прочтите внимательно:
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА на медикаментозное прерывание беременности
Я (Фамилия, Имя, Отчество полностью) подтверждаю, что приняла решение о прерывании беременности (аборт).
Я предупреждена, что не должна прибегать к аборту, если не уверена, что хочу прервать беременность. Я знаю, что прерывание беременности может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методом. Я согласна прервать беременность медикаментозным методом с помощью препаратов мифепристон и мизопростол.
Я проинформирована врачом о нижеследующем:
о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
о сути метода медикаментозного прерывания беременности;
о том, что в процессе медикаментозного аборта могут отмечаться побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, боли внизу живота, но все эти эффекты временные.
медикаментозный аборт сопровождается кровяными выделения из половых путей, которые могут быть более сильными, чем во время обычной менструации.
о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья в течение времени, пока аборт не завершится, в соответствии с назначением лечащего врача;
метод медикаментозного способа прерывания беременности включает:
прием 1 таблетки или 3 таблеток мифепристона и, спустя 36-48 часов, прием 2-х таблеток в сроке до 49 дней задержки или 4 таблеток в сроке от 49 до 63 дней задержки сокращающего матку препарата — мизопростола. Прием препаратов осуществляется в лечебном учреждении в присутствии врача.
Мне даны разъяснения:
о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил в 2- 5 % случаев медикаментозное прерывание беременности может быть неэффективным (остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение), и в этой ситуации необходимо завершить аборт хирургическим путем.
о том, что если я приму решение сохранить беременность в случае ее продолжающегося развития после медикаментозного аборта, то существует риск для здоровья будущего ребенка.
о возможной необходимости приема дополнительных лекарственных препаратов в соответствии с предписанием моего лечащего врача;
о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеабортном периоде и возможных последствиях при его нарушении.
Я, _________________________________________ (Ф.И.О. печатными буквами), хочу
прервать беременность медикаментозным способом. Я прочитала и понимаю все, о чем говорится в данном информационном согласии. На все свои вопросы я получила ответы. Я знаю, куда я могу обратиться в случае, если мне понадобится неотложная медицинская помощь.
Пациент____________________ ___________________
о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности.
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения медикаментозного аборта, дал ответы на все вопросы.
(подпись)