Частые вопросы об УЗИ на наличие свободной жидкости в брюшной полости в Пятигорске

Свободная жидкость (free fluid, асцит/гемоперитонеум) — это нелокализованная жидкость в полости брюшины, не ограниченная капсулой органа. На УЗИ free fluid характеризуется как анехогенная (чёрная) или сложная/эхогенная зона в зависимых отделах брюшной полости. Минимальное количество — 5–10 мл — уже визуализируется в прямобрюшинном кармане при трансвагинальном УЗИ. Трансабдоминальное УЗИ выявляет более 100–200 мл. Жидкость перемещается при изменении положения пациентки. Отличие от кисты: free fluid соответствует контурам брюшины, имеет нерегулярную форму, не окружена капсулой.

Физиологическая free fluid в брюшной полости женщин репродуктивного возраста — до 50 мл. В норме небольшое количество транссудата (5–20 мл) постоянно присутствует для смазки серозных поверхностей. В фолликулярной фазе и во время овуляции фолликулярная жидкость (1–5 мл) может попадать в прямобрюшинный карман и визуализироваться как минимальная free fluid. Это транзиторное явление, регрессирующее в течение 48–72 часов. Физиологическая жидкость анехогенная, не содержит дебри, не ассоциирована с симптомами.

Прямобрюшинный карман (rectouterine pouch, rectovaginal pouch) — это самая нижняя и зависимая часть брюшной полости в положении сидя/стоя у женщин, расположенная между маткой и прямой кишкой. Это первое место, где скапливается free fluid. Трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать прямобрюшинный карман с высокой чувствительностью (более 95%). При наличии более 10 мл fluid — постоянно видна анехогенная зона за маткой. При малых объёмах (5–10 мл) — тонкая анехогенная линия. Прямобрюшинный карман также является местом для наведённой пункции (кульдоцентеза) в экстренных ситуациях.

При овуляции разрывается граафов пузырь, и фолликулярная жидкость (3–8 мл) вытекает в брюшную полость. Это физиологическая free fluid, наблюдаемая в середине цикла (день 14 ± 2). УЗ-признаки: минимальная free fluid в прямобрюшинном кармане, анехогенная, без дебри, без перегородок. Отличие от патологической: регрессия в течение 48–72 часов, отсутствие симптомов (боль минимальна, кратковременна), отсутствие признаков гемоперитонеума (нет эхогенных дебри, нет fluid в брюшинной почечной ямке). Патологическая fluid: персистенция более 72 часов, нарастание объёма, сложное/эхогенное содержимое, ассоциированные симптомы (боль, лихорадка, гипотензия).

Переход в патологическую: 1) объём более 50–100 мл; 2) персистенция более 72 часов после овуляции; 3) появление симптомов (острая боль, лихорадка, рвота, головокружение); 4) наличие сложного/эхогенного дебри (кровь, гной, хилус); 5) распространение за пределы прямобрюшинного кармана (брюшинная почечная ямка, параколические желобки, поддиафрагмальное пространство); 6) ассоциация с гемодинамической нестабильностью (тахикардия, гипотензия); 7) наличие аднексальной массы, аномалии матки или органомегалии. При беременности — free fluid в I триместре может быть нормальным, но при болях требует исключения внематочной беременности.

Разорванная внематочная беременность — наиболее частая причина гемоперитонеума в репродуктивном возрасте. УЗИ: 1) отсутствие внутриматочной гестационной камеры; 2) аднексальная масса (трубное кольцо, гетерогенная масса) с периферической васкуляризацией; 3) умеренно-обильная free fluid, изначально анехогенная, затем сложная/эхогенная (формирование сгустков); 4) fluid в брюшинной почечной ямке и параколических желобках (указывает на значительный гемоперитонеум более 500 мл); 5) пустая матка с децидуальной реакцией; 6) возможен «кольцо огня» в трубной массе. Клинически: острая односторонняя боль, боль в плече (раздражение диафрагмального нерва), головокружение, обморок, гипотензия, тахикардия. Требуется экстренная лапароскопия/лапаротомия.

Разрыв яичниковой кисты: 1) аднексальная масса с неровными стенками, неполной капсулой; 2) free fluid в яичниковой бурсе и прямобрюшинном кармане; 3) fluid может быть анехогенной (серозная киста) или сложной с низкоуровневыми эхо (геморрагическая киста); 4) отсутствие папиллярных выростов или васкуляризированных твёрдых компонентов; 5) возможен ретрагирующийся сгусток (эхогенная масса с вогнутыми краями). Разрыв желтого тела: 2–4 дня после овуляции, острая боль, free fluid, сложная масса с периферической васкуляризацией («кольцо огня»). Гемоперитонеум более 500 мл — показание к операции. При менее 500 мл и стабильном состоянии пациентки — консервативное наблюдение.

Геморрагическое желтое тело (HCL) — это корпус лютеум с внутренним кровоизлиянием. УЗИ: сложная яичниковая масса с ретикулярным рисунком («паутина» или «рыбья сеть») из фибриновых нитей, периферическая васкуляризация, отсутствие папиллярных выростов. Дифференциация от разрыва: при HCL — масса внутри яичника, стенки целы, free fluid минимальная или отсутствует; при разрыве — неполные стенки, значительная free fluid, острые симптомы. При HCL возможен перекрут (аднексальная масса более 5 см с отсутствием кровотока). Лечение: консервативное (наблюдение, анальгезия); при разрыве с гемоперитонеумом — операция.

При ПВИ и трубно-яичниковом абсцессе free fluid имеет характер экссудата: сложная, гипоэхогенная с внутренними дебри, перегородками, иногда газовыми пузырьками (грязное акустическое затенение). Трубно-яичниковый абсцесс: сложная многокамерная масса с толстыми стенками, гиперваскуляризацией, прилегающей free fluid. ПВИ без абсцесса: минимальная free fluid в прямобрюшинном кармане, анехогенная или слабо сложная, двусторонняя. При разрыве ТОА — массивная гнойная жидкость в брюшной полости, генерализованный перитонит. Допплер: гиперемия тазовых органов. Лаборатория: лейкоцитоз, повышенные СРБ, прокальцитонин.

Эндометриоз вызывает free fluid через: 1) разрыв эндометриомы (шоколадная жидкость — однородные низкоуровневые эхо, «замороженное стекло»); 2) циклические кровотечения из брюшинных имплантов (минимальный рецидивирующий гемоперитонеум); 3) разрыв глубоко инфильтрирующего эндометриоза (редко). Разрыв эндометриомы: острая боль, free fluid в прямобрюшинном кармане и тазу, возможные спайки. Содержимое жидкости: старая кровь, гемосидеринсодержащие макрофаги. Химический перитонит возможен, но менее выражен, чем при разрыве дермоида. При циклическом гемоперитонеуме — рецидивирующие эпизоды минимального гемоперитонеума, соответствующие менструации. Лечение: экстренная лапароскопия для промывания и кистэктомии.

Перфорированный аппендицит: 1) несжимаемый, аперистальтический, расширенный аппендикс (более 6 мм) с утолщением стенки; 2) периаппендикулярная жидкость (сложная, локализованная); 3) free fluid в правой нижней квадранте, параколическом желобке; 4) аппендиколит (эхогенный фокус с акустическим затенением); 5) локализованный или генерализованный перитонит. При перфорации — формирование абсцесса (флегмона) с нерегулярной жидкостной коллекцией. Дифференциация от гинекологических причин: аппендицит ассоциирован с лихорадкой, болью в правой нижней квадранте, положительной точкой Мак-Бёрни, отсутствием аднексальной массы. УЗИ показывает fluid в правом параколическом желобке, тогда как гинекологическая — двусторонняя или в прямобрюшинном кармане.

Тупая травма живота: FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) — стандарт экстренной оценки. УЗИ: 1) free fluid в брюшинной почечной ямке (карман Морисона) — самое чувствительное место в положении на спине; 2) селезёночно-почечное углубление; 3) параколические желобки; 4) прямобрюшинный карман; 5) перикардиальное пространство. Гемоперитонеум: изначально анехогенная (свежая кровь), затем сложная/эхогенная (свертывание). При разрыве селезёнки/печени — паренхиматозная неровность, подкапсулярная гематома. При травме беременной матки — оценка плаценты, сердцебиение плода, околоплодные воды. FAST имеет чувствительность 85% и специфичность 98% для гемоперитонеума более 100 мл.

Цирроз печени: 1) грубая эхотекстура, узловатая поверхность, уменьшенная правая доля, увеличенная каудатная доля; 2) признаки портальной гипертензии (спленомегалия, порто-системные коллатерали); 3) асцит — изначально анехогенная free fluid, затем может содержать мелкие эхо (белковое содержимое). Асцит при циррозе — транссудат, анехогенный, однородный, часто массивный, генерализованный. При спонтанном бактериальном перитоните (СБП) — fluid становится сложной с внутренними дебри, перегородками. При гепаторенальном синдроме — рефрактерный асцит. УЗИ количественная оценка: минимальный (прямобрюшинный карман), лёгкий (таз), умеренный (брюшная полость), тяжёлый (генерализованный с плавающими петлями кишечника).

Злокачественный асцит при раке яичника: 1) умеренно-обильная free fluid, часто массивная; 2) сложная жидкость с перегородками, дебри, узловатыми имплантами на брюшинных поверхностях («сальниковый пирог» — гиперэхогенное утолщение сальника); 3) брюшинные узелки (более 5 мм) на поверхности печени, брыжеечке кишечника, париетальной брюшине; 4) возможный гидроторакс; 5) аднексальная масса (твёрдо-кистозная с папиллярными выростами). Злокачественные клетки продуцируют экссудат с высоким белком и ЛДГ. Асцитическая жидкость может локализоваться. При перитонеальном карциноматозе — диффузное утолщение брюшины, брыжеечная ретракция, утолщение стенки кишечника. УЗИ чувствительность для асцита — более 90%, для брюшинных имплантов — 60–70%.

Перитонеальный карциноматоз — это диссеминация злокачественных клеток по брюшине, чаще всего при серозном раке яичника, колоректальном раке, желудочном раке, поджелудочной железе. УЗИ: 1) асцит (часто массивный); 2) утолщение брюшины более 3 мм; 3) брюшинные узелки (более 5 мм) на париетальной брюшине, сальнике, брыжеечке; 4) «сальниковый пирог» — гиперэхогенный, утолщённый сальник; 5) утолщение стенки кишечника и псевдомиксома перитонеи (слизистые импланты); 6) брыжеечная ретракция и фиксация петель кишечника; 7) возможный гидронефроз от обструкции мочеточника. КТ брюшной полости — более чувствительна (85–95%) для имплантов. УЗИ ограничено при ожирении и кишечных газах.

Сердечная недостаточность (застойная) вызывает асцит через повышение центрального венозного давления и вторичную печёночную застойность. Патофизиология: снижение сердечного выброса → активация РААС и АДГ → задержка натрия/воды → повышение гидростатического давления в воротной системе → формирование транссудата. УЗИ: 1) анехогенная free fluid, часто лёгкой-умеренной степени; 2) расширенная нижняя полая вена (более 2,5 см) с сниженным респираторным коллапсом; 3) расширенные печёночные вены (более 5 мм); 4) плевральные выпоты (двусторонние); 5) перикардиальный выпот; 6) увеличенная печень с «ореховым» рисунком. Асцит — транссудат, СААГ более 11 г/л, альбумин более 25 г/л. Лечение диуретиками приводит к регрессии.

Почечная недостаточность (нефротический синдром, хроническая болезнь почек) вызывает асцит через тяжёлую гипоальбуминемию (менее 25 г/л) и задержку жидкости. УЗИ: 1) лёгкой-умеренной степени анехогенная free fluid; 2) двусторонние плевральные выпоты; 3) анасарка (подкожный отёк); 4) увеличенные почки (нефротический синдром) или уменьшенные эхогенные почки (ХБП); 5) перикардиальный выпот. Асцит — транссудат, СААГ более 11 г/л, низкий белок (менее 25 г/л). При нефротическом синдроме — массивная протеинурия (более 3,5 г/сут), гиперлипидемия, отёки. Лечение: инфузия альбумина, диуретики, диализ при терминальной ХБП. Асцит регрессирует с коррекцией гипоальбуминемии.

Трансабдоминальное УЗИ: 1) пациентка на спине; 2) низкочастотный выпуклый датчик (3,5–5 МГц) для глубокого проникновения; 3) систематическое сканирование: правый верхний квадрант (брюшинная почечная ямка, поддиафрагмальное пространство), левый верхний квадрант (селезёночно-почечное углубление), боковые поверхности (параколические желобки), таз (надлобковое, наполненный пузырь для акустического окна). Free fluid визуализируется как анехогенная коллекция в зависимых отделах. В положении на спине — брюшинная почечная ямка наиболее чувствительна. При малых объёмах — Тренделенбург или левый боковой поворот (жидкость смещается в правый верхний квадрант). Компрессионная техника помогает сместить кишечные газы. Ограничения: ожирение, кишечные газы, подкожный эмфизем.

Трансвагинальное УЗИ: 1) пустой мочевой пузырь; 2) высокочастотный эндовагинальный датчик (5–8 МГц); 3) датчик вводится во влагалище; 4) систематическая оценка: матка (передняя/задняя стенка, полость), аднекса (яичники, трубы), прямобрюшинный карман (наиболее зависимый). Прямобрюшинный карман — основное место для тазовой free fluid. ТВУЗИ выявляет 5–10 мл fluid. При наличии fluid — оценка объёма (минимальная: малая коллекция менее 50 мл; лёгкая: заполняет прямобрюшинный карман 50–200 мл), эхогенности (анехогенная против сложной), наличия дебри/перегородок. ТВУЗИ превосходит трансабдоминальное УЗИ для тазовой патологии. Противопоказания: девственность, тяжёлый вагинальный стеноз, активное кровотечение (относительное).

Оптимальное положение зависит от локализации: 1) на спине — для брюшинной почечной ямки, параколических желобков; 2) Тренделенбург (голова вниз 15–30°) — для тазовой жидкости; 3) обратный Тренделенбург — для поддиафрагмальной жидкости; 4) левый боковой поворот — для free fluid в правом верхнем квадранте (жидкость расслаивается между печенью и правой брюшной стенкой); 5) стоя/сидя — для раннего выявления минимального асцита (жидкость скапливается в тазу и нижней брюшной полости). При FAST — на спине. При оценке тазовой жидкости — литотомия или на спине с Тренделенбургом. Поворот пациентки помогает дифференцировать локализованную жидкость от free fluid (free fluid смещается).

Брюшная почечная ямка (hepatorenal recess, карман Морисона) — это потенциальное пространство между задней поверхностью печени и передней поверхностью правой почки. В положении на спине — это самое зависимое место верхней брюшной полости, где первоначально скапливается free fluid. УЗИ: анехогенная полоска или коллекция между капсулой печени и фасцией Жерота. Карман Морисона визуализируется в сагиттальных и коронарных плоскостях через правые межрёберные промежутки или подреберный доступ. При травме — положительный FAST в кармане Морисона указывает на гемоперитонеум. При асците — fluid в кармане Морисона указывает на умеренно-тяжёлую степень (более 500 мл). Ограничения: подкапсулярная гематома может имитировать free fluid.

Параколические желобки — это брюшинные углубления латерально к восходящей и нисходящей ободочной кишке. Правый параколический желобок коммуницирует с брюшинной почечной ямкой и поддиафрагмальным пространством. Левый параколический желобок коммуницирует с селезёночно-почечным углублением и поддиафрагмальным пространством. При умеренно-тяжёлом асците fluid заполняет параколические желобки. УЗИ: анехогенные коллекции латерально к кишечнику, соответствующие параколической анатомии. При гемоперитонеуме — fluid в обоих желобках указывает на значительное кровотечение. Параколические желобки визуализируются в продольных сканах вдоль боковых брюшных стенок. Fluid в параколических желобках без тазовой указывает на верхнебрюшинный источник (печень, селезёнка, перфорация).

Прямобрюшинный карман (rectouterine pouch) — это самое зависимое отделение брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях у женщин (благодаря матке, поднимающей переднюю брюшную стенку). Вся free fluid стекает к прямобрюшинному карману. При минимальном асците (менее 100 мл) — fluid обнаруживается исключительно в прямобрюшинном кармане. При тазовой патологии (внематочная беременность, разрыв кисты, ПВИ) — fluid локализуется в прямобрюшинном кармане. ТВУЗИ обеспечивает отличную визуализацию благодаря близости датчика. Ограничение: fluid в прямобрюшинном кармане не указывает на объём более 100 мл; для оценки больших объёмов требуется трансабдоминальное УЗИ.

Градация: 1) Минимальная — малая коллекция в прямобрюшинном кармане только (менее 100 мл), ТВУЗИ положительно, трансабдоминальное УЗИ отрицательно; 2) Лёгкая — fluid заполняет тазовую полость (100–500 мл), видна в прямобрюшинном кармане и паравезикальных пространствах, трансабдоминальное УЗИ положительно; 3) Умеренная — fluid распространяется в верхнюю брюшную полость (500–1500 мл), заполняет параколические желобки, карман Морисона, селезёночно-почечное углубление; 4) Тяжёлая/генерализованная — генерализованный асцит (более 1500 мл), петли кишечника плавают, fluid во всех зависимых отделах, возможные плевральные выпоты. Полуколичественная оценка: глубина fluid в кармане Морисона коррелирует с объёмом (1 см примерно 200 мл, 2 см примерно 500 мл).

Минимальная free fluid — это менее 100 мл, локализованная в прямобрюшинном кармане. У женщин репродуктивного возраста может быть физиологической (овуляция, фолликулярная жидкость). Клинически значимо при: 1) ассоциации с острой болью, лихорадкой, гипотензией; 2) наличии аднексальной массы; 3) беременности с вагинальным кровотечением; 4) эхогенной/сложной жидкости (кровь/гной); 5) fluid в брюшинной почечной ямке (указывает на более 200 мл); 6) нарастании объёма на серийных сканах. При минимальной анехогенной fluid в асимптоматической пациентке — наблюдение и повторное УЗИ через 48–72 часа.

Лёгкая free fluid (100–500 мл): заполняет тазовую полость, видна в надлобковом трансабдоминальном доступе. Этиологии: разрыв яичниковой кисты, ПВИ, ранняя внематочная беременность, цирроз (начальный), сердечная недостаточность, злокачественность (ранняя). УЗИ: анехогенная или слабо сложная fluid в прямобрюшинном кармане и латеральных тазовых углублениях. Петли кишечника не смещены. При разрыве кисты — fluid анехогенная или с низкоуровневыми эхо, без перегородок. При ПВИ — лёгкая сложная fluid с дебри. При злокачественности — может быть анехогенной изначально, затем становится сложной. Лёгкая fluid не вызывает дыхательной недостаточности, но может вызывать тазовое давление.

Умеренная free fluid (500–1500 мл): распространяется в верхнюю брюшную полость, заполняет параколические желобки, карман Морисона. Этиологии: разорванная внематочная беременность, гемоперитонеум от травмы, умеренный цирроз, злокачественность, разрыв трубно-яичникового абсцесса. УЗИ: анехогенная или сложная fluid, петли кишечника частично смещены. При гемоперитонеуме — fluid сложная/эхогенная с сгустками. При циррозе — анехогенная, генерализованная. При злокачественности — может содержать перегородки/дебри. Умеренная fluid может вызывать вздутие живота, раннюю сытость, одышку (подъём диафрагмы). Требует диагностической парацентезы.

Тяжёлый/генерализованный асцит (более 1500 мл): fluid заполняет всю брюшную полость. УЗИ: петли кишечника плавают (прикреплены только к брыжеечке), печень/селезёнка окружены fluid, fluid в поддиафрагмальных пространствах, возможные плевральные выпоты. Этиологии: декомпенсированный цирроз, распространённый рак яичника, сердечная недостаточность, нефротический синдром, перитонеальный туберкулёз. При злокачественности — массивный асцит с сальниковым пирогом, брюшинными узелками. При циррозе — анехогенный, часто рефрактерный. Клинически: выраженное вздутие живота, пупочная грыжа, дыхательная недостаточность, отёк нижних конечностей. Требует терапевтической парацентезы.

Диагностическая парацентеза — это аспирация асцитической жидкости через брюшную стенку для анализа. Показания: 1) вновь возникший асцит любой этиологии; 2) подозрение на спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — лихорадка, боль в животе, изменение психического статуса у пациента с циррозом; 3) подозрение на злокачественность — для цитологии; 4) подозрение на травму — для подтверждения гемоперитонеума; 5) дифференциация транссудата и экссудата. Техника: пунктура — левая нижняя квадранта (2 см выше и медиальнее пупочно-предвёртной складки) или срединная подпупочная (избегая прямых мышц). УЗ-наведение рекомендуется. Аспирируется 50–100 мл fluid.

Техника: 1) пациентка на спине или боковом повороте; 2) асептическая обработка; 3) местная анестезия (лидокаин 1%); 4) Z-образная техника (кожа смещается перед введением иглы) для предотвращения утечки; 5) игла (18–22G) вводится перпендикулярно коже; 6) аспирация 50–100 мл; 7) извлечение с одновременным местным давлением. Осложнения: кровотечение, инфекция, повреждение кишечника (менее 0,5%), повреждение мочевого пузыря, стойкая утечка, гипотензия (при больших объёмах парацентеза). При больших объёмах терапевтической парацентезы (более 5 л) — одновременная инфузия альбумина (6–8 г на литр удалённой) для предотвращения постпарацентезного циркуляторного дисфункции. Асцитическая жидкость анализируется в течение 1 часа.

Подсчёт клеток: 1) общее количество ядерных клеток — нормальный асцит менее 500/мкл; 2) полиморфноядерные нейтрофилы (ПМН) — более 250/мкл диагностично для СБП при цирротическом асците; более 500/мкл — высокоспецифично; 3) лимфоцитарное преобладание — указывает на туберкулёз, злокачественность; 4) эозинофилы — указывает на перитонеальный диализ, паразитарную инфекцию, лекарственную реакцию; 5) эритроциты — указывает на кровотечение (травма, злокачественность, туберкулёз). Подсчёт клеток помогает дифференцировать транссудат (менее 1000/мкл) от экссудата (более 1000/мкл). Уровень ПМН направляет эмпирическую антибиотикотерапию при СБП.

SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient) = сывороточный альбумин − асцитический альбумин. SAAG 11 г/л и более (или 1,1 г/дл) указывает на асцит, связанный с портальной гипертензией (транссудат): цирроз, сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари. SAAG менее 11 г/л указывает на непортальную гипертензию (экссудат): перитонеальный карциноматоз, туберкулёз, панкреатит, нефротический синдром. Точность: 96% для дифференциации. Дополнительно: общий белок асцита более 25 г/л (экссудат) или менее 25 г/л (транссудат) по модифицированным критериям Лайта. При SAAG 11+ и белке менее 25 — цирроз; SAAG 11+ и белке более 25 — кардиальный асцит; SAAG менее 11 и белке более 25 — злокачественность/туберкулёз.

Цитология — обнаружение злокачественных клеток в асцитической жидкости. Чувствительность: 60–90% для перитонеального карциноматоза (варьирует по типу опухоли: серозный рак яичника — 80–90%, желудочный — 50–60%). Техника: немедленная обработка, концентрация, окраска по Папаниколау. Ложноотрицательный результат: 10–40% (из-за низкой клеточности, задержки обработки). При отрицательной цитологии при высоком подозрении — повторная парацентеза, лапароскопическая биопсия, иммуногистохимия (Ber-EP4, калретинин, WT-1, PAX-8 для рака яичника). Положительная цитология устанавливает стадию IV (перитонеальную) для многих раков. При отрицательной цитологии + клиническом подозрении — диагностическая лапароскопия.

Посев: 1) бактериальный посев (аэробный + анаэробный) — диагностичен для СБП, вторичного перитонита, трубно-яичникового абсцесса; 2) окраска по Граму — быстрое обнаружение бактерий (чувствительность только 10–30%, но высокая специфичность). СБП: одна культура (E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumoniae). Вторичный перитонит (перфорация): полимикробный (E. coli, Bacteroides, Enterococcus). При разрыве ТОА: полимикробный (анаэробы + грамотрицательные). Посев в кровяные культиваторы повышает выход на 20% по сравнению с обычным посевом. Эмпирические антибиотики начинаются немедленно после парацентеза при подозрении на СБП.

ЛДГ: повышена в экссудатах, злокачественности, инфекции. Асцитическая ЛДГ более сывороточной ЛДГ и более 0,6 × верхнего предела нормы сывороточной ЛДГ — экссудат (критерии Лайта). Очень высокая ЛДГ — указывает на злокачественность или кишечную ишемию. Амилаза: повышена более 1000 U/L при панкреатическом асците (панкреатит, разрыв псевдокисты, травма). Умеренное повышение — кишечная перфорация, ущемлённая кишка. При панкреатическом асците — жидкость опалесцирующая, высокий белок, высокая амилаза. При мезентериальной ишемии — повышенная ЛДГ, фосфаты, аминотрансферазы. Эти маркёры помогают дифференцировать этиологию асцита при неоднозначном SAAG.

Анехогенная free fluid — это «чистая» жидкость без внутренних эхо, дебри, перегородок. Соответствует транссудату: ранний цирроз, сердечная недостаточность, нефротический синдром, простой серозный выпот (разрыв серозной кисты), гидронефроз, перитонеальный диализ. При свежем гемоперитонеуме (менее 2 часов) кровь может быть анехогенной до формирования сгустков. При раннем асците — анехогенная. Анехогенная fluid без симптомов обычно доброкачественная. Однако массивный анехогенный асцит может быть злокачественным (серозная карцинома) — требуется цитология. Чистая анехогенная fluid без перегородок редко инфицирована.

Сложная/эхогенная fluid содержит внутренние эхо, дебри, перегородки, локуляции. Причины: 1) гемоперитонеум — кровяные сгустки (эхогенные, гетерогенные), жидкостно-дебридные уровни; 2) экссудат — инфекция (гной), туберкулёз (перегородки, дебри), злокачественность (узелки); 3) панкреатический асцит — некротический дебри; 4) кишечная перфорация — фекальное содержимое, газ; 5) разрыв дермоидной кисты — жировые капельки, волосы (высокоэхогенные). Эхогенная fluid в кармане Морисона при травме — гемоперитонеум. Септированная fluid — хронический асцит, туберкулёз, злокачественность. «Плавающие» петли кишечника при массивном асците — тяжёлая степень. Сложная fluid требует экстренной диагностической парацентезы.

УЗИ: транссудат — анехогенный, однородный, без перегородок, свободно перемещающийся, генерализованное распространение. Экссудат — сложный, эхогенный дебри, перегородки, локуляции, может быть локализованным или генерализованным. Клинико-лабораторно: транссудат — СААГ 11 и более, белок менее 25, низкий клеточный состав, ЛДГ низкая. Экссудат — СААГ менее 11, белок более 25, высокий клеточный состав, ЛДГ повышена. СААГ — самый надёжный лабораторный критерий. УЗИ может предположить характер fluid, но окончательная дифференциация требует парацентеза. При травме — эхогенность указывает на кровь; при инфекции — на гной; при злокачественности — на экссудат с клетками.

Гемоперитонеум эволюционирует во времени: 1) Острый (0–2 часа) — анехогенная или слабо эхогенная fluid (свежая кровь); 2) Ранний (2–12 часов) — гетерогенная fluid с низкоуровневыми эхо (начало коагуляции); 3) Подострый (12–48 часов) — эхогенные сгустки с вогнутыми краями, fluid-debris уровни; 4) Хронический (более 48 часов) — организованные гематомы, septations, локуляции, иногда кальцификации. Сгустки могут имитировать опухоль. Допплер: свежие сгустки аваскулярны, что отличает их от васкуляризованных опухолей. При разрыве внематочной беременности — гемоперитонеум с трубной массой. При разрыве кисты — с ретрагирующимся сгустком. Количество fluid в прямобрюшинном кармане и кармане Морисона коррелирует с объёмом кровопотери.

Серийное УЗИ критически важно для мониторинга динамики: 1) оценка увеличения/уменьшения объёма fluid; 2) отслеживание изменения эхогенности (прогрессия от анехогенной к сложной указывает на кровотечение или инфекцию); 3) мониторинг ответа на терапию (диуретики при циррозе, антибиотики при ПВИ); 4) раннее выявление осложнений (рецидивирующий гемоперитонеум, локуляция асцита); 5) оценка необходимости повторной парацентезы. При консервативном ведении разрыва кисты — контрольное УЗИ через 6–12 часов; при увеличении fluid более 500 мл или гемодинамической нестабильности — экстренная операция. При циррозе — мониторинг каждые 1–2 недели для оценки рефрактерности асцита.

Ограничения УЗИ: 1) Ожирение — затруднённая пенетрация ультразвука через толстый подкожный слой; 2) Кишечные газы — акустическое затенение, маскирующее fluid в верхней брюшной полости и за петлями; 3) Малые объёмы (менее 5–10 мл) — могут быть пропущены при трансабдоминальном доступе; 4) Локуляции — fluid может быть неправильно идентифицирована как киста или абсцесс; 5) Подкапсулярная гематома — может имитировать free fluid; 6) Массивный асцит с плавающими петлями — трудности в визуализации источника; 7) Оператор-зависимость. При сомнительных случаях — КТ брюшной полости (золотой стандарт для сложных коллекций) или МРТ.

Хирургические показания: 1) Гемодинамическая нестабильность (тахикардия более 100 уд/мин, систолическое АД менее 90 мм рт.ст., шок) при гемоперитонеуме; 2) Обильный гемоперитонеум (более 500–1000 мл) при подтверждённом или подозреваемом разрыве; 3) Подозрение на разрыв внематочной беременности с положительным тестом на беременность и free fluid; 4) Разрыв трубно-яичникового абсцесса с генерализованным перитонитом; 5) Кишечная перфорация с free fluid и пневмоперитонеумом; 6) Травма живота с положительным FAST и гемодинамической нестабильностью; 7) Разрыв кисты с нарастающим гемоперитонеумом на серийных УЗИ. При стабильных пациентках с небольшим гемоперитонеумом (менее 500 мл) — консервативное наблюдение в условиях хирургического стационара возможно.