гибели плода за 5–10 минут. По рекомендациям SMFM, при подтвержденном vasa praevia планируется госпитализация с 30–32 недель и кесарево сечение на 34–36 неделе.

Зрелость плаценты оценивается по шкале Grannum (0–III стадии). 0 стадия — однородная эхоструктура, гладкая поверхность хориона; I стадия — небольшие эхогенные включения; II стадия — базальные кальцинаты, хориональные выступы; III стадия — обширная кальцинация, лакуны, инфаркты. При двойне плацента(ы) зреет быстрее из-за повышенной функциональной нагрузки. Преждевременная III стадия зрелости (<32 недель) ассоциирована с риском плацентарной недостаточности, задержки роста плода и преждевременных родов. При монохориальной двойне плацента единая и часто крупнее, что затрудняет оценку зрелости. По данным SMFM, изолированная III стадия зрелости без других патологий не требует немедленного родоразрешения, но требует усиленного мониторинга.

При дихориальной двойне без осложнений в III триместре УЗИ проводится: в 28, 32 и 36 недель. При наличии риск-факторов (дискордантность роста >15%, ГСД, преэклампсия, низкая плацентация, укорочение шейки матки) — каждые 2 недели или чаще. После 36 недель — по показаниям. При дихориальной двойне с нормальным течением плановое родоразрешение проводится в 37+0–37+6 недель — либо естественные роды при головном предлежании первого плода, либо кесарево сечение. По рекомендациям RCOG, дихориальные беременности не должны продолжаться дольше 38 недель из-за резко возрастающего риска внезапной внутриутробной гибели плода.

При монохориальной двойне в III триместре УЗИ-мониторинг интенсивный: с 24 недель — каждую неделю, включающий биометрию, амниотические объемы, Допплер (UA, MCA, DV) и длину шейки матки. При диагностированном TTTS, sIUGR или других осложнениях — 2–3 раза в неделю с ежедневной КТГ с 28–30 недель. При монохориальной диамниотической двойне без осложнений плановое кесарево сечение на 36+0–36+6 недель. При моноамниотической двойне — госпитализация с 26–28 недель, ежедневный мониторинг и кесарево сечение на 32–34 неделе. По данным SMFM, такой интенсивный мониторинг позволяет снизить перинальную смертность при монохориальной двойне до 3–5% в специализированных центрах.

Трансвагинальное измерение длины шейки матки (ЦДМ) в III триместре — ключевой прогностический тест. Норма >25 мм; 15–25 мм — зона риска; 5 мм за 2 недели считается прогрессирующим. При ЦДМ <25 мм с воронкообразным раскрытием внутреннего зева показаны: вагинальный прогестерон, церкляж (при анамнезе преждевременных родов), антенатальные стероиды. По данным SMFM, при ЦДМ <15 мм на фоне двойни риск родов до 32 недель превышает 50%.

При дихориальной двойне решение о способе родоразрешения принимается на основании УЗИ-данных к 36 неделям. Если оба плода продольно, первый головной, отсутствуют осложнения — возможны естественные роды в 37+0–37+6 недель под тщательным мониторингом. Кесарево сечение показано при: первом тазовом или поперечном положении, весе любого плода 25%, низком предлежании плаценты, vasa praevia, острой гипоксии одного плода. По данным RCOG, при дихориальной двойне с первым головным плодом частота кесарева сечения составляет 50–60% из-за нарушения родовой деятельности или дистресса второго плода. Важно, что после рождения первого плода второй может изменить положение, что требует оперативного УЗИ-контроля.

При монохориальной двойне плановое кесарево сечение является предпочтительным способом родоразрешения из-за риска острой трансфузии через плацентарные анастомозы после рождения первого плода. После отделения первой плацентарной доли давление в системе кровообращения второго плода резко падает, что может вызвать массивное кровотечение в оставшуюся плацентарную долю и гибель второго плода. Также при естественных родах существует риск обрыва или спутывания пуповин, особенно при моноамниотической двойне. По рекомендациям SMFM 2023, при монохориальной диамниотической двойне без осложнений плановое кесарево сечение на 36+0–36+6 недель. При наличии TTTS, sIUGR или других осложнений родоразрешение может быть перенесено на более ранние сроки (32–34 недели).

Оценочный вес плода (EFW) рассчитывается по формулам Hadlock (наиболее распространенная: EFW по BPD, HC, AC, FL) или INTERGROWTH-21st. При двойне точность EFW снижается из-за взаимного наложения плодов, уменьшения объема амниотической жидкости и технических ограничений. Погрешность EFW в III триместре составляет ±10–15% (±200–400 г). Поэтому критически важна динамика роста, а не абсолютное значение. При дихориальной двойне разница в EFW >20% требует корреляции с Допплером и КТГ. При монохориальной двойне с sIUGR ориентиром служит не EFW, а Допплер-профиль: при реверсном потоке в пупочной артерии или венозном протоке показано родоразрешение независимо от EFW. По данным FMF, при EFW <10-го перцентиля у одного плода при двойне риск перинальной смертности увеличивается в 3–5 раз.

Абсолютные показания к немедленному родоразрешению (в течение 24 часов): реверсный поток в венозном протоке (DV) у одного или обоих плодов; отсутствие конечного диастолического потока в пупочной артерии (UA) >48 часов; патологическая КТГ (тип III по категоризации ACOG); внутриутробная гибель одного плода при монохориальной двойне; тяжелая преэклампсия; массивное кровотечение при предлежании плаценты. Относительные показания (родоразрешение в течение 48–72 часов): прогрессирующая дискордантность >30%; TTTS III–IV стадии после 26 недель; sIUGR типа II–III после 30 недель; олигогидрамнион <5 недель без объяснения. По протоколам нашего центра, все критические находки обсуждаются врачебной консилиумом с неонатологом и анестезиологом.

На УЗИ оценивается число сосудов в пупочном канатике (норма — 2 артерии и 1 вена у каждого плода), длина и извитость пуповины, наличие истинных и ложных узлов, веламентозное прикрепление. При моноамниотической двойне критически важна оценка спутывания пуповин: на УЗИ визуализируются переплетенные пуповинные сосуды с образованием петель и узлов. Цветной Допплер позволяет оценить проходимость сосудов. При подтвержденном спутывании пуповин у моноамниотических близнецов показана немедленная госпитализация и кесарево сечение в ближайшие 24–48 часов независимо от гестационного возраста. По данным SMFM, при моноамниотической двойне спутывание пуповин является причиной 50% перинальных потерь.

Острая трансфузия (acute twin-twin transfusion) — осложнение, возникающее во время или сразу после родов при монохориальной двойне. После рождения первого плода и отделения его доли плаценты давление в плацентарной системе второго плода резко падает. Через артерио-венозные анастомозы кровь из плацентарной доли второго плода устремляется к уже отделившейся доле, что приводит к массивной геморрагической потере второго плода. Клинически это проявляется как внезапная брадикардия второго плода, анемия, шок, гибель в течение нескольких минут. По данным SMFM, частота острой трансфузии при естественных родах при монохориальной двойне достигает 10–15%. Именно поэтому при монохориальной двойне рекомендуется плановое кесарево сечение с быстрым извлечением обоих плодов в течение 1–2 минут.

Средняя мозговая артерия исследуется в поперечном срезе головного мозга на уровне круглого перешейка (circle of Willis). Измеряются: пульсационный индекс (PI MCA) и пиковая систолическая скорость (PSV MCA). При хронической гипоксии развивается brain-sparing effect — снижение PI MCA (<5-й перцентиль или 1,5 MoM — средняя анемия, >1,8 MoM — тяжелая, показание для внутриутробной переливания крови. По протоколу FMF, при монохориальной двойне MCA оценивается еженедельно с 20 недель; при PSV MCA >1,5 MoM у одного плода показан кордоцентез с измерением гемоглобина.

Кордоцентез (percutaneous umbilical blood sampling, PUBS) — пункция пуповинного сосуда под УЗИ-контролем для получения фетальной крови. Показания при двойне в III триместре: подтверждение/исключение анемии (при PSV MCA >1,5 MoM), определение гемоглобина перед внутриутробной переливанием крови, быстрая кариотипизация при подозрении на анеуплоидию, оценка кислотно-основного состояния (pH, газовый состав) при подозрении на гипоксию. Риски: кровотечение из пункционного канала пуповины (5–10%), брадикардия плода (5%), инфекция, преждевременные роды. По данным SMFM, при дихориальной двойне кордоцентез выполняется отдельно для каждого плода; при монохориальной — достаточно одной пробы, но при дискордантности возможна двойная пункция.

Дыхательные движения плода — ритмические сокращения диафрагмы, визуализируемые на УЗИ как колебания грудной клетки с частотой 30–70 в минуту. Они являются маркером функциональной зрелости дыхательного центра и легких. В III триместре дыхательные движения должны присутствовать ежедневно (хотя бы эпизодически) после 30 недель. Отсутствие дыхательных движений >2 часов при КТГ может укажут на гипоксию или седацию (например, от опиоидов). При двойне оценка дыхательных движений каждого плода проводится отдельно. По данным SMFM, перед назначением антенатальных стероидов для ускорения зрелости легких при угрозе преждевременных родов оценка дыхательных движений не является обязательной, но может использоваться как дополнительный маркер благополучия.

Антенатальные стероиды (бетаметазон 12 мг внутримышечно 2 дозы с интервалом 24 часа или дексаметазон 6 мг внутримышечно 4 дозы каждые 12 часов) назначаются при угрозе преждевременных родов до 34 недель для ускорения созревания легких плодов. При двойне показания: укорочение шейки матки <15 мм, регулярные схватки, разрыв плодных оболочек, кровотечение, плановое родоразрешение <37 недель. По данным SMFM, при двойне стероиды снижают риск респираторного дистресс-синдрома (РДС) на 40–50%, внутрижелудочковых кровоизлияний на 45%, некротизирующего энтероколита на 35%. При двойне однократный курс стероидов действует на обоих плодов. Повторные курсы не рекомендуются из-за риска замедления роста плода и нарушения развития мозга.

На УЗИ тонус матки оценивается качественно: визуализация сокращений миометрия, утолщение и укорочение волокон, изменение формы полости. При двойне тонус повышен на фоне полигидрамниона, дискордантности роста, многоводия. Трансвагинальное УЗИ позволяет оценить шейку матки: укорочение <25 мм, воронкообразное раскрытие внутреннего зева, вышелачивание плодного пузыря — маркеры имминентных родов. По данным SMFM, при двойне с ЦДМ <15 мм и регулярными схватками риск родов в течение 48 часов превышает 70%. Показаны токолиз (нифедипин, атосибан), магния сульфат для нейропротекции плодов <32 недель, антенатальные стероиды.

ЗРП при двойне диагностируется при EFW 20% — селективная задержка роста (sIUGR). Дополнительные УЗИ-критерии: окружность живота (AC) 2 недель, повышение PI пупочной артерии, снижение PI средней мозговой артерии. По рекомендациям ISUOG, при ЗРП одного плода при дихориальной двойне с нормальным Допплером родоразрешение планируется на 37 неделях; при патологии Допплера — раньше.

Биофизический профиль — комплексная УЗИ-оценка благополучия плода по 5 параметрам: дыхательные движения, крупные движения тела, тонус мышц, объем амниотической жидкости, реактивность сердечного ритма (по КТГ). Каждый параметр оценивается в 2 балла; норма — 8–10 баллов. При двойне БПП выполняется отдельно для каждого плода, что технически сложно и занимает 60–90 минут. По данным SMFM, при монохориальной двойне с sIUGR или TTTS БПП имеет ограниченную ценность, поскольку патология одного плода может влиять на общую оценку. Предпочтительнее использовать комбинацию Допплера и КТГ. При дихориальной двойне без осложнений БПП может использоваться как скрининг после 32 недель.

Перед плановым родоразрешением при двойне обязательно УЗИ-оценка локализации плаценты(ов). При дихориальной двойне оцениваются обе плаценты: их отношение к внутреннему зеву, толщина, степень зрелости. При монохориальной двойне — локализация единой плаценты, наличие анастомозов, степень зрелости. Особое внимание уделяется исключению vasa praevia: цветной Допплер вдоль внутреннего зева. При обнаружении предлежания плаценты или vasa praevia планируется кесарево сечение. По рекомендациям RCOG, при дихориальной двойне с первым головным плодом и низко расположенной плацентой второго плода существует риск послеродового кровотечения из-за атонии матки, что требует подготовки кровезаменителей.

Зрелость легких оценивается косвенно: гестационный возраст >34 недель, EFW >1800–2000 г, наличие дыхательных движений, жирная подкожная клетчатка. Непосредственная оценка — амниоцентез с определением Л/С соотношения ≥2,0 и наличием фосфатидилглицерола. При двойне амниоцентез для оценки зрелости легких проводится редко из-за технической сложности и рисков. По рекомендациям SMFM, при плановом родоразрешении дихориальной двойни в 37 недель и монохориальной в 36 недель зрелость легких предполагается достигнутой, и амниоцентез не требуется. При вынужденном родоразрешении <34 недель назначаются антенатальные стероиды за 48 часов до родов.

Послеродовое кровотечение (ППК) — главная причина материнской смертности при многоплодной беременности. УЗИ-маркеры риска: крупная плацента (especially при монохориальной двойне), низкое предлежание плаценты, плацентарная инвазия (accreta/increta/percreta), множественные кальцинаты и лакуны, большой объем амниотической жидкости (перерастяжение матки). При дихориальной двойне суммарная плацентарная масса в 1,5–2 раза больше одноплодной, что увеличивает риск атонического кровотечения. По данным SMFM, частота ППК при двойне составляет 10–15% (против 4% при одноплодной). На основании УЗИ-данных планируется профилактика: активное управление III периодом родов, окситоцин, простагландины, транексамовая кислота, подготовка донорской крови.

Выбор анестезии при кесаревом сечении при двойне зависит от срочности, состояния плодов и матери, анатомических особенностей. Эпидуральная анестезия — предпочтительный метод при плановом кесаревом: обеспечивает адекватную анальгезию, позволяет матери быть в сознании, снижает риск аспирации. Спинномозговая анестезия — быстрый вариант при срочном кесаревом. Общий наркоз — при отказе от регионарной анестезии, коагулопатии, тяжелом гемодинамическом состоянии. При монохориальной двойне с острой трансфузией или гипоксией одного плода общий наркоз предпочтителен из-за скорости начала операции (интервал «кожа-плод» <2 минут). По протоколу нашего центра, все кесаревы сечения при двойне проводятся в операционной с полной готовностью к массивному трансфузионному сопровождению.

При внутриутробной гибели одного плода при дихориальной двойне риск для сохранившегося плода минимален, и беременность может продолжаться под наблюдением. При монохориальной двойне гибель одного плода ассоциирована с риском острой гипотензии и гипоксии сохранившегося плода через плацентарные анастомозы, что может привести к ишемически-гипоксическому поражению мозга (порэнцефалия, мультицистическая энцефаломаляция), кишечника (атрезия, перфорация), конечностей (акрадиальный синдром). На УЗИ в динамике оцениваются: биометрия и рост сохранившегося плода, Допплер (UA, MCA, DV), амниотический объем, структуры головного мозга, кишечника, почек. По данным SMFM, после гибели одного плода при монохориальной двойне риск поражения мозга у сохранившегося составляет 20–30%.

Плацентарная инвазия (placenta accreta spectrum, PAS) — прорастание ворсинчатой ткани через базальную пластинку в миометрий (accreta), до серозной оболочки (increta) или за пределы матки (percreta). При двойне риск PAS повышен из-за большей плацентарной массы, особенно при предлежении плаценты или рубце на матке после предыдущих кесаревых сечений. На УЗИ в III триместре признаки PAS: утрата гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, множественные лакуны (плацентарные озера) с турбулентным кровотоком, истончение миометрия <1 мм, выпячивание плаценты за контуры матки, обильное кровоснабжение плацентарного ложа. По данным SMFM, при подозрении на PAS показано МРТ для уточнения глубины инвазии.

При естественных родах при дихориальной двойне после рождения первого плода выполняется немедленное оперативное УЗИ для оценки положения второго плода. В 10–15% случаев второй плод меняет положение (особенно при тазовом предлежании первого или при значительной разнице в весе). Если второй плод головной — роды могут продолжаться. Если второй плод стал тазовым или поперечным — выполняется экстренное кесарево сечение или наружное поворот на головное предлежание под анестезией. Интервал между рождением плодов обычно составляет 10–30 минут. По данным RCOG, при дихориальной двойне с первым головным плодом успешность естественных родов обоих плодов составляет 75–80%; в 20–25% случаев требуется оперативное вмешательство для второго плода.

После родов при двойне трансабдоминальное УЗИ позволяет оценить состояние полости матки и выявить причины послеродового кровотечения. Норма — пустая полость матки с небольшим количеством эхогенного содержимого (5 см с нерегулярными контурами). При подозрении на ретенированные фрагменты показана ручная обследование полости матки или ультразвуковая аспирация. По данным SMFM, при двойне риск ретенции плацентарных фрагментов повышен из-за большой плацентарной массы и сложности полного отделения плацент(ов).

Сроки планового родоразрешения при двойне определяются хорионностью и амнионностью: дихориальная диамниотическая двойня — 37+0–37+6 недель (естественные роды при головном предлежании первого плода или кесарево сечение); монохориальная диамниотическая двойня — 36+0–36+6 недель (плановое кесарево сечение); монохориальная моноамниотическая двойня — 32–34 недели (кесарево сечение после подтверждения зрелости легких антенатальными стероидами). При наличии осложнений (TTTS, sIUGR, преэклампсия, низкая плацентация) родоразрешение может быть перенесено на более ранние сроки. По данным SMFM, продление беременности при двойне сверх указанных сроков не улучшает неонатальные исходы, но значительно увеличивает риск внезапной внутриутробной гибели плода.

На УЗИ в III триместре оцениваются маркеры, ассоциированные с неонатальным риском: EFW и дискордантность (риск РДС, гипогликемии, гипербилирубинемии); Допплер (риск анемии, гипоксии, ишемически-гипоксического поражения мозга); амниотические объемы (риск хореамнионита, компрессионной торакодистрофии при олигогидрамнионе); структурные аномалии (риск хирургической коррекции в неонатальном периоде). При двойне риск преждевременных родов <37 недель составляет 50–60%; риск низкой массы тела <2500 г — 50%. По данных SMFM, при монохориальной двойне риск тяжелых неврологих осложнений (ДЦП, задержка психомоторного развития) в 3–5 раз выше, чем при дихориальной, особенно при перенесенном TTTS или sIUGR.

Фетоскопия — эндоскопическое исследование полости матки и плода через троакар, введенный через брюшную стенку матери. В III триместре при двойне фетоскопия используется для: лазерной коагуляции плацентарных анастомозов при TTTS (оптимально 16–26 недель, но возможна и позже при острой необходимости); радиочастотной абляции пуповины при акрадиальном синдроме или селективной редукции; амниоредукции под визуальным контролем. После 28 недель фетоскопия технически сложнее из-за уменьшения объема амниотической жидкости и увеличения размеров плодов. По данным FMF, при позднем TTTS (>26 недель) предпочтительнее амниоредукция или срочное родоразрешение, чем фетоскопия, из-за высокого риска преждевременных родов после вмешательства.

Внутриутробная гипоксия диагностируется по комплексу УЗИ- и КТГ-признаков. УЗИ-маркеры: повышение PI пупочной артерии с отсутствием или реверсным конечным диастолическим потоком; снижение PI средней мозговой артерии (brain-sparing); реверсный или пульсатильный поток в венозном протоке; уменьшение амниотических объемов (олигогидрамнион); остановка роста плода. При двойне гипоксия может быть асимметричной: одни плод страдает (донор при TTTS, меньший при sIUGR), другой компенсирует. По рекомендациям SMFM, при подтвержденной хронической гипоксии с патологией Допплера показано срочное родоразрешение. При острой гипоксии (патологическая КТГ) — экстренное кесарево сечение.

Анемия у плода при двойне диагностируется по повышению пиковой систолической скорости (PSV) в средней мозговой артерии (MCA): PSV MCA >1,5 MoM для гестационного возраста указывает на среднетяжелую анемию, >1,8 MoM — на тяжелую. Причинами анемии при монохориальной двойне являются: хроническая трансфузия через анастомозы (реципиент TTTS), острое фето-матернее кровотечение, гемолиз. На УЗИ также могут наблюдаться: гидропс плода, увеличение сердца, гиперкинезия, плотная печень (гемосидероз). Диагноз подтверждается кордоцентезом с определением гемоглобина. По данным FMF, при PSV MCA >1,5 MoM показана внутриутробная переливание эритроцитарной массы или эксангвинотрансфузия (при TTTS).

После кесарева сечения при двойне УЗИ матки выполняется в раннем послеродовом периоде (1–3 сутки) для оценки: инволюции матки (высота дна матки, размеры полости), остатков плацентарной ткани, наличия гематом в рубце или брюшной полости, состояния мочевого пузыря. При двойне риск атонии матки и послеродового кровотечения повышен, поэтому важна ранняя диагностика задержанных фрагментов плаценты или гематом. По данным SMFM, при кесаревом сечении при двойне частота послеродовых осложнений (кровотечение, эндометрит, тромбоз) в 1,5–2 раза выше, чем при одноплодной. При подозрении на ретенцию плацентарных фрагментов (>2 см в полости матки) показана ультразвуковая аспирация или кюретаж.

Прогноз при двойне в III триместре зависит от множества факторов: хорионности (монохориальные имеют худший прогноз), амнионности (моноамниотические — наихудший), дискордантности роста (>20% ухудшает прогноз), наличия TTTS или sIUGR, гестационного возраста (каждая неделя в матке значима до 34 недель), массы плодов (EFW 95%; при монохориальной диамниотической — 90–95%; при моноамниотической — 80–85%. Качество УЗИ-мониторинга и доступность перинатального центра III уровня критически влияют на исходы.