Частые вопросы об УЗИ вен одной нижней конечности в Пятигорске

Дуплексное сканирование вен нижней конечности — это неинвазивный ультразвуковой метод, комбинирующий B-режим (тканевая визуализация) и допплеровскую сонографию (цветное и спектральное картирование кровотока). Исследование позволяет оценить анатомию венозного русла, состояние венозных стенок, проходимость просвета, характер и направление кровотока, а также выявить тромботические массы. Метод является золотым стандартом диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и хронической венозной недостаточности (ХВН). В рамках обследования одной конечности последовательно визуализируются подвздошные, бедренные, подколенные, голенные, подкожные, мышечные и перфораторные вены.

При стандартном протоколе обследования одной нижней конечности оцениваются: общая бедренная вена (V. femoralis communis), поверхностная бедренная вена (V. femoralis superficialis), глубокая бедренная вена (V. profunda femoris), подколенная вена (V. poplitea), передние и задние большеберцовые вены (Vv. tibiales anteriores et posteriores), малоберцовые (перонеальные) вены (Vv. peroneae), камбаловидные (Vv. gastrocnemicae) и подошвенные вены (Vv. soleales), а также большая подкожная вена (V. saphena magna), малая подкожная вена (V. saphena parva) и перфораторные вены. В зависимости от клинической задачи возможна дополнительная оценка общей подвздошной вены (V. iliaca communis) при удлинённом протоколе, особенно при подозрении на синдром Май-Тёрнера.

Глубокая венозная система располагается внутри мышечного фасциального ложа, параллельно артериям, и обеспечивает основной дренаж крови из нижней конечности (около 90–95%). Её составляют общая бедренная, бедренная, подколенная, голенные и мышечные вены. Поверхностная система образована большой и малой подкожными венами, расположенными в подкожной клетчатке, и обеспечивает дренаж кожи и подкожной клетчатки. Обе системы соединены перфораторными венами, содержащими клапаны, которые направляют кровь от поверхностной системы к глубокой. При варикозной болезни развивается обратный ток (рефлюкс) через поверхностные вены и перфоранты.

Синдром Май-Тёрнера (May-Thurner syndrome) представляет собой компрессию левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией в области их перекрёста на уровне пояснично-подвздошного сочленения. Компрессия приводит к хронической венозной гипертензии, застою, развитию посттромботических изменений и высокому риску левостороннего илеофеморального ТГВ. На УЗИ в подвздошной ямке выявляется сплющивание просвета левой общей подвздошной вены в месте перекрёста с артерией, учащается эхогенность стенки, возможна дилатация вены дистальнее уровня компрессии. Точная верификация требует внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS), КТ-венографии или МР-венографии.

Ключевыми показаниями являются: подозрение на острый или хронический тромбоз глубоких вен; односторонний отёк голени или бедра; боли в ноге неясного генеза; варикозная болезнь с оценкой рефлюкса и картированием перед эндовенозной лазерной коагуляцией (ЭВЛК), радиочастотной абляцией (РЧА) или склеротерапией; хроническая венозная недостаточность с классификацией по CEAP; посттромботический синдром; предоперационное картирование вен для артериального шунтирования или создания артериовенозной фистулы; динамическое наблюдение после ТГВ; подозрение на синдром Май-Тёрнера; оценка эффективности компрессионной терапии.

Основными прямыми признаками острого ТГВ являются: визуализация внутрипросветного тромботического массива в виде гипо- или изоэхогенного образования, расширение поражённой вены (диаметр более чем в 2 раза превышает норму), отсутствие или значительное снижение цветового и спектрального кровотока в просвете, отсутствие фазовых колебаний скорости кровотока, связанных с дыханием, отсутствие усиления кровотока при компрессии мышц голени (augmentation). Косвенными признаками служат отёк мягких тканей, расширение поверхностных вен как коллатеральных путей оттока.

Компрессионная проба (compression ultrasound) заключается в механическом сдавливании вены ультразвуковым датчиком с целью полного смыкания её стенок. Нормальная вена полностью коллабирует под давлением датчика. При наличии внутрипросветного тромба стенки вены не смыкаются — это так называемый признак не сжимаемости. Чувствительность компрессионного УЗИ проксимальных отделов (общая бедренная, бедренная, подколенная вены) при острой симптоматической ТГВ превышает 95%, специфичность — около 98%. Проба проводится через каждые 1–2 см по всей длине вены.

Цветовое допплер-картирование визуализирует направление и характер венозного кровотока: нормальный антеградный ток окрашивается одним цветом, рефлюкс — противоположным. При спектральном анализе оцениваются фазовые дыхательные колебания скорости (норма — снижение скорости при вдохе, увеличение при выдохе), реакция на компрессию мышц голени (augmentation — резкое увеличение пиковой скорости) и валсальвовский тест (прекращение или реверсия кровотока при натуживании). При ТГВ дыхательная фазичность отсутствует, augmentation не регистрируется, спектральная кривая становится апластичной.

Венозный рефлюкс — это патологический обратный ток крови через венозные клапаны, возникающий при повышении внутрибрюшного или внутривенозного давления. На УЗИ рефлюкс диагностируется по обратному цветовому потоку при валсальвовском тесте или ручной компрессии дистального сегмента. Клинически значимым считается рефлюкс длительностью более 0,5 секунд при оценке поверхностных вен (большая и малая подкожные вены) и перфораторных вен, а также рефлюкс более 1 секунды при оценке глубоких вен. Картирование рефлюкса определяет локализацию и степень венозной недостаточности.

CEAP (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological) — это международная классификация хронических венозных заболеваний. Клиническая составляющая (C) включает стадии от C0 (нет видимых признаков) до C6 (активная венозная язва): C1 — телеангиэктазии, C2 — варикозные вены, C3 — отёк, C4 — пигментация и липодерматосклероз, C5 — зажившая язва. Этиологическая (E) — врождённая, первичная, вторичная (посттромботическая). Анатомическая (A) — поверхностные, перфораторные, глубокие вены. Патофизиологическая (P) — рефлюкс, обструкция или их сочетание. УЗИ определяет анатомический и патофизиологический компоненты, уточняя локализацию и механизм заболевания.

Перфораторные (соустья) вены соединяют поверхностную и глубокую венозные системы, проходя через глубокую фасцию. Нормально их клапаны обеспечивают однонаправленный отток от поверхностных к глубоким венам. При их недостаточности развивается обратный рефлюкс под высоким давлением из глубокой системы в поверхностную, что приводит к варикозной трансформации, отёку мягких тканей, гиперпигментации, липодерматосклерозу и формированию трофических язв. На УЗИ выявляется диаметр перфоратора более 3,5 мм, рефлюкс длительностью более 0,35–0,5 секунд под фасциальным отверстием при мануальной компрессии или валсальвовском пробе.

Специальная подготовка не требуется. Пациенту рекомендуется прийти на исследование в удобной одежде, обеспечивающей свободный доступ к области голени и бедра. Нет необходимости соблюдать голодание или отменять приём лекарственных препаратов, включая антикоагулянты. При наличии трофических язв рекомендуется наложить стерильную повязку. Если исследование проводится в рамках предоперационной оценки перед эндовенозной абляцией, желательно иметь при себе результаты предыдущих венозных обследований для сопоставления динамики.

Стандартное исследование одной нижней конечности занимает 30–40 минут. При сложной анатомии (двойная большая подкожная вена, аномалии венозного русла, выраженное ожирение), необходимости детального картирования перед хирургическим или эндовенозным вмешательством, оценке синдрома Май-Тёрнера или илеофеморального ТГВ продолжительность может увеличиться до 45–60 минут. Срочное скрининговое исследование на ТГВ может быть выполнено за 15–20 минут при ограниченном протоколе (трёхточечное компрессионное УЗИ).

Исследование является абсолютно безболезненным и неинвазивным. Ультразвуковой датчик перемещается по поверхности кожи с нанесённым гелем. Единственное ощущение дискомфорта может возникать при выполнении компрессионной пробы в области острого тромбофлебита, однако само по себе давление датчика минимально. При оценке вен в подвздошной области пациенту может потребоваться неудобное положение, но болевых ощущений это не вызывает.

Варикозная болезнь диагностируется по визуализации расширенных, извитых подкожных вен с диаметром более 3 мм в вертикальном положении, сопровождающихся клинически значимым рефлюксом. На УЗИ оценивается диаметр большой подкожной вены (норма 5–8 мм), диаметр сафенофеморального и сафенопоплитеального соустий, наличие и длительность рефлюкса, локализация источника рефлюкса, состояние перфораторных вен, наличие тромбов в варикозно изменённых венах. Тяжесть определяется по классификации CEAP и количественным параметрам рефлюкса.

Клинически значимым считается рефлюкс в большой подкожной вене длительностью более 0,5 секунды при валсальвовском тесте или компрессии бедра/голени. Рефлюкс менее 0,5 секунд обычно расценивается как физиологический. В малой подкожной вене критерий аналогичен — более 0,5 секунды. При оценке перфораторных вен значимым считается рефлюкс более 0,35–0,5 секунд. Помимо длительности, оценивается диаметр вены (>5 мм указывает на гемодинамическую значимость) и распространённость рефлюкса по длине сегмента.

Предоперационное УЗИ-картирование обязательно перед эндовенозной лазерной коагуляцией (ЭВЛК), радиочастотной абляцией (РЧА), механохимической абляцией, склеротерапией или хирургическим кроссэктомией и стриппингом. Картирование определяет: точную анатомию венозного русла (включая аномалии и дублирующие стволы), диаметр вен в различных сегментах, источник и протяжённость рефлюкса, проходимость глубокой венозной системы, состояние перфораторов, наличие тромбов, расстояние от вены до кожи (важно для выбора параметров лазера), а также оптимальную точку доступа для введения катетера.

Посттромботический синдром (ПТС) — это хроническое осложнение перенесённого ТГВ, развивающееся у 20–50% пациентов в течение 2 лет. Патогенез связан с повреждением венозных клапанов, организацией тромба, реканализацией с образованием коллатералей и фиброзом стенки вены. На УЗИ выявляются: утолщение и фиброз стенки вены, неровности просвета, частичная или полная реканализация старого тромба с эхогенными включениями, окклюзия сегментов, клапанная недостаточность с рефлюксом, расширение коллатеральных вен, изменения в мягких тканях (липодерматосклероз).

D-димер является продуктом деградации фибрина и маркером активации системы гемостаза. Отрицательный результат анализа (<500 нг/мл при стандартном тесте) позволяет с высокой достоверностью исключить острый ТГВ у пациентов с низким и умеренным риском по шкале Уэллса (вероятность ТГВ <2% и 2–6% соответственно). Положительный D-димер является неспецифичным: он повышается при беременности, инфекциях, воспалениях, злокачественных новообразованиях, после операций и травм, при аутоиммунных заболеваниях. Поэтому повышенный D-димер требует подтверждения УЗИ.

D-димер повышается при любой активации фибринолитической системы: острый тромбоз и тромбоэмболия, послеоперационный период, травмы, инфекции, сепсис, аутоиммунные заболевания (включая артериит Такаясу), злокачественные новообразования, беременность и послеродовый период, старение, печёночная и почечная недостаточность. Чувствительность D-димера при ТГВ высока (95–98%), но специфичность низкая (40–60%). Использование возраст-скорректированного порога (возраст × 10 нг/мл у пациентов старше 50 лет) повышает специфичность без потери чувствительности.

Шкала Уэллса (Wells score) — клиническая шкала оценки предтестовой вероятности ТГВ. Критерии: паралич, парез или недавняя гипсовая повязка (+1), недвижимость >3 дней или операция в течение 4 недель (+1), локальная болезненность по ходу глубоких вен (+1), отёк всей ноги (+1), отёк голени >3 см по сравнению с здоровой (+1), пальпация варикозных вен (+1), альтернативный диагноз менее вероятен (+1), ранее перенесённый ТГВ (+1), активное злокачественное заболевание (+1). Сумма ≤1 — низкий риск; 1–2 — умеренный; ≥3 — высокий. При низком риске и отрицательном D-димере ТГВ исключается без УЗИ.

Основа терапии — антикоагулянтное лечение: низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, дальтепарин) в терапевтических дозах с последующим переходом на варфарин или прямые оральные антикоагулянты (ДОАК: ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан). ДОАК позволяют обойтись без инициации гепарином. Показано ранее активное движение и ношение компрессионного трикотажа класса 2 (20–30 мм рт. ст.) или 3 (30–40 мм рт. ст.). При массивном илеофеморальном ТГВ с угрозой гангрены — системная тромболитическая терапия или катетер-направленная тромболизис. При высоком риске лёгочной тромбоэмболии — установка кава-фильтра.

Компрессионный трикотаж создаёт градиент давления: максимальное в области лодыжки (20–30 или 30–40 мм рт. ст.), уменьшающееся к проксимальным отделам. Это улучшает работу мышечного насоса голени, уменьшает венозный рефлюкс, ускоряет венозный отток, снижает отёк и предотвращает гиперпигментацию и язвообразование. Клинические исследования (SOX, Brandjes et al.) показали, что ношение компрессионного трикотажа класса 2 в течение 2 лет после острого ТГВ снижает частоту тяжёлого ПТС на 50%. При выраженном ПТС показан трикотаж класса 3.

Основные осложнения: лёгочная тромбоэмболия (развивается у 30–50% пациентов с проксимальным ТГВ), которая может привести к летальному исходу; посттромботический синдром (20–50%), характеризующийся хроническим отёком, болями, гиперпигментацией, липодерматосклерозом и трофическими язвами; рецидивирующий ТГВ (повышенный риск повторных эпизодов); хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (при множественных лёгочных эмболиях). Ранняя диагностика и адекватная антикоагулянтная терапия снижают риск ЛТЭ до <5% и риск тяжёлого ПТС до 10–15%.

Визуализация тромбов в венах голени (передние и задние большеберцовые, перонеальные, мышечные вены) технически более сложна из-за мелкого диаметра вен, глубокого расположения, множественности парных вен и помутнения от костных структур. Чувствительность УЗИ для тромбоза голенных вен ниже, чем для проксимальных сегментов (70–85% против >95%). Однако современные высокочастотные линейные датчики (7–15 МГц), оптимизация настроек и стандартизированные протоколы позволяют достичь приемлемой точности. При отрицательном УЗИ голенных вен при высокой клинической подозрительности рекомендуется повторное УЗИ через 5–7 дней или КТ-венография.

Сегментарный тромбоз вен голени (distal DVT) поражает вены дистальнее подколенной вены (передние и задние большеберцовые, перонеальные, мышечные). Ранее считался малозначимым, однако современные данные показывают, что у 10–25% пациентов с тромбозом голенных вен происходит проксимальное распространение тромба с риском ЛТЭ. Факторы риска проксимальной экстензии: неподвижность, онкология, недавняя операция, отсутствие антикоагулянтной терапии. При изолированном тромбозе голенных вен при низком риске кровотечения показана антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев; при противопоказаниях — серийное УЗИ-наблюдение.

В остром периоде при инициации антикоагулянтной терапии контрольное УЗИ проводится через 5–7 дней для оценки распространённости тромба и исключения прогрессирования. При подозрении на рецидив — немедленно. После завершения курса антикоагулянтов при ТГВ без очевидного триггера — оценка состояния вен через 3–6 месяцев. При посттромботическом синдроме с трофическими нарушениями — каждые 6–12 месяцев для оценки гемодинамики и коррекции компрессионной терапии. Перед плановыми ортопедическими операциями у пациентов с анамнезом ТГВ — обязательное предоперационное УЗИ.

Ультразвуковое исследование является абсолютно безопасным во время беременности и лактации, поскольку не использует ионизирующее излучение. Беременность сама по себе является фактором риска ТГВ из-за гиперкоагуляции и механической компрессии подвздошных вен маткой. При подозрении на ТГВ у беременной УЗИ является методом выбора. Единственное ограничение — при исследовании в подвздошной области в третьем триместре визуализация может быть затруднена из-за размера матки, и показана трансвагинальная или трансабдоминальная допплерография.

УЗИ является неинвазивным, не требует введения контрастного вещества и ионизирующего излучения, что исключает риск аллергических реакций и лучевой нагрузки. Метод позволяет динамически оценивать стенки вен, клапаны, характер кровотока в реальном времени, выполнять компрессионные пробы и валсальвовский тест. УЗИ визуализирует паравенозные структуры (мягкие ткани, лимфатические узлы). Флебография (венография) сохраняет роль при планировании сложных реконструктивных вмешательств, при подозрении на синдром Май-Тёрнера (в сочетании с КТ/МР) и при невозможности получить адекватное УЗИ-изображение.

Острый тромбофлебит поверхностных вен характеризуется: расширением варикозно изменённой или нормальной поверхностной вены (>3–4 мм), визуализацией гипо- или изоэхогенного внутрипросветного тромба, утолщением стенки вены (>1 мм), отсутствием сжимаемости, гиперэхогенностью окружающей подкожной клетчатки (воспаление), отсутствием цветового кровотока в поражённом сегменте, возможным наличием рефлюкса проксимально и дистально от тромба. Важно оценить расстояние от тромба до сафенофеморального/сафенопоплитеального соустья: при расстоянии <5 см от глубокой системы высок риск распространения в глубокие вены.

УЗИ определяет анатомический (As, Ad, Ap, Ag — поверхностные, глубокие, перфораторные, общие) и патофизиологический (Pr, Po, Pr,o — рефлюкс, обструкция, комбинация) компоненты классификации CEAP. Количественная оценка включает: число сегментов с рефлюксом, максимальную длительность рефлюкса, диаметр вен, степень обструкции (окклюзия или стеноз). Дополнительно применяется шкала VCSS (Venous Clinical Severity Score), включающая оценку боли, отёка, изменений кожи, активных язв и использования компрессионного трикотажа. Комбинация CEAP и VCSS позволяет объективизировать тяжесть ХВН и оценить эффективность лечения.

Липодерматосклероз (ЛДС) — это хроническое воспалительно-фиброзное поражение кожи и подкожной клетчатки, являющееся осложнением ХВН (стадия C4b по CEAP). Патогенез связан с хронической венозной гипертензией, капиллярным стазисом, гипоксией, экстравазацией эритроцитов и отложением гемосидерина. Клинически проявляется индурацией, гиперпигментацией, атрофией кожи (инвертированная шампаньская бутылка). На УЗИ: утолщение подкожной клетчатки с гиперэхогенностью (фиброз), изменение архитектоники, отсутствие чёткого различия дермы и подкожной жировой клетчатки, возможно выявление малых варикозных вен и перфораторов в области изменений.

Венозная трофическая язва (стадия C6 по CEAP) развивается на фоне тяжёлой ХВН с персистирующим венозным рефлюсом. На УЗИ в области язвы выявляются: нарушение архитектоники мягких тканей, отёк, фиброз, часто — перфораторные вены с диаметром >3,5 мм и рефлюксом >0,5 сек, соединяющие глубокую систему с подкожной тканью в области язвы. Важно исключить сопутствующую артериальную недостаточность (УЗИ артерий) и облитерирующий атеросклероз, поскольку венозная язва при сочетании с артериальной ишемией заживает крайне плохо.

Венозные аневризмы встречаются значительно реже артериальных и чаще локализуются в подвздошных, подколенных и сафенопоплитеальной области. На УЗИ диагностируются как саккулярное или фузиформное расширение венозного просвета более чем в 1,5–2 раза по сравнению с нормальным сегментом, сохраняющееся при компрессии. Стенка аневризмы может быть истончённой. Важно исключить тромб в полости аневризмы (гипоэхогенное содержимое) и оценить проходимость. Венозные аневризмы несут риск ТГВ и эмболии. Дифференциальный диагноз — варикозное расширение, артериовенозная фистула.

Подколенная вена (V. poplitea) располагается в подколенной ямке медиально и поверхностно от подколенной артерии. Исследование проводится в положении лёжа на спине с приподнятой и слегка согнутой в колене ногой или лёжа на животе с висящей ногой. Вена визуализируется в продольном и поперечном сечениях. Оценивается проходимость просвета, сжимаемость, характер кровотока. От подколенной вены отходят мышечные вены (Vv. gastrocnemicae, soleales), которые также подлежат оценке. При подозрении на ТГВ подколенная вена является обязательным объектом исследования, поскольку тромбоз этого сегмента относится к проксимальному ТГВ с высоким риском ЛТЭ.

Термин паранал флотор (paraná maneuver) относится к мануальной пробе, при которой компрессия мышц голени или бедра вызывает резкое увеличение антеградного венозного кровотока (augmentation flow) проксимально от места компрессии. Проба используется для оценки проходимости венозного русла дистально от точки исследования. При окклюзии вены дистально augmentation отсутствует. При спектральном допплере регистрируется резкий пик скорости кровотока в ответ на компрессию. Отсутствие augmentation при компрессии голени указывает на окклюзию или значительный стеноз венозного сегмента между точкой компрессии и датчиком.

Ожирение затрудняет визуализацию глубоких вен из-за увеличения расстояния от кожи до сосудов и повышенного поглощения ультразвуковой энергии жировой тканью. Для исследования тучных пациентов требуются низкочастотные датчики (2–5 МГц), что снижает разрешающую способность. Вены голени визуализируются особенно плохо. В таких случаях прибегают к дополнительным методам: КТ-венография, МР-венография, венография. Однако современные ультразвуковые системы с функциями гармонической визуализации, компаундного сканирования и адаптивной обработки сигнала позволяют получить диагностически значимое изображение у большинства пациентов с избыточной массой тела.

При подозрении на ТГВ в типичных локализациях (бедренные, подколенные вены) УЗИ является методом выбора и заменяет КТ-венографию в большинстве случаев. Однако КТ-венография имеет преимущества при оценке подвздошных и полых вен, при выявлении синдрома Май-Тёрнера, при изолированном тромбозе лёгочных артерий (ЛТЭ), при невозможности проведения адекватного УЗИ (ожирение, гипсовая повязка), при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии. МР-венография — альтернатива для пациентов с аллергией на йодсодержащий контраст и при беременности. Таким образом, методы дополняют друг друга.

Хроническая окклюзия подвздошной вены — это необратимое закрытие просвета вены в результате организации старого тромба с фиброзом и реканализацией. На УЗИ выявляется: отсутствие просвета вены, замещение венозного канала эхогенной фиброзной тканью, выраженная коллатерализация (развитие обходных венозных путей), дилатация поверхностных вен, отсутствие дыхательной фазичности в общей бедренной вене. При подозрении на проксимальную окклюзию показано расширенное исследование с визуализацией подвздошных вен или КТ/МР-венография для определения уровня окклюзии и планирования реконструктивного вмешательства.

Вены голени представлены парными передними и задними большеберцовыми венами (Vv. tibiales anteriores et posteriores), парными перонеальными венами (Vv. peroneae), а также мышечными венами (Vv. gastrocnemicae, soleales). Они мелкие (2–4 мм), расположены глубоко среди мышц, что затрудняет визуализацию. Исследование проводится высокочастотным линейным датчиком (7–15 МГц) в положении лёжа с поднятыми ногами или сидя со свисающими ногами. Оценивается компрессия каждой вены в поперечном сечении через каждые 1–2 см. Мышечные вены визуализируются при локальном сжатии мышцы. Специфичность УЗИ голенных вен при ТГВ высока (>95%), но чувствительность ниже (70–85%).

Основные ограничения: трудности визуализации вен голени (низкая чувствительность 70–85%); невозможность прямой визуализации подвздошных и полых вен из-за наложения кишечных петель и костей; зависимость от квалификации врача-узиста (оператор-зависимость); затруднения при выраженном отёке, ожирении, гипсовой повязке; неспособность оценить возраст тромба с высокой точностью (дифференциация острого от хронического иногда затруднена); ложноположительные результаты при глубоком расположении вены или спазме. При отрицательном УЗИ при высоком клиническом подозрении необходимо повторное исследование или КТ/МР-венография.

Стандартный протокол при подозрении на ТГВ предусматривает исследование симптоматической конечности. Однако при выявлении проксимального ТГВ рекомендуется оценить и контралатеральную ногу, поскольку у пациентов с системными факторами риска (онкология, тромбофилия, недавняя операция) возможен асимптомный тромбоз. При предоперационном картировании перед варикозной хирургией также оцениваются обе ноги. При хронической венозной недостаточности двустороннее исследование позволяет определить сторону максимальной гемодинамической нагрузки. В рамках данной услуги исследуется одна конечность по направлению врача; при необходимости двусторонней оценки назначается дополнительное исследование.