Частые вопросы об УЗИ вен верхних конечностей (дуплексное сканирование) в Пятигорске

Дуплексное сканирование вен обеих верхних конечностей — это комплексное билатеральное ультразвуковое исследование, объединяющее двумерную визуализацию (B-режим), цветовое допплеровское картирование и спектральный допплеровский анализ для оценки глубокой и поверхностной венозной системы с обеих сторон. В отличие от одностороннего исследования, билатеральное сканирование позволяет проводить прямое сравнение симметричных венозных сегментов, выявлять системные патологические процессы, оценивать гемодинамику центральных вен и планировать хирургические вмешательства с учётом состояния обеих конечностей. Метод является обязательным при подозрении на двусторонний тромбоз глубоких вен, системные тромбофилии, онкологический тромбоэмболический синдром, синдром грудного выхода и при планировании диализного доступа. Продолжительность исследования составляет 30–40 минут.

Принципиальное отличие двустороннего исследования заключается в возможности прямого симметричного сравнения анатомических и гемодинамических параметров венозного русла обеих верхних конечностей. При одностороннем УЗИ оценивается только исследуемая конечность, без объективного эталона для сравнения диаметров, скоростей кровотока и компрессируемости. Двустороннее исследование позволяет: выявить умеренные изменения, которые могут быть не распознаны при изолированном исследовании; диагностировать системные заболевания по билатеральной симметрии поражения; оценить компенсаторные возможности венозного оттока через контралатеральные пути; точнее спланировать хирургическое лечение с учётом доминирования одной из систем; выявить субклинические формы тромбоза на противоположной стороне. Клинически это особенно важно при катетер-ассоциированном тромбозе, поскольку пациенты с ЦВК часто имеют двусторонние катетеры или альтернирующий доступ.

Двустороннее УЗИ вен верхних конечностей показано при следующих состояниях: двусторонний отёк рук и предплечий; подозрение на двусторонний тромбоз глубоких вен; системные заболевания с риском тромбоэмболии (онкологические заболевания, аутоиммунные васкулиты, антифосфолипидный синдром); наследственная или приобретённая тромбофилия; синдром грудного выхода с необходимостью оценки обеих подключичных вен; планирование создания артериовенозной фистулы или диализного катетера с оценкой венозного дренажа обеих сторон; оценка центральных венозных катетеров, установленных с обеих сторон; подозрение на синдром верхней полой вены; дифференциальная диагностика лимфостаза и венозного отёка; предоперационное планирование торакальных и сосудистых операций; динамическое наблюдение после двустороннего ТГВ.

Системные заболевания, предрасполагающие к тромбообразованию, обычно поражают венозное русло симметрично и билатерально из-за общего влияния на гемостаз и эндотелий. При онкологических заболеваниях тромбоз развивается в результате гиперкоагуляции (рост тромбопластиновой активности опухоли, выброс цитокинов), что может приводить к одновременному или последовательному поражению вен обеих конечностей. При наследственной тромбофилии (мутации фактора V Лейдена, протромбина G20210A, дефицит антитромбина III) риск ТГВ повышен во всём организме, поэтому билатеральная оценка позволяет выявить субклинические формы. При антифосфолипидном синдроме двусторонний ТГВ является одним из клинических критериев диагностики. Двустороннее исследование также позволяет дифференцировать системный тромбоз от локального катетер-ассоциированного, что имеет принципиальное значение для длительности и интенсивности антикоагулянтной терапии.

Двусторонний тромбоз глубоких вен (ТГВ) верхних конечностей — это одновременное или последовательное тромботическое поражение глубокой венозной системы обеих верхних конечностей. В отличие от одностороннего ТГВ, который чаще связан с локальными факторами (катетер, травма, синдром грудного выхода), двусторонний ТГВ в подавляющем большинстве случаев указывает на системную причину. По данным литературы, двусторонний ТГВ верхних конечностей встречается в 15–30 % всех случаев ТГВ этой локализации, особенно в онкологических когортах. Клинически проявляется симметричным или асимметричным отёком обеих рук, предплечий и/или плеч, болезненностью, цианозом, функциональным ограничением. Двусторонний ТГВ ассоциирован с более высоким риском эмболии в лёгочную артерию (до 20–30 %) и требует более длительной и интенсивной антикоагулянтной терапии по сравнению с односторонним.

Системные причины двустороннего ТГВ включают: онкологические заболевания — лимфомы, рак лёгкого, рак поджелудочной железы, рак желудка, метастазы в средостение; наследственная тромбофилия — мутация фактора V Лейдена (activated protein C resistance), мутация протромбина G20210A, дефицит антитромбина III, дефицит белка C и S, дисфибриногенемия; приобретённая тромбофилия — антифосфолипидный синдром, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелопролиферативные заболевания (особенно полицитемия вера и эссенциальная тромбоцитемия); гиперкоагуляционные состояния — беременность, послеродовой период, приём оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия; системные воспалительные заболевания — системная красная волчанка, болезнь Бехчета; длительная иммобилизация, массивные хирургические вмешательства. Двусторонний ТГВ верхних конечностей при наличии любого из этих факторов требует обязательного обследования на онкологию и тромбофилию.

Онкологические заболевания являются одним из ведущих системных факторов риска двустороннего ТГВ верхних конечностей. Механизм онкоассоциированного тромбоза многофакториален: опухолевые клетки экспрессируют тканевой фактор и фактор Виллебранда, активирующие внешний путь свёртывания; цитокины (IL-1, IL-6, TNF-α), секретируемые опухолью, повышают агрегативность тромбоцитов и активность факторов гемостаза; химиотерапия (особенно цисплатин, тамоксифен, антрациклины) имеет прямой тромбогенный эффект; центральные венозные катетеры для химиотерапии дополнительно травмируют эндотелий. Наиболее часто двусторонний ТГВ ассоциирован с лимфомами Ходжкина и неходжкинскими лимфомами, раком лёгкого с метастазами в средостение, раком поджелудочной железы, раком яичников и герминогенными опухолями. По данным исследований, 20–40 % пациентов с активным онкологическим заболеванием и двусторонним ТГВ имеют не выявленную ранее опухоль, что делает обследование на злокачественные новообразования обязательным.

Тромбофилия — это генетически или приобретённо обусловленное состояние повышенной склонности к тромбообразованию в результате нарушения гемостаза. Наследственные формы включают: мутацию фактора V Лейдена (G1691A) — наиболее частая причина наследственной тромбофилии в европеоидной популяции, повышающая риск ТГВ в 3–8 раз; мутацию гена протромбина (G20210A) — повышает риск ТГВ в 2–4 раза; дефицит антитромбина III, белка C или белка S — редкие, но высокотромбогенные состояния. Приобретённая тромбофилия включает антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемию, миелопролиферативные заболевания. При двустороннем ТГВ верхних конечностей, особенно в молодом возрасте, без явных локальных предрасполагающих факторов, вероятность выявления наследственной тромбофилии достигает 30–50 %. Двусторонний характер тромбоза при тромбофилии объясняется системным характером нарушения гемостаза, затрагивающего всё венозное русло.

Синдром грудного выхода (СГВ) может быть одно- или двусторонним, причём двусторонняя анатомическая компрессия встречается в 20–30 % случаев, особенно при наличии шейных рёбер или бифидных первых рёбер. При двустороннем СГВ клиническая симптоматика может быть асимметричной или маскироваться под системное заболевание, что делает билатеральное исследование обязательным. Двустороннее УЗИ позволяет: выявить субклиническую компрессию подключичной вены с противоположной стороны; сравнить степень гемодинамических нарушений с обеих сторон; оценить коллатеральное венозное кровообращение; спланировать хирургическую тактику (одно- или двусторонняя декомпрессия). Кроме того, после устранения компрессии с одной стороны (резекция первого рёбра) может развиться декомпенсация с противоположной стороны, что требует предоперационной оценки обеих сторон. Двустороннее исследование особенно важно у спортсменов и пациентов с профессиональной нагрузкой на верхние конечности.

Венозный синдром грудного выхода — это клинико-гемодинамическое состояние, обусловленное компрессией подключичной вены в пространстве грудного выхода (между первым рёбром и ключицей) при определённых положениях плеча и движениях. В отличие от артериального варианта, венозный СГВ чаще проявляется острым или хроническим тромбозом подключичной вены (синдром Пажета — Шрёттера) из-за медленного кровотока и травмы эндотелия в зоне компрессии. Клинически характеризуется: отёком всей верхней конечности, усиливающимся при работе с поднятыми руками; болезненностью в надключичной области; цианозом и видимым расширением поверхностных вен плеча и передней грудной стенки (коллатеральный обход). Хроническая венозная компрессия без тромбоза приводит к посттромботическим изменениям, рефлюксу через повреждённые клапаны и хронической венозной недостаточности. Дуплексное УЗИ с провокационными манёврами является методом выбора для диагностики венозного СГВ.

Анатомически грудной выход (thoracic outlet) представляет собой пространство, ограниченное сверху ключицей, снизу — первым ребром, сзади — передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи, спереди — подключичной мышцей. Подключичная вена проходит через этот канал, анатомически располагаясь наиболее краниально и вентрально по отношению к подключичной артерии и плечевому сплетению, что делает её наиболее уязвимой для компрессии. При абдукции плеча ключица ретрагируется и опускается, суживая пространство грудного выхода; одновременно передняя лестничная мышца и подмышечная мышца натягиваются, дополнительно компрессируя вену. При наличии шейного ребра (в 0,5–1 % населения) или аномального прикрепления передней лестничной мышцы компрессия становится постоянной и приводит к хронической венозной гипоплазии, посттромботическим изменениям или острому тромбозу. Дуплексное УЗИ визуализирует фокальное сужение просвета подключичной вены и ускорение кровотока в зоне компрессии.

Первое ребро и ключица образуют костно-связочный туннель, через который проходят подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение. Первое ребро служит неподвижным основанием этого туннеля, а ключица — подвижной крышей, положение которой изменяется при движениях плечевого пояса. При абдукции плеча на 90° и более ключица вращается и ретрагируется, суживая расстояние между собой и первым рёбром на 30–50 %. При наличии аномалий первого рёбра (клювовидный отросток, бифидное ребро, малоберцовая деформация) или шейного ребра сужение становится критическим. Врождённая гипоплазия или экзостоз первого рёбра встречаются у 5–10 % пациентов с синдромом Пажета — Шрёттера. Хирургическое лечение венозного СГВ — резекция первого ребра (transaxillary или supraclavicular approach) — направлено на устранение костного компонента компрессии и восстановление свободного венозного оттока.

При двустороннем УЗИ вен при подозрении на синдром грудного выхода выполняется симметричная оценка обеих подключичных вен в покое и при стандартизированных провокационных манёврах. Основные манёвры включают: 1) Пробу с абдукцией плеча на 90° и наружной ротацией (манёвр Wright) — имитирует рабочее положение с поднятыми руками; 2) Костно-ключичный манёвр — плечи отведены назад и вниз, грудная клетка выпячена вперёд; 3) Пробу Адсона — глубокий вдох с запрокидыванием головы и поворотом в сторону исследования. При каждом манёвре регистрируются: диаметр подключичной вены, пиковая скорость кровотока, характер спектра, наличие рефлюкса. Нормально диаметр вены уменьшается не более чем на 30 %, а скорость кровотока увеличивается не более чем в 2 раза. При СГВ регистрируется фокальное сужение >50 %, увеличение скорости >3 раза, исчезновение респираторной фазичности или реверс кровотока.

Проба Адсона (Adson test) — это клинический и ультразвуковой провокационный манёвр, используемый для диагностики компрессии в грудном выходе. Техника выполнения: пациент сидит или стоит, делает глубокий вдох, запрокидывает голову назад и поворачивает её в исследуемую сторону, при этом плечи отведены назад и вниз. При дуплексном УЗИ венозного русла проба Адсона оценивается по изменениям кровотока в подключичной вене. При венозном синдроме грудного выхода манёвр вызывает выраженное сужение просвета подключичной вены, увеличение пиковой скорости кровотока более чем в 3 раза, потерю респираторной фазичности или кратковременный реверс кровотока. Следует отметить, что проба Адсона может вызывать умеренное снижение диаметра и увеличение скорости и у здоровых людей, поэтому диагноз ставится только при выраженной гемодинамической реакции (>50 % сужение просвета), сопровождающейся клиническими симптомами.

Проба Райта (Wright test), или манёвр гиперабдукции, — это провокационный тест, при котором плечо пациента отводится в сторону на 90–180° с одновременной наружной ротацией и сгибанием в локте. Данное положение имитирует естественные движения при плавании, гребле, работе с поднятыми руками и вызывает максимальное натяжение передней лестничной мышцы и подмышечной мышцы. При дуплексном УЗИ проба Райта используется для оценки динамической компрессии подключичной вены в области грудного выхода. При венозном синдроме грудного выхода гиперабдукция вызывает выраженное сужение просвета подключичной вены, увеличение скорости кровотока более чем в 3 раза, нарушение респираторной фазичности. Проба Райта считается наиболее чувствительным манёвром для выявления динамической венозной компрессии, поскольку создаёт максимальное сужение грудного выхода. Однако следует учитывать, что у 10–20 % здоровых людей проба может вызывать умеренное снижение диаметра подключичной вены, поэтому результаты оцениваются в комплексе с клиническими данными.

Костно-ключичный манёвр (costoclavicular maneuver) — это провокационный тест, при котором пациент отводит плечи назад и вниз, одновременно выпячивая грудную клетку вперёд. Данное положение максимально сужает пространство между первым ребром и ключицей (costoclavicular space), через которое проходят подключичная вена, артерия и плечевое сплетение. При дуплексном УЗИ костно-ключичный манёвр используется для оценки венозной компрессии в данной зоне. При положительной пробе регистрируется фокальное сужение просвета подключичной вены более чем на 50 %, резкое увеличение скорости кровотока, потеря респираторной фазичности. Манёвр особенно информативен при наличии аномалий первого ребра (клювовидный отросток, экзостоз) или посттравматической деформации ключицы. В отличие от пробы Райта, костно-ключичный манёвр в меньшей степени нагружает мышцы и в большей степени оценивает именно костно-связочный компонент компрессии. При двустороннем исследовании манёвр выполняется симметрично для сравнения степени компрессии с обеих сторон.

Двустороннее сравнительное исследование выполняется по стандартизированному протоколу с симметричной оценкой гомологичных сегментов. Пациент располагается в положении лёжа на спине с абдукцией плеч на 60–90°. Исследование начинается с оценки поверхностных вен (цефалической и базиликовой) на обеих конечностях, затем переходят к глубоким венам (плечевой, лучевой, локтевой) с проксимального к дистальному направлению. В каждом сегменте регистрируются: диаметр вены в покое и при Вальсальве; степень компрессируемости; характер и направление кровотока по цветовому допплеру; скорость кровотока и респираторная фазичность по спектральному допплеру; наличие рефлюкса при компрессионных пробах. Для объективного сравнения измерения выполняются в идентичных анатомических точках на обеих сторонах. При выявлении асимметрии (разница диаметров >2 мм, отсутствие компрессируемости, различие в скорости кровотока >20 %) проводится детальное исследование аномальной стороны. При подозрении на синдром грудного выхода добавляются провокационные манёвры с симметричной оценкой подключичных вен.

При двустороннем исследовании диаметр вены измеряется в строго стандартизированных точках на обеих конечностях: в подмышечной вене — на уровне нижнего края подмышечной ямки; в плечевой вене — в средней трети плеча; в лучевой и локтевой венах — на уровне средней трети предплечья. Измерения выполняются в поперечной плоскости вдоль наружного края датчика для минимизации артефактов. Нормально диаметры гомологичных вен на правой и левой сторонах различаются не более чем на 1–2 мм. Разница >2 мм считается патологической и требует детальной оценки. При остром тромбозе поражённая вена расширена за счёт внутрипросветного тромба и воспалительного отёка стенки. При хроническом тромбозе, напротив, диаметр вены может быть уменьшен за счёт фиброза и рубцевого сужения. При варикозной трансформации диаметр поверхностных вен увеличивается, при этом двустороннее сравнение позволяет выявить асимметричную гемодинамическую перегрузку.

Сравнение паттернов кровотока является неотъемлемой частью двустороннего исследования. В норме вены обеих верхних конечностей демонстрируют идентичный фазичный кровоток с респираторными колебаниями скорости: увеличение кровотока при вдохе (снижение внутригрудного давления) и уменьшение при выдохе. Спектральный допплер в подмышечной вене регистрирует низкоскоростной фазичный кровоток (10–20 см/с) с выраженной респираторной модуляцией. При двустороннем исследовании оценивается: симметрия респираторной фазичности (асимметрия >30 % патологична); наличие, отсутствие или реверс кровотока в подключичной вене при провокационных манёврах; характер кровотока в поверхностных венах (антеградный, без рефлюкса). При центральном окклюзии (тромбоз подключичной или безымянной вены) респираторная фазичность теряется, кровоток становится непрерывным или парезированным. При синдроме грудного выхода с обеих сторон может регистрироваться ускорение кровотока в зоне компрессии. Коллатеральное кровообращение визуализируется как дополнительные венозные каналы с обходным кровотоком.

Компрессионная ультрасонография при двустороннем исследовании выполняется симметрично для всех визуализируемых парных венозных сегментов. Врач последовательно сдавливает датчиком подмышечные, плечевые, лучевые и локтевые вены с обеих сторон, сравнивая степень схлопывания стенок. В норме все сегменты полностью компрессируемы, при этом тактильное сопротивление («пружинящее» чувство) одинаково с обеих сторон. При остром тромбозе вена некомпрессируема, при этом сравнение с контралатеральным гомологичным сегментом позволяет объективно подтвердить патологию. При двустороннем тромбозе обе вены некомпрессируемы, что является прямым доказательством билатерального поражения. При хроническом тромбозе компрессируемость также снижена из-за фиброзирования стенки, однако стенка чувствуется более плотной и «древесной» по сравнению с острым тромбозом. Двусторонняя компрессионная ультрасонография особенно важна при катетер-ассоциированном тромбозе, поскольку позволяет выявить асимметричное или симметричное вовлечение вен.

Да, двусторонняя оценка центрального венозного катетера (ЦВК) является не только возможной, но и часто необходимой. Многие пациенты, особенно онкологические и гемодиализные, имеют альтернирующий или одновременный венозный доступ с обеих сторон. Двустороннее УЗИ позволяет: оценить состояние венозного русла перед установкой катетера с выбором оптимальной стороны; выявить остаточный тромбоз после удаления предыдущего катетера с одной стороны перед установкой нового с другой; диагностировать билатеральный катетер-ассоциированный тромбоз; сравнить степень окклюзии и реканализации вен с обеих сторон. При планировании долговременного венозного доступа (порт-системы, туннелированные катетеры) двустороннее УЗИ позволяет выбрать сторону с наилучшей проходимостью подключичной и безымянной вен. При двустороннем тромбозе подключичных вен возникает критическая ситуация — синдром верхней полой вены, требующий срочной диагностики и лечения.

Синдром Пажета — Шрёттера (effort thrombosis) в подавляющем большинстве случаев является односторонним, поскольку связан с анатомическими особенностями грудного выхода с одной стороны (шейное ребро, аномальное прикрепление мышц). Однако двусторонний синдром Пажета — Шрёттера встречается в 5–10 % случаев, особенно при наличии шейных рёбер с обеих сторон или при системной гиперкоагуляции. Двустороннее исследование позволяет: исключить двусторонний тромбоз подключичных вен; оценить состояние контралатеральной подключичной вены при планировании хирургической декомпрессии; выявить субклиническую компрессию с противоположной стороны, которая может декомпенсироваться после операции на первой стороне; дифференцировать синдром Пажета — Шрёттера от системного двустороннего ТГВ (при системном ТГВ отсутствует анатомическая компрессия, тромбоз распространяется на более дистальные вены). При двустороннем синдроме Пажета — Шрёттера показана последовательная или одновременная резекция первых рёбер с обеих сторон.

Варикозное расширение вен верхних конечностей встречается значительно реже, чем нижних, и двусторонний варикоз ещё реже — в 10–15 % случаев варикоза верхних конечностей. Двусторонний варикоз верхних конечностей чаще ассоциирован с системными причинами: хроническая венозная недостаточность на фоне посттромботического синдрома; синдром грудного выхода с билатеральной компрессией подключичных вен и развитием коллатерального обхода; врождённые артериовенозные мальформации; наследственные ангиодисплазии (синдром Клиппеля — Треноне — Вебера, синдром Паркеса-Вебера). При двустороннем варикозе УЗИ позволяет: сравнить степень варикозной трансформации с обеих сторон; выявить источник гемодинамической перегрузки (рефлюкс через не-competentные клапаны, перфоранты); оценить состояние глубокой системы и её связь с поверхностными варикозно изменёнными венами; исключить АВ-фистулы как причину артериализации венозного кровотока. Двусторонний варикоз верхних конечностей требует тщательного обследования на системные васкулярные аномалии.

При двустороннем ТГВ верхних конечностей уровень D-димера, как правило, значительно повышен, часто в 5–10 раз выше нормативных значений, что объясняется большой массой тромботического материала и массивной активацией фибринолитической системы. Высокий уровень D-димера (>5000 нг/мл) при двустороннем ТГВ указывает на активный тромботический процесс и может служить маркёром тяжести состояния. Однако при клинически выраженном двустороннем ТГВ определение D-димера имеет ограниченную диагностическую ценность, поскольку диагноз уже очевиден. Его роль заключается в: оценке эффективности антикоагулянтной терапии (снижение D-димера указывает на положительную динамику); дифференциальной диагностике с лимфостазом (при лимфостазе D-димер обычно нормальный); выявлении скрытого онкологического процесса (чрезвычайно высокие уровни D-димера при отсутствии очевидной причины требуют онкологического скрининга). Следует помнить, что D-димер повышен при множестве состояний, поэтому его интерпретация всегда выполняется в клиническом контексте.

Модифицированная шкала Уэллса для верхней конечности применяется при двустороннем исследовании аналогично одностороннему, однако при двусторонних симптомах балльная оценка модифицируется. Критерии: наличие активного онкологического заболевания или лечения в течение последних 6 месяцев (+1 балл); наличие центрального венозного катетера или порт-системы (+1 балл за каждый катетер, максимум +2); односторонняя локализованная болезненность вдоль глубоких вен (+1 балл); двусторонний отёк (+2 балла вместо +1 за односторонний); односторонний отёк всей конечности (+1 балл); альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТГВ (+1 балл); наличие документированного ТГВ или ТЭЛА в анамнезе (+1 балл). При суммарном балле ≤1 — низкая клиническая вероятность; 2–3 — умеренная; ≥4 — высокая. При двустороннем отёке и высокой вероятности показано незамедлительное двустороннее УЗИ. При низкой вероятности и отрицательном D-димере ТГВ исключается без УЗИ.

Двусторонний ТГВ верхних конечностей ассоциирован с более высоким риском рецидива и хронических осложнений, что обусловливает необходимость более длительной антикоагулянтной терапии. Основания для продления терапии: двусторонний ТГВ чаще является проявлением системного заболевания (онкология, тромбофилия), которое требует длительной или пожизненной антикоагуляции; массивная тромботическая нагрузка с обеих сторон ассоциирована с более медленной резорбцией и реканализацией; риск повторного ТГВ в течение первого года после отмены антикоагулянтов при двустороннем начальном эпизоде достигает 15–25 % (против 5–10 % при одностороннем); высокий риск посттромботического синдрома из-за частого поражения центральных вен. Согласно современным руководствам, при двустороннем ТГВ без обратимой причины минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 3–6 месяцев, при выявленной тромбофилии или онкологии — не менее 6–12 месяцев или пожизненно при высоком риске рецидива.

Выявление двустороннего ТГВ имеет принципиальные терапевтические последствия. Во-первых, требуется немедленное начало полноценной антикоагулянтной терапии (прямые пероральные антикоагулянты или низкомолекулярный гепарин с переходом на варфарин/НОАК) независимо от D-димера. Во-вторых, обязательно проводится обследование на системные причины: компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости для исключения онкологии; определение уровня D-димера, фибриногена, СОЭ, С-реактивного белка; коагулограмма с оценкой активности протромбина и АЧТВ; скрининг на наследственную тромбофилию (фактор V Лейдена, протромбин G20210A, антитромбин III, белки C и S); исследование на антифосфолипидные антитела. В-третьих, при массивном проксимальном тромбозе с риском эмболии рассматривается установка кава-фильтра. В-четвёртых, при выявлении синдрома грудного выхода планируется хирургическая декомпрессия после завершения острого периода тромбоза.

Двустороннее УЗИ вен верхних конечностей является обязательным этапом предоперационного планирования ряда хирургических вмешательств. При планировании артериовенозной фистулы для гемодиализа двустороннее исследование позволяет выбрать оптимальную сторону с наибольшим диаметром артерии и вены, лучшей компетентностью венозных клапанов и минимальной глубиной расположения вены. При торакальных операциях (резекция опухоли средостения, лимфаденэктомия) двустороннее УЗИ оценивает проходимость безымянных и подключичных вен для предотвращения операционной травмы центральных вен. При планировании декомпрессии грудного выхода (резекция первого ребра) двустороннее УЗИ позволяет определить сторону, подлежащую первоочередному вмешательству, и выявить субклиническую компрессию с противоположной стороны. При планировании установки центрального венозного катетера или порт-системы двустороннее УЗИ выявляет предыдущие тромботические осложнения и позволяет выбрать сторону с наилучшей проходимостью.

При планировании хронического диализного доступа двустороннее УЗИ вен и артерий верхних конечностей является золотым стандартом. Протокол предоперационного картирования включает билатеральную оценку: диаметра и проходимости плечевых, лучевых и локтевых артерий; диаметра, компетентности и глубины цефалических, базиликовых и плечевых вен; наличия стенозов, окклюзий или посттромботических изменений; доминирования артериального и венозного русла. Предпочтение отдаётся недоминантной руке (левой у правшей) для сохранения доминантной конечности для повседневной деятельности. При непригодности вен одной стороны (тромбоз, склероз, недостаточный диаметр) исследуется контралатеральная сторона. При двустороннем поражении вен рассматриваются альтернативные варианты: транспозиция базиликовой вены, протезное межплечевое соединение, использование вен нижних конечностей. Двустороннее УЗИ позволяет предсказать функциональность фистулы с точностью 85–90 % и снизить риск раннего тромбоза.

Венозный синдром грудного выхода — это клинико-гемодинамическое состояние, обусловленное компрессией подключичной вены в пространстве между первым рёбром и ключицей при определённых положениях плеча или постоянно при наличии анатомических аномалий. Клинические проявления включают: отёк всей верхней конечности, чаще односторонний, усиливающийся при работе с поднятыми руками; болезненность и чувство тяжести в плече и предплечье; цианоз кожи и видимое расширение поверхностных вен плеча, передней грудной стенки и шеи (коллатеральный обход); увеличение венозного рисунка на фоне напряжения. В острой форме венозный синдром грудного выхода проявляется как синдром Пажета — Шрёттера — острый тромбоз подключичной вены с массивным отёком и цианозом. В хронической форме развивается посттромботический синдром с персистирующим отёком, гиперпигментацией и формированием коллатеральных венозных путей.

Артериальный и венозный синдромы грудного выхода различаются по анатомическому субстрату, клиническим проявлениям и тактике лечения. Артериальный СГВ обусловлен компрессией подключичной артерии и характеризуется: перемежающейся хромотой руки; холодностью, бледностью и парестезиями пальцев; снижением пульсации на радиальной артерии при нагрузке; риском тромбоза и эмболии дистальных артерий; аневризмой подключичной артерии при хронической компрессии. Венозный СГВ обусловлен компрессией подключичной вены и проявляется: отёком и цианозом руки; видимым расширением поверхностных вен; острым или хроническим тромбозом подключичной вены; посттромботическим синдромом. Нейрогенный СГВ (компрессия плечевого сплетения) проявляется болевым синдромом, парестезиями и слабостью в руке. Дуплексное УЗИ позволяет дифференцировать эти формы по характеру поражённого сосуда и гемодинамическим критериям.

Дуплексное УЗИ является первичным и наиболее информативным неинвазивным методом диагностики синдрома грудного выхода. При артериальном СГВ УЗИ позволяет визуализировать стеноз или окклюзию подключичной артерии, аневризму, «to-and-fro» кровоток, ретроградный кровоток в позвоночной артерии (синдром подмышечного воровства). При венозном СГВ УЗИ выявляет фокальное сужение просвета подключичной вены, увеличение скорости кровотока в зоне компрессии, отсутствие респираторной фазичности, тромбоз, коллатеральное кровообращение. Ключевое значение имеют провокационные манёвры (проба Адсона, проба Райта, костно-ключичный манёвр), выполняемые в реальном времени с регистрацией гемодинамических изменений. Двустороннее УЗИ позволяет сравнить степень компрессии с обеих сторон и выявить субклиническую патологию. При неопределённых результатах УЗИ дополняется КТ-ангиографией/венографией или МР-ангиографией для оценки костных структур и мягких тканей средостения.

Двустороннее УЗИ вен верхних конечностей имеет те же фундаментальные ограничения, что и одностороннее, но вдвое увеличенную продолжительность, что может снижать комфорт пациента. Основные ограничения: визуализация подключичной и безымянной вен затруднена из-за надключичной кости и лёгочного воздуха; при массивном билатеральном отёке или ожирении качество ультразвукового изображения снижается; невозможность оценить вены средостения и верхней полой вены; при остром анехогенном тромбозе дифференциация тромба от кровотока в B-режиме затруднена; двусторонний синдром грудного выхода может иметь асимметричную гемодинамическую значимость, требующую дополнительных методов; пациенты с двусторонними повязками, ортезами или после мастэктомии имеют ограниченный ультразвуковой доступ. Несмотря на эти ограничения, двустороннее УЗИ остаётся методом первой линии, а при необходимости дополняется КТ-венографией или МР-венографией.

Подмышечная вена располагается в подмышечной ямке, глубоко в подкожной клетчатке и жировой ткани, окружена лимфатическими узлами и нервными стволами плечевого сплетения. При нормальном телосложении вена визуализируется удовлетительно, однако при ожирении, мышечной гипертрофии или отёке подмышечной области качество изображения резко снижается. Дополнительную сложность создаёт необходимость абдукции плеча на 90°, что при двустороннем исследовании требует поочерёдного позиционирования пациента. При тромбозе подмышечной вены вена расширена и может быть лучше визуализирована, однако периваскулярный отёк и гематома ограничивают доступ датчика. При синдроме грудного выхода подмышечная вена может быть сдавлена гипертрофированной подмышечной мышцей или лимфаденопатией. Двустороннее сравнение позволяет использовать контралатеральную сторону как эталон, но не устраняет анатомических ограничений визуализации.

Безымянная вена (v. brachiocephalica) располагается в средостении, позади грудины, в непосредственной близости от аорты, трахеи и пищевода. Доступ к ней трансторакально затруднён по нескольким причинам: грудная кость (sternum) и хрящи рёбер создают непреодолимую акустическую тень; лёгочный воздух полностью отражает ультразвуковые волны; безымянная вена располагается на глубине 6–10 см от кожи, что выходит за пределы эффективного разрешения стандартных линейных датчиков; пульсация аорты и дыхательные движения создают артефакты движения. Парестернальный и надключичный доступы позволяют визуализировать лишь устье безымянной вены, но не её внутригрудной отдел. Поэтому при подозрении на тромбоз безымянной вены или верхней полой вены дуплексное УЗИ недостаточно и требуется КТ-венография или МР-венография, которые визуализируют весь внутригрудной венозный сегмент без акустических ограничений.

КТ-венография (КТВ) показана в следующих ситуациях: подозрение на массивный двусторонний тромбоз подключичных или безымянных вен с синдромом верхней полой вены; необходимость одновременной оценки лёгочной артерии для исключения тромбоэмболии; неадекватная визуализация при двустороннем УЗИ у пациентов с массивным отёком, ожирением, торакальными деформациями или послеоперационными рубцами; подозрение на экстравазальное сдавление вен опухолью средостения, лимфаденопатией или аневризмой аорты; оценка степени реканализации при хроническом двустороннем тромбозе; планирование стентирования подключичных или безымянных вен; дифференциальная диагностика двустороннего отёка (венозный отёк, лимфостаз, компрессия верхней полой вены опухолью). КТВ требует йодированного контраста и сопряжена с лучевой нагрузкой, поэтому не применяется у беременных и пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью.

МР-венография (МРВ) предпочтительна при двустороннем исследовании в следующих случаях: подозрение на двусторонний тромбоз центральных вен с необходимостью визуализации безымянных вен и верхней полой вены; оценка экстравазального сдавления вен опухолью или фиброзом средостения; дифференциальная диагностика венозного отёка и лимфостаза; планирование хирургической декомпрессии грудного выхода с необходимостью оценки анатомических структур; молодые пациенты и беременные женщины, у которых необходимо избежать ионизирующего излучения КТВ; пациенты с аллергией на йодированный контраст; оценка степени реканализации при хроническом двустороннем тромбозе. Современные протоколы безконтрастной МРВ (time-of-flight, balanced steady-state free precession) обеспечивают высококачественную визуализацию венозного русла грудной клетки без нефротоксичности. Однако МРВ дороже и менее доступна, чем УЗИ, и не может выполняться у пациентов с некоторыми металлическими имплантами.

Посттромботический синдром (ПТС) при двустороннем поражении вен верхних конечностей представляет собой особо тяжёлое осложнение, поскольку компенсаторные возможности венозной системы резко ограничены. При двустороннем ПТС отсутствует возможность альтернативного венозного оттока через контралатеральную сторону, что приводит к выраженному хроническому отёку, резистентному к консервативной терапии. Клинические проявления включают: персистирующий двусторонний отёк кистей и предплечий, усиливающийся к вечеру; хроническую болезненность и тяжесть в конечностях; кожные изменения — гиперпигментацию, липодерматосклероз, индуративный отёк; редко — трофические язвы на кистях и пальцах; ограничение функции верхних конечностей, снижение трудоспособности. Двусторонний ПТС верхних конечностей значительно снижает качество жизни пациента и требует комплексного лечения: компрессионная терапия, физиотерапия, лимфодренаж, венотоники, в редких случаях — паллиативное стентирование центральных вен.

Протокол динамического наблюдения после двустороннего ТГВ верхних конечностей более интенсивный, чем при одностороннем тромбозе. Первое контрольное двустороннее УЗИ выполняется через 5–7 дней после начала антикоагулянтной терапии для оценки динамики тромботических масс с обеих сторон. При положительной динамике (уменьшение размеров тромба, появление реканализационных каналов) следующее исследование назначается через 2–4 недели. При отсутствии динамики или прогрессировании тромбоза рассматривается усиление антикоагулянтной терапии или тромболизис. При массивном проксимальном двустороннем тромбозе УЗИ выполняется еженедельно в течение первого месяца. После стабилизации состояния контрольные исследования проводятся каждые 3 месяца в течение первого года. Особое внимание уделяется оценке реканализации, развития коллатералей и ранним признакам посттромботического синдрома. При хронизации тромбоза и развитии ПТС наблюдение продолжается пожизненно с периодичностью 6–12 месяцев.

Продолжительность стандартного двустороннего дуплексного сканирования вен верхних конечностей составляет 30–40 минут. Время исследования увеличивается по сравнению с односторонним за счёт необходимости симметричной оценки всех сегментов с обеих сторон, сравнительного анализа диаметров, скоростей и компрессируемости, а также выполнения провокационных манёвров при подозрении на синдром грудного выхода. При выявлении патологии (двусторонний тромбоз, значимый рефлюкс, стеноз) исследование может занять 45–50 минут из-за необходимости детальной документации, измерений, оценки проксимального распространения и коллатерального кровообращения. В экстренных условиях (подозрение на острый массивный двусторонний ТГВ) протокол может быть сокращён до 20 минут с фокусом на компрессионную ультрасонографию проксимальных отделов и оценку центральных вен.

Специальной подготовки к двустороннему дуплексному сканированию вен верхних конечностей не требуется. Исследование проводится амбулаторно, без соблюдения диеты или ограничения физической активности. Рекомендуется надеть свободную одежду с возможностью лёгкого доступа к обеим плечам, подмышечным областям и предплечьям. При наличии повязок, ортезов, компрессионного трикотажа или ювелирных изделий (браслеты, часы) на обеих руках их необходимо снять перед процедурой. Не требуется прекращение приёма антикоагулянтов, антиагрегантов или других лекарственных препаратов. Если исследование назначено для оценки состояния вен после катетеризации, желательно иметь выписку с указанием типов катетеров, дат установки и диагнозов. В отличие от абдоминального УЗИ, состояние наполнения желудка и кишечника не влияет на качество венозной ультрасонографии конечностей. Пациенту следует предупредить, что исследование занимает 30–40 минут.

При выявлении отклонений при двустороннем УЗИ вен верхних конечностей врач-ультразвуковой диагност формирует детальное заключение с описанием: локализации и симметрии патологии (двусторонняя или асимметричная); степени окклюзии каждой вены (частичная, полная); морфологии тромба (острый, подострый, хронический); наличия свободно плавающих хвостов тромба; состояния центральных вен; наличия коллатерального кровообращения; гемодинамической значимости стенозов; результатов провокационных манёвров. Заключение немедленно передаётся лечащему врачу, сосудистому хирургу или флебологу. При остром двустороннем ТГВ показана немедленная госпитализация и начало антикоагулянтной терапии. При синдроме грудного выхода планируется консервативная терапия или хирургическая декомпрессия. При хронических изменениях назначается компрессионная терапия, физиотерапия и динамическое наблюдение.