Частые вопросы об УЗИ вен одной верхней конечности в Пятигорске

Дуплексное сканирование вен одной верхней конечности — это неинвазивное ультразвуковое исследование, сочетающее двумерное B-изображение с цветным и спектральным допплеровским анализом, позволяющее визуализировать анатомию венозного русла, оценить проходимость просвета, характер внутрипросветного содержимого, скорость и направление венозного кровотока. Метод является «золотым стандартом» скрининга тромбоза глубоких вен (ТГВ) верхней конечности, диагностики варикозного расширения, посттромботических изменений и осложнений после катетеризации. В отличие от одностороннего исследования, дуплексное сканирование предоставляет функциональную информацию о гемодинамике и позволяет дифференцировать острую, подострую и хроническую патологию с точностью, превышающей 90–95 %.

При стандартном протоколе оцениваются вены глубокой и поверхностной систем. К глубокой системе относятся: подключичная вена (v. subclavia), подмышечная вена (v. axillaris), плечевая вена (v. brachialis), лучевая вена (v. radialis) и локтевая вена (v. ulnaris). Поверхностная система включает: поверхностную локтевую вену (v. basilica), поверхностную лучевую вену (v. cephalica), а также их притоки и межмышечные вены. При наличии варикозной трансформации визуализируются перфорантные вены и патологические коллатерали. Особое внимание уделяется слиянию поверхностных вен с глубокой системой и состоянию венозных клапанов. Визуализация подключичной и безымянной вен затруднена из-за надключичной кости и лёгочной паренхимы, что является известным ограничением метода.

Глубокая венозная система верхней конечности сопровождает одноимённые артерии: подмышечная и плечевая вены располагаются в сосудисто-нервном пучке, а лучевая и локтевая вены — в межкостных каналах. Она несёт основную венозную гемодинамическую нагрузку. Поверхностная система образована базиликовой и кефалическими венами, расположенными в подкожной клетчатке, и анастомозирует с глубокой системой через перфорантные вены. Клинически глубокий тромбоз представляет высокий риск эмболии в лёгочную артерию (хотя и ниже, чем при ТГВ нижних конечностей), тогда как тромбофлебит поверхностных вен обычно протекает благополучно, за исключением проксимального отдела подмышечной вены. Дуплексное УЗИ позволяет точно локализовать патологический процесс и определить вовлечённость каждой системы.

Основные показания включают: подозрение на острый тромбоз глубоких вен (ТГВ) с типичной клинической триадой — болезненность, отёк, гиперемия; внезапное появление отёка кисти и предплечья; цианоз или изменение окраски кожи; боли при пальпации вдоль венозного русла; синдром Пажета — Шрёттера (effort thrombosis); дилатация поверхностных вен верхней конечности; подозрение на тромбоз после катетеризации (ЦВК, ПВК, порт-системы); оценка динамики после выявленного ТГВ; подозрение на посттромботический синдром; дифференциальная диагностика отёка при онкологических заболеваниях; подготовка к оперативным вмешательствам с венозной реконструкцией.

Классическая клиническая картина острого ТГВ верхней конечности включает: внезапный односторонний отёк кисти, предплечья или плеча, усиливающийся при опущении конечности; болезненность вдоль венозного русла, особенно при пальпации подмышечной и плечевой вен; повышение локальной температуры кожи и её гиперемию; видимое расширение поверхностных вен (коллатеральный кровоток); цианоз пальцев или всей конечности при массивном тромбозе; боли при движении плечевого пояса. При синдроме Пажета — Шрёттера симптомы развиваются после интенсивной физической нагрузки на верхние конечности. Однако следует помнить, что 30–50 % случаев ТГВ верхней конечности протекают бессимптомно, особенно при катетер-ассоциированном тромбозе, что делает УЗИ-скрининг критически важным.

Синдром Пажета — Шрёттера, или effort thrombosis, представляет собой идиопатический тромбоз подмышечной и/или подключичной вены, возникающий преимущественно у молодых, физически активных людей после повторных или интенсивных нагрузок на верхнюю конечность (гребля, плавание, тяжёлая атлетика, работа с поднятыми руками). Патогенез связан с анатомической компрессией подключичной вены в области грудного выхода между первым рёбром и ключицей, часто при наличии шейного ребра или гипертрофии передней лестничной мышцы. Травматическое эндотелиальное повреждение в зоне компрессии в сочетании с гиперкоагуляцией при физической нагрузке инициирует тромбообразование. Клинически проявляется внезапным отёком всей конечности, болезненностью, функциональным ограничением и цианозом.

Факторы риска классифицируются на катетер-ассоциированные, врождённые анатомические и системные гематологические. Катетер-ассоциированные факторы: центральный венозный катетер (ЦВК), порт-системы, периферически вводимые центральные катетеры (ПВК), особенно при длительной инфузионной терапии, химиотерапии или парентеральном питании. Анатомические: шейное ребро (cervical rib), гипертрофия передней лестничной мышцы (scalenus anterior), аномальное прикрепление подмышечной мышцы, малоберцовая деформация первого рёбра. Системные: онкологические заболевания (особенно лимфомы, рак поджелудочной железы, рак лёгкого), наследственная тромбофилия (мутации фактора V Лейдена, протромбина G20210A, дефицит антитромбина III, белка C и S), приобретённая тромбофилия (антифосфолипидный синдром, полицитемия), беременность, оральные контрацептивы, гормональная терапия.

По данным современных эпидемиологических исследований, тромбоз глубоких вен верхней конечности составляет 5–10 % от всех случаев ТГВ в общей популяции, однако эта доля растёт в связи с увеличением числа центральных венозных катетеров и порт-систем. В онкологических стационарах частота ТГВ верхней конечности достигает 15–25 % всех случаев венозного тромбоэмболизма. Среди пациентов с ЦВК катетер-ассоциированный тромбоз развивается в 2–26 % случаев в зависимости от типа катетера, длительности использования и сопутствующей терапии. Синдром Пажета — Шрёттера встречается преимущественно у мужчин в возрасте 20–40 лет и составляет менее 2 % всех случаев ТГВ, но имеет значительный потенциал развития посттромботического синдрома из-за частого поражения центральных венозных сегментов.

Посткатетерный тромбоз — это тромботическое осложнение, ассоциированное с наличием внутрисосудистого катетера, чаще всего ЦВК, ПВК или порт-системы. Патогенез многофакториален: механическая травма эндотелия при пункции и длительном контакте катетера со стенкой вены; стаз крови вокруг катетера и за его кончиком; системная воспалительная реакция на катетер; характер инфузионной терапии (химиотерапические препараты, парентеральное питание, гипертонические растворы). Катетер служит как нидус для формирования тромба, который может распространяться проксимально и дистально от кончика катетера. Клинически проявляется отёком, болезненностью, затруднением аспирации через катетер, функциональным ограничением. Бессимптомное течение наблюдается в 30–70 % случаев, что подчёркивает необходимость УЗИ-скрининга при подозрении.

Да, центральный венозный катетер (ЦВК) является одним из наиболее частых причин тромбоза подключичной вены. Механизм развития связан с механической травмой интимы подключичной вены при пункции и длительном нахождении катетера в просвете сосуда. Частота катетер-ассоциированного тромбоза подключичной вены варьирует от 2 до 26 % в зависимости от типа катетера, длительности катетеризации, наличия онкологической патологии и инфузионной терапии. Клинически может протекать бессимптомно или сопровождаться отёком всей верхней конечности, болезненностью в надключичной области, синдромом верхней полой вены при массивном проксимальном распространении. Дуплексное УЗИ позволяет визуализировать тромб вокруг катетера, оценить степень окклюзии и проксимальное распространение, что критически важно для решения вопроса о сохранении или удалении катетера.

Варикозное расширение вен верхней конечности встречается значительно реже, чем нижних, однако УЗИ играет ключевую роль в его диагностике и планировании лечения. Дуплексное сканирование позволяет точно локализовать патологически изменённые сегменты поверхностных вен (базиликовой, кефалической, межмышечных вен), оценить диаметр и компетентность венозных клапанов, выявить наличие обратного кровотока (рефлюкс) при компрессионных и паранаальных пробах, оценить состояние перфорантных вен и их роль в формировании гемодинамической перегрузки. В отличие от нижних конечностей, варикоз верхней конечности чаще ассоциирован с синдромом грудного выхода, посттромботическими изменениями или врождёнными артериовенозными мальформациями, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

Исследование выполняется в положении пациента лёжа на спине с абдукцией плеча на 60–90° и слегка согнутым в локте предплечьем — так называемое «положение для венепункции». Используется линейный датчик с частотой 5–12 МГц. Протокол включает: визуализацию поверхностных вен (базиликовой, кефалической) в B-режиме; оценку глубоких вен (плечевой, лучевой, локтевой) вдоль всего протяжения; компрессионную ультрасонографию всех визуализируемых сегментов с поперечным давлением датчиком; цветовое допплеровское картирование для оценки направления и полноты кровотока; спектральный допплеровский анализ в характерных точках. Для выявления рефлюкса выполняются компрессионные манёвры и пробы Вальсальвы. При подозрении на синдром грудного выхода добавляются провокационные манёвры с абдукцией и ротацией плеча.

B-сканирование (brightness mode) — это двумерная ультразвуковая визуализация, формирующая поперечное или продольное сечение вены в реальном времени. При оценке вен верхней конечности B-режим позволяет: визуализировать стенку вены и оценить её толщину; определить просвет вены и его изменения при дыхании и компрессии; выявить внутрипросветные структуры — тромбы, фибриновые нити, клапанные створки; дифференцировать вену от артерии (венозная стенка тоньше, просвет варьирует с фазой дыхания, пульсация отсутствует или минимальна); оценить периваскулярные ткани — отёк, воспаление, гематому. Высокое разрешение современных линейных датчиков позволяет обнаружить недавно сформированный тромб, отличающийся гипоэхогенностью, и оценить его морфологию для дифференциации острого и хронического процесса.

Цветовое допплеровское картирование (Color Doppler Imaging, CDI) визуализирует кровоток в просвете вены в реальном времени, кодируя направление и скорость движения эритроцитов цветом (обычно красный — к датчику, синий — от датчика). В венозной диагностике CDI позволяет: подтвердить проходимость вены при наличии анехогенного просвета; выявить отсутствие кровотока при полной окклюзии тромбом; оценить парциальный характер кровотока вокруг тромба; визуализировать коллатеральное венозное кровообращение; выявить обратный кровоток (рефлюкс) при варикозной болезни и недостаточности венозных клапанов; оценить реканализацию при хроническом тромбозе. Цветовой допплер критически важен для дифференциации тромбоза от экстравазального сдавления и для оценки гемодинамической значимости стеноза.

Спектральный допплеровский анализ представляет собой графическое отображение скоростей кровотока в зависимости от времени, что позволяет количественно оценить характер венозного кровообращения. При исследовании вен верхней конечности спектральный допплер используется для: оценки респираторной фазичности кровотока (нормальный венозный кровоток демонстрирует колебания скорости, синхронные с дыханием); выявления потери респираторной фазичности при центральном окклюзивном тромбозе (например, тромбозе подключичной или безымянной вены); регистрации пульсаций при артериовенозных фистулах или гипердинамических состояниях; измерения пиковой скорости кровотока при стенозах; оценки характера кровотока в коллатеральных венах. Нарушение респираторной фазичности в подмышечной вене является косвенным признаком проксимальной окклюзии и требует расширенного исследования центральных отделов.

Компрессионная ультрасонография — это ключевой элемент диагностики ТГВ, заключающийся в поперечном сдавливании вены датчиком с достаточным усилием для полного схлопывания стенок в норме. Техника выполняется в поперечной плоскости: датчик устанавливается перпендикулярно вене, и постепенно увеличивается давление до тех пор, пока передняя и задняя стенки соприкасаются. При остром тромбозе внутрипросветный тромб препятствует схлопыванию, и вена остаётся некомпрессируемой. Чувствительность компрессионной ультрасонографии для диагностики проксимального ТГВ верхней конечности составляет 81–94 %, специфичность — 93–100 %. Исследование проводится последовательно для всех визуализируемых сегментов: лучевой, локтевой, плечевой и подмышечной вен. Следует помнить, что подключичная вена не поддаётся адекватной компрессии из-за надключичной кости.

Ультразвуковые критерии острого ТГВ включают: прямой признак — визуализация внутрипросветного гипоэхогенного или изоэхогенного образования, занимающего часть или весь просвет вены; расширение диаметра вены по сравнению с контралатеральным сегментом или нормативными значениями; отсутствие кровотока в поражённом сегменте при цветовом и спектральном допплере; некомпрессируемость вены при компрессионной ультрасонографии; отсутствие коллапсирования просвета при Вальсальве; наличие свободно «плавающего» хвоста тромба в просвете (high-risk sign для тромбоэмболии). Окружающие мягкие ткани могут демонстрировать признаки воспаления — утолщение, гиперемия, отёк. При остром тромбозе тромб обычно гипо- или анехогенный, мягкий, с неровными контурами; при хронизации он становится более эхогенным, с фиброзными включениями и признаками реканализации.

Некомпрессируемость вены — это патологический признак, при котором стенки вены не соприкасаются при поперечном давлении ультразвуковым датчиком. В норме венозная стенка тонкая и эластичная, поэтому при умеренном давлении датчиком просвет вены полностью исчезает. Внутрипросветный тромб, являясь плотной структурой, физически препятствует схлопыванию стенок. Некомпрессируемость является наиболее специфичным (93–100 %) и чувствительным (81–94 %) ультразвуковым критерием острого ТГВ проксимальных отделов верхней конечности. Важно отметить, что при хроническом тромбозе вена также может быть некомпрессируемой из-за фиброзирования стенки и рубцовых изменений, поэтому данный признак оценивается в комплексе с морфологией тромба, характером кровотока и клинической картиной.

Морфология тромба на УЗИ зависит от давности образования. При остром тромбозе (первые 1–2 недели) тромб преимущественно гипоэхогенный или анехогенный, что делает его визуализацию затруднительной в B-режиме; в таких случаях ключевую роль играет цветовой допплер, демонстрирующий дефект наполнения. Острый тромб имеет мягкую консистенцию, может быть подвижным в просвете (free-floating thrombus), что ассоциирован с высоким риском отдалённой эмболизации. При подостром тромбозе (2–6 недель) тромб становится более изоэхогенным, начинает уплотняться. При хроническом тромбозе (>6 недель) тромб эхогенный, часто с кальцинатами, с признаками реканализации — множественными анехогенными каналами внутри тромботической массы. Стенка вены утолщается и фиброзируется, просвет может быть сужен или реканализирован.

Отсутствие кровотока по цветовому и спектральному допплеру в вене при адекватных настройках прибора и правильной позиции датчика является прямым признаком полной окклюзии просвета. Однако перед постановкой диагноза окклюзии необходимо исключить технические ошибки: недостаточное усиление (gain), неправильный угол инсонирования, слишком высокий порог частоты отсечки (wall filter), глубокое расположение вены. При острой полной окклюзии цветовой допплер демонстрирует полное отсутствие наполнения в поражённом сегменте, в то время как проксимальные и дистальные отделы могут иметь нормальный или изменённый кровоток. Отсутствие кровотока в сочетании с некомпрессируемостью и визуализацией внутрипросветного образования диагностически специфично для ТГВ. При частичной окклюзии регистрируется обходной (paradoxical) или уменьшенный кровоток вокруг тромба.

При остром тромбозе глубоких вен диаметр поражённого сегмента увеличивается за счёт механического растяжения стенки внутрипросветным тромботическим содержимым и развития воспалительного отёка стенки. Тромб, занимающий просвет, создаёт объёмное образование, которое физически расширяет венозную стенку. Параллельно развивается трансмуральное воспаление с отёком собственной стенки вены и периваскулярных тканей, что дополнительно увеличивает наружный диаметр сосуда. Увеличение диаметра более чем на 2 мм по сравнению с гомологичным сегментом контралатеральной конечности считается дополнительным ультразвуковым критерием острого ТГВ. При хроническом тромбозе, напротив, диаметр вены обычно уменьшается за счёт фиброзной трансформации стенки и рубцевого сужения просвета.

Дифференциация острого и хронического тромбоза базируется на комплексе ультразвуковых признаков. Острый тромб (до 14 дней): гипо- или анехогенная эхоструктура, мягкая консистенция, подвижность в просвете, отсутствие реканализации, увеличение диаметра вены, некомпрессируемость с «пружинящим» сопротивлением, отсутствие изменений стенки. Подострый тромб (2–6 недель): изо- до гиперэхогенности, начало уплотнения, первые признаки реканализации, уменьшение диаметра. Хронический тромб (>6 недель): гиперэхогенная структура с фиброзными и кальцинированными включениями, выраженная реканализация с множественными каналами, утолщение и фиброз стенки, уменьшение диаметра вены, образование коллатеральных венозных путей. Количественная оценка возраста тромба имеет прямое клиническое значение для выбора тактики антикоагулянтной терапии и оценки риска рецидива.

Посттромботический синдром (ПТС) верхней конечности — это хроническое осложнение ТГВ, характеризующееся персистирующей венозной недостаточностью вследствие необратимых повреждений венозных клапанов и стенки, а также облитерации просвета. Клинически проявляется хроническим отёком, болезненностью, тяжестью в конечности, кожными изменениями (гиперпигментация, липодерматосклероз, редко трофическими язвами), ограничением функции. Риск развития ПТС после ТГВ верхней конечности составляет 15–25 %, причём он выше при поражении центральных вен (подключичная, подмышечная) и при синдроме Пажета — Шрёттера. Патофизиология включает комбинацию обструкции венозного оттока, рефлюкса через повреждённые клапаны и развитие коллатерального кровообращения, недостаточного для полной компенсации. Дуплексное УЗИ является основным методом диагностики ПТС, позволяя оценить степень окклюзии, рефлюкс и гемодинамическую значимость поражения.

Согласно мета-анализам, чувствительность дуплексного УЗИ при диагностике проксимального ТГВ верхней конечности (подмышечная и более дистальные вены) составляет 81–97 %, специфичность — 93–100 %. Для дистального ТГВ (лучевая, локтевая вены) чувствительность несколько ниже — 70–85 %, что связано с анатомическими особенностями и сложностью визуализации глубоких вен предплечья. Компрессионная ультрасонография демонстрирует наивысшую специфичность (96–100 %) среди всех ультразвуковых методов. Двухнедельное наблюдение с повторным УЗИ повышает диагностическую точность до уровня, сопоставимого с венографией. Отрицательный результат УЗИ при низкой клинической вероятности ТГВ (по шкале Уэллса) практически исключает диагноз и позволяет отказаться от антикоагулянтной терапии. При высокой клинической вероятности и отрицательном УЗИ показано повторное исследование через 5–7 дней.

Дуплексное УЗИ обладает рядом фундаментальных преимуществ перед КТ-венографией: полная неинвазивность и отсутствие ионизирующего излучения, что критически важно для беременных женщин и молодых пациентов; отсутствие необходимости внутривенного контрастирования, исключающее риск нефротоксичности и анафилактических реакций; возможность динамического исследования в реальном времени с оценкой компрессии, респираторной фазичности и рефлюкса; доступность и мобильность аппаратов, позволяющая выполнять исследование непосредственно у постели пациента; значительно меньшая стоимость процедуры. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно оценить состояние мягких тканей, лимфатических узлов и артерий, что расширяет диагностические возможности при отёке конечности неясного генеза.

МР-венография (МРВ) показана в ситуациях, когда дуплексное УЗИ не может обеспечить адекватную визуализацию центральных венозных отделов, в первую очередь подключичной и безымянной вен, а также верхней полой вены. Основные индикации: подозрение на массивный проксимальный тромбоз с синдромом верхней полой вены; необходимость оценки венозного русла при средостении; дифференциальная диагностика венозного отёка и лимфедемы; оценка степени реканализации при хроническом тромбозе; планирование хирургических вмешательств на центральных венах. МРВ не требует ионизирующего излучения и нефротоксичного йодированного контраста, однако дороже и менее доступна, чем УЗИ. Современные протоколы безконтрастной МРВ с техникой time-of-flight (TOF) или субтракционной МРВ обеспечивают высокое разрешение венозного русла грудной клетки.

КТ-венография (КТВ) является альтернативным методом, показанным при следующих условиях: массивный тромбоз с подозрением на распространение в центральные вены (верхняя полая вена, правое предсердие); необходимость одновременной оценки лёгочной артерии для исключения тромбоэмболии; неадекватная визуализация при УЗИ у пациентов с ожирением, обширными повязками или торакальными деформациями; подозрение на экстравазальное сдавление вены опухолью, лимфаденопатией или аневризмой; оценка венозного русла перед сложными торакальными операциями; срочная диагностика при подозрении на синдром верхней полой вены. КТВ требует внутривенного йодированного контраста и сопряжена с лучевой нагрузкой (3–5 мЗв), поэтому не применяется у беременных и пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью.

Основные ограничения дуплексного УЗИ вен верхней конечности связаны с анатомическими барьерами: визуализация подключичной вены затруднена из-за надключичной кости, которая создаёт акустическую тень; безымянная вена и верхняя полая вена практически не визуализируются трансторакально из-за лёгочного воздуха и грудины. Дополнительные ограничения: значительное ожирение или отёк мягких тканей снижают качество изображения; послеоперационные рубцы и повязки ограничивают доступ датчика; при остром анехогенном тромбозе дифференциация тромба от нормального кровотока в B-режиме затруднена без цветового допплера; оценка внутригрудных вен требует подключичного или парестернального доступа, которые технически сложны. Несмотря на эти ограничения, УЗИ остаётся методом первой линии, а при необходимости дополняется КТВ или МРВ.

Подключичная вена располагается в заднем отделе надключичной ямки, непосредственно под ключицей и над первым рёбром. Надключичная кость создаёт выраженную акустическую тень, полностью блокирующую ультразвуковой луч при стандартном инфраклавикулярном доступе. Парестернальный и супраклавикулярный доступы позволяют визуализировать только проксимальные и дистальные сегменты подключичной вены, при этом средняя часть остаётся «слепой зоной». Дополнительно лёгочная паренхима и рёбра ограничивают доступ с торакальной стороны. Для улучшения визуализации используются фазированные датчики с низкой частотой (2–5 МГц) и эхоконтрастные агенты, однако качество изображения остаётся субоптимальным по сравнению с более поверхностно расположенными венами. Именно поэтому при подозрении на тромбоз подключичной вены дуплексное УЗИ дополняется КТ-венографией или МР-венографией.

Шкала Уэллса для верхней конечности — это клиническая предтестовая вероятностная модель, адаптированная из классической шкалы Уэллса для нижних конечностей. Критерии включают: наличие опухоли или онкологического заболевания (+1 балл); наличие центрального венозного катетера или порт-системы (+1 балл); локализованная болезненность вдоль венозного русла (+1 балл); весь конечностной отёк (+1 балл); альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТГВ (+1 балл); отсутствие предыдущего тромбоза (-1 балл); отсутствие недавней травмы или иммобилизации (-1 балл). Суммарный балл ≤0 соответствует низкой клинической вероятности, 1–2 — умеренной, ≥3 — высокой. При низкой вероятности и отрицательном D-димере ТГВ практически исключается без УЗИ. При высокой вероятности показано незамедлительное дуплексное УЗИ, даже при отрицательном D-димере.

D-димер является продуктом деградации фибрина и маркёром активации системы гемостаза и фибринолиза. При подозрении на ТГВ верхней конечности количественное определение D-димера выполняется в сочетании с клинической вероятностью по шкале Уэллса. При низкой клинической вероятности отрицательный D-димер (ниже возраст-скорректированного порога) позволяет исключить ТГВ без проведения УЗИ с отрицательной предиктивной ценностью >99 %. Однако при высокой клинической вероятности отрицательный D-димер не исключает ТГВ, поскольку чувствительность теста снижается при малых тромбах, хроническом тромбозе и приёмом антикоагулянтов. Следует помнить, что D-димер повышен при множестве состояний (послеоперационный период, инфекции, беременность, злокачественные новообразования, травмы), поэтому повышенный результат не является специфичным для ТГВ и требует подтверждения УЗИ.

Специальной подготовки к дуплексному сканированию вен верхней конечности не требуется. Исследование проводится амбулаторно, без соблюдения диеты или ограничения физической активности. Рекомендуется надеть свободную одежду с возможностью легкого доступа к плечу, подмышечной области и предплечью. При наличии повязок, ортезов или компрессионного трикотажа на исследуемой конечности их необходимо снять перед процедурой. Не требуется прекращение приёма антикоагулянтов, антиагрегантов или других лекарственных препаратов. Если исследование назначено для оценки состояния вен после катетеризации, желательно иметь при себе выписку с указанием типа катетера, даты установки и диагноза. В отличие от абдоминального УЗИ, состояние наполнения желудка и кишечника не влияет на качество венозной ультрасонографии конечностей.

Продолжительность стандартного дуплексного сканирования вен одной верхней конечности составляет 20–30 минут. Время исследования может варьироваться в зависимости от анатомических особенностей пациента (ожирение, мышечная масса), сложности визуализации, наличия посттромботических изменений, необходимости выполнения дополнительных провокационных манёвров при подозрении на синдром грудного выхода. При выявлении патологии (тромбоз, значимый рефлюкс) исследование может продлиться до 35–40 минут из-за необходимости детальной документации, измерений, оценки проксимального и дистального распространения процесса. В экстренных условиях (подозрение на острый ТГВ) протокол может быть сокращён до 10–15 минут с фокусом на компрессионную ультрасонографию проксимальных отделов.

Дуплексное УЗИ вен — абсолютно безболезненная процедура. Ультразвуковые волны не вызывают никаких болевых ощущений. Единственный момент, который может вызвать незначительный дискомфорт, — это компрессионная ультрасонография, при которой врач умеренно давит датчиком на кожу в области вены для оценки её схлопываемости. Это давление сравнимо с пальпацией и не вызывает боли в норме. При остром тромбофлебите или ТГВ исследуемая область может быть болезненной при пальпации и лёгком надавливании датчиком; в таких случаях врач работает максимально щадяще. Температурный гель, наносимый на кожу, может ощущаться прохладным, особенно в холодное время года. Никаких инвазивных манипуляций, уколов или разрезов при УЗИ не производится.

Абсолютных противопоказаний к ультразвуковому дуплексному сканированию вен не существует. Ультразвук не является ионизирующим излучением и не оказывает тератогенного или мутагенного действия, поэтому исследование безопасно у беременных женщин, детей и пациентов с кардиостимуляторами. Единственное относительное ограничение — наличие открытой раны или некроза в области исследования, где нанесение геля и контакт датчика могут быть нежелательны; в таких случаях используются стерильные чехлы и щадящая техника. При тяжёлой болевом синдроме острого ТГВ исследование выполняется в щадящем режиме с минимальным давлением датчика. Наличие металлических имплантов, протезов или ортопедических конструкций не влияет на качество ультразвукового исследования мягких тканей и вен, хотя может создавать локальные артефакты.

Тромбофлебит — это воспаление стенки поверхностной вены с тромбообразованием в её просвете, характеризующийся локализованной болезненностью, гиперемией кожи над поражённым сосудом, уплотнением в виде болезненного «шнура», повышением локальной температуры. При изолированном тромбофлебите поверхностных вен верхней конечности риск лёгочной тромбоэмболии минимален, лечение обычно консервативное (НПВП, местная терапия, компрессия). ТГВ — тромбоз глубокой венозной системы, клинически проявляется диффузным отёком всей конечности или сегмента, болезненностью глубоких тканей, возможен цианоз. Риск эмболии в лёгочную артерию при ТГВ верхней конечности составляет 5–15 % (значительно ниже, чем при ТГВ нижних конечностей). Дуплексное УЗИ позволяет точно дифференцировать эти состояния по вовлечённости глубокой или поверхностной системы, что определяет тактику лечения и необходимость антикоагулянтной терапии.

Синдром грудного выхода (СГВ) в венозном варианте обусловлен компрессией подключичной вены в пространстве между первым рёбром и ключицей. Дуплексное УЗИ позволяет визуализировать подключичную вену в покое и при динамических манёврах, выявляя фокальное сужение просвета, ускорение кровотока в зоне стеноза, обратный рефлюкс после манёвра и отсутствие респираторной фазичности. УЗИ может выявить анатомические предрасполагающие факторы — шейное ребро, гипертрофию передней лестничной мышцы, аномальное прикрепление подмышечной мышцы. При выявлении стеноза >50 % с гемодинамически значимым ускорением кровотока и симптомами СГВ показана хирургическая декомпрессия (резекция первого рёбра). Допплер-УЗИ также используется для оценки эффективности оперативного лечения в динамике.

Провокационные манёвры — это динамические тесты, выполняемые во время дуплексного УЗИ для выявления функциональной компрессии вен в области грудного выхода. Основные манёвры включают: 1) Пробу с абдукцией плеча на 90–180° с наружной ротацией (манёвр Wright) — имитирует положение при работе с поднятыми руками; 2) Костно-ключичный манёвр — плечи отведены назад и вниз, грудная клетка выпячена вперёд; 3) Пробу Адсона — глубокий вдох с запрокидыванием головы назад и поворотом в исследуемую сторону. При положительной пробе регистрируется фокальное сужение просвета подключичной вены, увеличение пиковой скорости кровотока более чем в 2–3 раза, исчезновение или реверсия кровотока в просвете. Манёвры проводятся аккуратно, особенно при наличии тромбоза, чтобы не спровоцировать эмболию.

При выявлении ТГВ вен верхней конечности врач-ультразвуковой диагност формирует заключение с детальным описанием локализации тромба (по сегментам), степени окклюзии (частичная или полная), морфологии тромба (острый, подострый, хронический), наличия свободно плавающего хвоста, состояния проксимальных и дистальных отделов, наличия коллатералей. Заключение немедленно передаётся лечащему врачу или хирургу. При остром ТГВ показана антикоагулянтная терапия прямым пероральным антикоагулянтом (например, ривароксабаном) или низкомолекулярным гепарином с переходом на варфарин или НОАК. При массивном проксимальном тромбозе с высоким риском эмболии рассматривается установка временного кава-фильтра или системная тромболитическая терапия. При катетер-ассоциированном тромбозе принимается решение о сохранении или удалении катетера. При синдроме Пажета — Шрёттера показана антикоагуляция и последующая хирургическая декомпрессия грудного выхода.

Протокол динамического наблюдения зависит от локализации, возраста тромба и выбранной тактики лечения. При остром ТГВ верхней конечности на фоне антикоагулянтной терапии первое контрольное УЗИ выполняется через 5–7 дней для оценки реканализации и динамики тромба. При частичной реканализации повторное исследование назначается через 2–4 недели. При катетер-ассоциированном тромбозе контрольное УЗИ проводится перед решением вопроса об удалении катетера и через 1–2 недели после его извлечения. При хроническом тромбозе УЗИ выполняется каждые 3–6 месяцев для оценки степени реканализации, развития коллатералей и выявления признаков посттромботического синдрома. При подготовке к операции декомпрессии грудного выхода УЗИ выполняется непосредственно перед операцией и через 1–3 месяца после вмешательства для оценки гемодинамического результата.

Да, дуплексное УЗИ позволяет с высокой степенью достоверности оценить давность тромботического процесса, что имеет прямое клиническое значение для выбора тактики лечения. Острый тромб (0–14 дней): гипо- или анехогенный, мягкий, подвижный, сопровождается расширением диаметра вены, отёком окружающих тканей. Подострый тромб (14 дней – 6 недель): постепенная эхогенизация, уплотнение, начало реканализации, уменьшение диаметра. Хронический тромб (>6 недель): гиперэхогенный, фиброзированный, с выраженной реканализацией, утолщением стенки, уменьшением диаметра, развитием коллатералей. Однако следует учитывать, что морфологическая трансформация тромба индивидуальна и зависит от интенсивности фибринолитической активности организма, объёма тромба и анатомической локализации. Поэтому возраст тромба оценивается комплексно с учётом клинических данных и динамики.

После удаления ЦВК или порт-системы дуплексное УЗИ выполняется для оценки резорбции тромботической массы и восстановления проходимости вены. Контрольное исследование обычно назначается через 1–2 недели после экстракции катетера. При выявлении остаточного тромба или парциальной окклюзии принимается решение о продолжении антикоагулянтной терапии. УЗИ позволяет оценить степень реканализации, наличие рефлюкса через повреждённые клапаны, развитие коллатерального кровообращения. При сохранении значимой окклюзии подмышечной или подключичной вены после удаления катетера и завершения курса антикоагулянтов пациент направляется на консультацию к сосудистому хирургу или флебологу для решения вопроса о необходимости эндоваскулярной реканализации (ангиопластика, стентирование). Также УЗИ позволяет выбрать альтертерную вену для повторной катетеризации при необходимости.