Частые вопросы о высокой ампутации шейки матки в Пятигорске

Высокая ампутация шейки матки, или радикальная трахелэктомия, — это органосохраняющая операция, при которой удаляется шейка матки вместе с окружающим параметриальным волокном, верхней третью влагалища и парацервикальными лимфатическими сосудами при сохранении тела матки. В отличие от простой ампутации, при радикальной трахелэктомии выполняется резекция параметрия, что обеспечивает адекватный онкологический объём удаления при раннем раке шейки матки.

Простая ампутация шейки матки предполагает иссечение цервикальной части без захвата параметриальной клетчатки и без формирования вагинального манжета в объёме, необходимом для онкологической безопасности. Высокая ампутация, или радикальная трахелэктомия, включает параметрэктомию с медиальной поверхности мочеточника, удаление парацервикальных лимфатических коллекторов и формирование вагинального купола, что соответствует объёму радикальной гистерэктомии типа B по классификации Piver-Rutledge, но с сохранением тела матки.

Основная цель операции — радикальное удаление онкологического очага при ранних стадиях рака шейки матки с одновременным сохранением репродуктивной функции. Операция позволяет пациентке в последующем выносить беременность и родить ребёнка, что критически важно для молодых женщин с нереализованным репродуктивным потенциалом.

Абсолютными показаниями являются стадии по классификации FIGO: IA1 с лимфоваскулярной инвазией, IA2 и IB1 при размере опухоли не более 2 см в наибольшем диаметре. При стадии IA1 без лимфоваскулярной инвазии достаточно конизации шейки матки. Стадия IB2 (>2 см) является противопоказанием к органосохранению ввиду высокого риска рецидива.

Да, именно сохранение фертильности является основным показанием к данной операции. Пациентка должна быть репродуктивного возраста, иметь выраженное желание сохранить репродуктивную функцию и дать информированное согласие на операцию с пониманием рисков, связанных с последующей беременностью и онкологическим наблюдением.

Наиболее благоприятным является плоскоклеточный рак шейки матки. Аденокарцинома допустима при соблюдении строгих критериев отбора, однако гастральный тип аденокарциномы, аденоидно-кистозный и микропапиллярный варианты являются противопоказанием ввиду агрессивного биологического поведения и высокого риска рецидива даже при малых размерах опухоли.

Максимально допустимый размер опухоли составляет 2 см по данным клинического исследования и МРТ. При опухолях 1,5–2 см возможно выполнение операции, однако требуется тщательная оценка глубины стромальной инвазии и состояния лимфатических узлов. Опухоли более 2 см ассоциируются с резко возрастающим риском рецидива (до 15–20%) и являются противопоказанием.

Абсолютными противопоказаниями являются: размер опухоли более 2 см, поражение верхнего отдела эндоцервикса (что технически не позволяет сформировать адекватный ишмический канал), метастазы в тазовые лимфатические узлы, распространение опухоли на параметрий или тело матки, гастральный тип аденокарциномы, а также отсутствие у пациентки репродуктивных планов.

Гастральный тип аденокарциномы шейки матки характеризуется агрессивным течением, ранней лимфогенной диссеминацией, резистентностью к стандартным протоколам химиолучевой терапии и высокой частотой рецидивов даже при IA1–IA2 стадиях. При данном гистологическом варианте показана радикальная гистерэктомия независимо от размера опухоли и возраста пациентки.

Обязательная диагностическая программа включает: МРТ органов малого таза с контрастным усилением (оценка размера опухоли, глубины стромальной инвазии, параметриального и влагалищного распространения), ПЭТ-КТ или мультиспиральную КТ брюшной полости и малого таза (исключение лимфогенных метастазов), конизацию шейки матки или эксцизионную биопсию с точным определением гистологического типа, степени дифференцировки и глубины инвазии.

МРТ с контрастным усилением является золотым стандартом локальной стадии рака шейки матки. Точность МРТ в определении размера опухоли составляет 85–92%, в оценке параметриального распространения — 80–90%, в определении глубины стромальной инвазии — 75–85%. Критически важно измерение опухоли в трёх плоскостях и оценка расстояния от неоплазии до внутреннего зева.

Конусовидная биопсия позволяет точно верифицировать гистологический тип опухоли, степень дифференцировки, глубину стромальной инвазии в миллиметрах, наличие лимфоваскулярной инвазии и статус резекционных краёв. Эти данные являются решающими для принятия решения о возможности органосохраняющего объёма операции и необходимости лимфодиссекции.

Сентинельный лимфатический узел — это первый узел или группа узлов, принимающих лимфатический дренаж из опухолевого очага. При раке шейки матки сентинельные узлы локализуются преимущественно в области парацервикса, по наружной подвздошной артерии и в области подвздошно-обтураторного лимфоузлового пакета. Биопсия сентинельного узла позволяет избежать полноценной лимфаденэктомии при отсутствии метастазов.

Существуют три основных подхода: 1) влагалищная радикальная трахелэктомия по Dargent (через влагалище, под контролем лапароскопии для лимфодиссекции); 2) абдоминальная радикальная трахелэктомия (через разрез по линии Пфанненштиля или срединный); 3) лапароскопическая или роботассистированная трахелэктомия (минимально инвазивный доступ с использованием эндоскопической техники).

Операция Dargent включает лапароскопическую пельвиоскопическую лимфаденэктомию с последующей влагалищной резекцией шейки матки с параметрием, формированием вагинального купола и наложением циркулярного шва. Преимущества: минимальная травматичность, короткий послеоперационный период, хороший косметический результат. Требует высокого уровня хирургической техники и строгого соблюдения критериев отбора.

Абдоминальный доступ предпочтителен при опухолях 1,5–2 см, когда требуется широкая параметрэктомия, при необходимости одномоментной лимфаденэктомии большого объёма, при анатомических особенностях (узкий влагалищный доступ, значительное ожирение), а также при необходимости тщательной визуализации мочеточников и сохранения яичников.

Лапароскопический и роботассистированный доступ обеспечивают увеличенную в 10–15 крат оптическую кратность, что позволяет прецизионно идентифицировать мочеточники, выполнить микродиссекцию сосудисто-нервных пучков, минимизировать кровопотерю (в среднем на 30–50% меньше, чем при открытом доступе) и сократить госпитальный период до 3–5 дней.

Тело матки сохраняется и соединяется с влагалищем путём формирования неокервикса. В ишмический канал вводится постоянный циркулярный шов (цервикальный циркляж), предотвращающий преждевременное раскрытие внутреннего зева при беременности. Миометрий сохраняет способность к имплантации, плацентации и росту плода.

Циркулярный шов (цервикальный циркляж типа Широдкар или Макдональд) накладывается для компенсации утраты цервикального компонента, который в норме обеспечивает механическую поддержку растущей плодной оболочки. Без циркляжа риск преждевременных родов при последующей беременности достигает 40–50%, тогда как при наличии шва снижается до 15–25%.

При трахелэктомии предпочтение отдаётся модифицированному шву Широдкар, который накладывается на уровне внутреннего зева и погружается в параметриальную клетчатку, обеспечивая максимальную прочность. Шов Макдональд может применяться как дополнительный или при наложении во время беременности, если первичный шв Широдкар оказался недостаточным.

Стандартом является сначала идентификация и экстирпация сентинельных лимфоузлов с использованием красителя (патентованный синий, изосульфановый синий) и/или радиоколлоида. Узлы подвергаются ультрастадийному гистологическому исследованию (гематоксилин-эозин и иммуногистохимия на цитокератины AE1/AE3). При отрицательных сентинельных узлах полноценная лимфаденэктомия не требуется.

Выявление метастазов в сентинельном лимфоузле является противопоказанием к продолжению трахелэктомии. Операция трансформируется в радикальную гистерэктомию (тип C1 или C2 по Piver-Rutledge) с бессеменной лимфаденэктомией. Это связано с тем, что метастазы в лимфатических узлах указывают на системный характер заболевания, при котором органосохранение небезопасно.

Кумулятивная частота наступления беременности составляет 50–70% в течение 5 лет после операции. Большинство зачатий происходят спонтанно. У пациенток с бесплодием до операции или при сопутствующей патологии (эндометриоз, трубный фактор) показаны вспомогательные репродуктивные технологии. Сам факт наличия циркляжа не препятствует сперматозоидам достичь маточной полости.

Частота спонтанного аборта составляет 20–30%, что значительно выше, чем в общей популяции (10–15%). Повышенный риск связан с изменением цервикальной слизистой, нарушением барьерной функции неокервикса и возможным хроническим эндоцервицитом. При угрозе прерывания беременности показана экстренная коррекция терапии и наблюдение.

Частота преждевременных родов до 37 недель составляет 20–40%, до 32 недель — 10–15%, крайне недоношенные (до 28 недель) — 2–5%. Эти показатели существенно выше популяционных (7–10% и 1–2% соответственно). Риск коррелирует с объёмом резецированной цервикальной ткани и адекватностью циркляжа.

Да, беременность после трахелэктомии относится к группе высокого риска и требует ведения в специализированном перинатальном центре. Необходимы: ультразвуковой мониторинг длины шейки матки каждые 2 недели с 14-й недели, микробиологический контроль влагалищной флоры, профилактика воспалительных осложнений, возможно назначение прогестерона. При укорочении цервикса менее 25 мм — госпитализация.

В подавляющем большинстве случаев (90–95%) показано плановое кесарево сечение во избежание разрыва матки при попытках естественных родов. Родовые потуги создают критическое давление на рубец и циркляж, что чревато разрывом тела матки с летальным исходом для плода и матери. Кесарево сечение выполняется обычно на 36–38-й неделе.

Естественные роды после трахелэктомии теоретически возможны при сохранении значительной части цервикального компонента, однако абсолютным большинством онкогинекологов и акушеров-гинекологов данная тактика не рекомендуется. Риск разрыва матки, кровотечения, инфицирования плода и гипоксии не оправдывает попытку естественного родоразрешения.

При строгом соблюдении критериев отбора (опухоль менее 2 см, отрицательные лимфоузлы, отсутствие лимфоваскулярной инвазии или минимальная инвазия) частота рецидива составляет 3–5%. При опухолях 1,5–2 см и наличии лимфоваскулярной инвазии риск возрастает до 8–12%. Среднее время до рецидива — 18–36 месяцев, преимущественно в области вагинального купола или лимфатических узлов.

При опухолях не более 2 см без лимфогенных метастазов онкологические результаты (общая выживаемость, безрецидивная выживаемость) радикальной трахелэктомии и радикальной гистерэктомии сопоставимы с разницей менее 2–3%, не имеющей статистической значимости в крупных ретроспективных когортах (более 1200 пациенток). Это подтверждено мета-анализами публикаций с 1994 по 2023 год.

Менструальная функция сохраняется полностью, поскольку тело матки с функциональным эндометрием остаётся на месте. Менструации могут стать несколько более болезненными (дисменореей) из-за стеноза оставшегося канала или рубцевых изменений, однако регулярный цикл сохраняется до наступления естественной менопаузы.

При сохранении яичников гормональный фон не страдает. Эстрогенная и прогестероновая функция яичников сохраняется, менопауза не наступает. Если яичники удалены (показано при BRCA-мутации или возрасте более 40 лет), развивается искусственная менопауза, требующая заместительной гормонотерапии по индивидуальным показаниям.

Интенсивное наблюдение включает: цитологическое исследование (мазок Папаниколау) и ВПЧ-тестирование каждые 3 месяца в первые 2 года, каждые 6 месяцев в 3–5-й годы, затем ежегодно. Колпоскопия проводится при любых атипичных находках. МРТ малого таза — каждые 6–12 месяцев первые 2 года. Клинический осмотр включает пальпацию паховых и подвздошных областей.

Стеноз — это рубцовое сужение оставшегося цервикального канала, возникающее у 5–15% пациенток. Проявляется тяжёлой дисменореей, гематометрой (скоплением крови в полости матки), бесплодием вследствие невозможности проникновения сперматозоидов. Лечение: механическая дилатация канала под анестезией или гистероскопическая метропластика.

Первичное бесплодие после операции развивается редко (5–10% случаев). Причины: стеноз цервикального канала, хронический эндоцервицит, ассоциированная патология (эндометриоз, трубный фактор, имеющийся до операции). При сохранении проходимости каналов и отсутствии сопутствующей патологии спонтанное зачатие возможно.

Средняя кровопотеря при влагалищной трахелэктомии составляет 200–400 мл, при абдоминальной — 400–800 мл. При лапароскопическом доступе кровопотеря минимальна благодаря гемостатическому действию пневмоперитонеума и прецизионной коагуляции. Переливание компонентов крови требуется менее чем в 5% случаев.

Госпитальный период составляет 3–5 дней. В первые 24 часа возможна кровянистая мазня из влагалища. Катетер мочевого пузыря удаляется на 1–2-е сутки. Полное восстановление занимает 4–6 недель. В течение 6 недель запрещены половые контакты, использование тампонов, подъём тяжестей более 3 кг и посещение бассейнов.

Ранние осложнения (в первые 7–14 дней): кровотечение из вагинального купола (2–5%), инфекционные осложнения (воспаление лёгких, инфекция раны, пиелонефрит — 3–8%), тромбоэмболические события (ТГВ/ТЭЛА — 1–2%), задержка мочеиспускания, илеус. Требуется тщательный мониторинг в послеоперационном периоде.

Поздние осложнения: стеноз цервикального канала (5–15%), хроническая тазовая боль (5–10%), диспареуния (3–7%), лимфостаз нижних конечностей (при лимфаденэктомии — 5–10%), психоэмоциональные расстройства, связанные с онкологическим диагнозом и репродуктивными переживаниями. Необходима поддерживающая психотерапия.

Нет, радикальная трахелэктомия показана исключительно при раке шейки матки. При раке эндометрия показана тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпинго-оофорэктомией и лимфаденэктомией. Попытка сохранить тело матки при раке эндометрия чревата рецидивом в 80–90% случаев.

Формальных возрастных ограничений нет, однако операция показана преимущественно женщинам репродуктивного возраста (18–40 лет) с выраженным желанием сохранить фертильность. После 40–45 лет при наличии репродуктивных планов решение принимается индивидуально с учётом яичникового резерва (АМГ, АФС), однако преимущественно выполняется радикальная гистерэктомия.

Выбор основан на трёх факторах: онкологической безопасности (размер опухоли, стадия, гистология), репродуктивном потенциале (возраст, наличие детей, желание пациентки) и технической возможности (квалификация хирурга, оборудование клиники). При соответствии всем критериям отбора и выраженном желании сохранить фертильность трахелэктомия является методом выбора. При сомнениях онкологическая безопасность имеет приоритет.