Частые вопросы об эхокардиографии (ЭхоКГ) в Пятигорске

Эхокардиография (эхокардиоскопия, ЭхоКГ) — это неинвазивный метод ультразвуковой визуализации сердца, основанный на регистрации отражённых акустических волн. Методика позволяет в реальном времени оценивать анатомию и функцию камер сердца (левого и правого желудочков, предсердий), состояние клапанного аппарата (митральный, аортальный, трикуспидальный, лёгочный клапаны), перикард, внутрисердечные перегородки, а также крупные сосуды, выходящие из сердца (восходящую аорту, лёгочную артерию, верхнюю и нижнюю полые вены). Современная эхокардиография включает в себя двумерное (2D) и трёхмерное (3D) изображение, импульсно-волновой, непрерывноволновой и цветной допплеровский анализ, тканевой допплер (ТДИ) и спекл-трекинг для оценки деформации миокарда.

Основные виды эхокардиографии включают: 1) Трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ, TTE) — стандартный метод с датчиком, устанавливаемым на грудную клетку, доступный, неинвазивный, применяется в первичной диагностике. 2) Трансэзофагеальную эхокардиографию (ТЭЭ, TEE) — датчик вводится в пищевод, обеспечивая высокое разрешение задних структур сердца, оптимальна для диагностики тромбов в ушках левого предсердия, эндокардита, протечек протезов клапанов, а также для интраоперационного мониторинга. 3) Стресс-эхокардиографию — выполняется при физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил) или фармакологической стимуляции (добутамин) для выявления ишемии миокарда по нарушению сократимости стенок. 4) Трёхмерную эхокардиографию (3D) — позволяет получать объёмные реконструкции камер и клапанов, критически важна для планирования операций и оценки протезов.

Показания к ТТЭ включают: наличие сердечного шума или изменение характера существующего шума; грудную боль неясного генеза с подозрением на ишемическую болезнь сердца или нестенокардический кардиальный синдром; одышку различной степени выраженности, особенно при прогрессировании или появлении в покое; подозрение на хроническую или острую сердечную недостаточность; нарушения ритма (фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии, экстрасистолия) для оценки структурных изменений; подозрение на инфекционный эндокардит; транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт для исключения кардиоэмболического источника; оценку кардиального риска перед операциями высокой и промежуточной категории риска; врождённые пороки сердца у детей и взрослых; кардиомиопатии; подозрение на выпот в полость перикарда или тампонаду сердца; мониторинг эффективности терапии и динамики известной патологии.

ТЭЭ показана при: высоком подозрении на инфекционный эндокардит при отрицательной или недостаточно информативной ТТЭ, особенно при протезированных клапанах; поиске источника эмболии при криптогенном инсульте или ТИА, включая оценку ушков левого предсердия на предмет тромбов; уточнении структуры межпредсердной перегородки и выявлении дефектов типа «открытое овальное окно»; детальной оценке степени недостаточности митрального и аортального клапанов, включая локализацию пролапса и расчёт площади регургитации методом PISA; интраоперационном контроле при хирургических вмешательствах на клапанах и врождённых пороках; оценке аорты при подозрении на диссекцию; уточнении анатомии врождённых пороков перед кардиохирургическим вмешательством.

Стандартные визуализационные доступы включают: 1) Парестернальный доступ — датчик устанавливается в 3–4-м межрёберье слева от грудине. Отсюда получают длинную ось (long-axis view) с визуализацией левого желудочка, левого предсердия, аортального и митрального клапанов, а также короткую ось (short-axis view) на уровнях митрального клапана, сосочковых мышц, апикальных отделов и уровня аортального клапана. 2) Верхушечный доступ (apical) — датчик на верхушечном толчке, отсюда получают 4-камерную позицию (AP4CH), 2-камерную (AP2CH) и 3-камерную (AP3CH, long-axis). 3) Подреберный доступ (subcostal) — датчик под мечевидным отростком, позволяет визуализировать межпредсердную перегородку, перикард, нижнюю полую вену. 4) Надключичный доступ (suprasternal) — для оценки дуги аорты и нисходящей аорты. Каждая позиция дополняется цветным и спектральным допплером.

Основные измерения левого желудочка (ЛЖ): конечный диастолический размер (КДР, LVEDD) — норма для мужчин ≤58 мм, для женщин ≤53 мм; конечный систолический размер (КСР, LVESD); толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, IVSd) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ, PWd) в диастолу — норма <11 мм; масса миокарда ЛЖ, индексированная к площади поверхности тела (LVMI) — норма <115 г/м² для мужчин и <95 г/м² для женщин; фракция выброса (ФВ, LVEF) по методу Симпсона (биапикальный) — норма ≥55%, умеренное снижение 40–49%, значительное <40%; относительная толщина стенки (RWT) — норма <0,42; объём левого предсердия (ЛП), индексированный к площади поверхности тела (LAVI) — норма <34 мл/м².

Фракция выброса (ФВ, ejection fraction, LVEF) — это процентное отношение объёма крови, выбрасываемой левым желудочком за один сокращение (ударный объём), к конечному диастолическому объёму (КДО). ФВ = (КДО − КСО) / КДО × 100%, где КСО — конечный систолический объём. Наиболее точным и рекомендуемым методом является метод дисков Симпсона (biplane Simpson’s method), при котором вручную или автоматически обводятся эндокардиальные контуры ЛЖ в апикальных 4- и 2-камерных позициях, и программа рассчитывает объёмы. Альтернативно используется метод Тейхольца (M-mode), но он менее точен при нарушении сократимости отдельных сегментов. Нормальная ФВ ЛЖ составляет ≥55%. Значения 41–49% соответствуют лёгкому снижению сократимости (HFrEF borderline), ≤40% — сниженной фракцией выброса (HFrEF), ≥50% при повышенных уровнях NT-proBNP — сохранённой фракцией выброса (HFpEF).

Цветной допплер (ЦДК) визуализирует направление и скорость кровотока в реальном времени, кодируя антеградный поток обычно красным цветом, ретроградный — синим. При оценке клапанной патологии ЦДК позволяет: 1) При стенозе — оценить турбулентный поток, направленный антеградно через суженное отверстие, с aliasing (наложением частот), что указывает на высокую скорость; визуально оценить минимальную площадь струи. 2) При недостаточности — визуализировать регургитационную струю, оценить её направление, ширину вены контракта (vena contracta), глубину проникновения в приёмную камеру. Для аортальной недостаточности — ширина струи в устье и отношение её ширины к диаметру выходного тракта ЛЖ; для митральной недостаточности — система оценки по Carpentier (I–III типы пролапса), оценка проксимальной скорости поверхности (PISA) для расчёта объёма регургитации и регургитационной фракции. ЦДК является скрининговым методом, а количественная оценка требует спектрального допплера.

При аортальном стенозе (АС) ключевыми допплеровскими параметрами являются: 1) Пиковая скорость кровотока через аортальный клапан (Vmax) — норма <2 м/с; 2) Средний градиент давления (mean pressure gradient, ΔPmean) — норма 40 мм рт. ст.; 3) Площадь отверстия клапана (AVA, aortic valve area), рассчитанная по уравнению непрерывности (continuity equation): AVA = (CSA_LVOT × VTI_LVOT) / VTI_AO, где CSA_LVOT — площадь поперечного сечения выходного тракта ЛЖ, VTI — интеграл скорости во времени. Тяжёлый стеноз определяется как AVA <1,0 см² (или индексированная площадь <0,6 см²/м²) при высоких градиентах, или AVA <1,0 см² при низком градиенте (<40 мм рт. ст.) с сниженной ФВ, или при парадоксальном низком градиенте при сохранённой ФВ (HFpEF с малоподвижным клапаном). Дополнительно используется индекс скорости (dimensionless index, DI) = VTI_LVOT / VTI_AO — тяжёлый стеноз при DI <0,25.

Митральная регургитация (МР) оценивается по комплексу параметров. Для первичной (органической) МР: 1) Вена контракта (vena contracta width, VC) — лёгкая 60 мл/удар; регургитационная фракция (RF) — тяжёлая >50%; 3) Площадь проксимальной зоны замедления скорости (PISA radius) — при градиенте алиасинга 40 см/с, радиус >1,0 см указывает на тяжёлую МР; 4) Наличие систолического обратного тока в лёгочных венах; 5) Дилатация левого желудочка и левого предсердия. Для вторичной (функциональной) МР оценка включает эффективную регургитационную остию (EROA) >0,40 см² и VTI регургитационной струи >45 мм. Интегральная оценка с учётом всех параметров позволяет классифицировать МР как лёгкую, умеренную или тяжёлую, что критически важно для решения вопроса о хирургической коррекции.

Диастолическая дисфункция ЛЖ — нарушение расслабления и/или наполнения ЛЖ, приводящее к повышению давления в ЛЖ и лёгочных венах при нормальной или сниженной ФВ. Эхокардиографические критерии по рекомендациям ASE/EACVI: 1) Отношение пиковых скоростей раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения (E/A ratio) — норма 0,8–2,0 при возрасте <75 лет; 2) Скорость медиального е' (е' медиальное) — норма ≥7 см/с, латеральное е' ≥10 см/с; 3) Отношение Е/е' — норма <14, повышенное при диастолической дисфункции; 4) Время замедления Е (DT, deceleration time) — норма 160–230 мс; 5) Объём левого предсердия (LAVI) — норма <34 мл/м²; 6) Пиковая скорость трикуспидальной регургитации (TR Vmax) для оценки лёгочного давления. Современная классификация выделяет три градации (I — нарушение расслабления, II — псевдонормализация, III — restrictive filling), а также категорию HFpEF, требующую комплексной оценки.

Эхокардиография является методом выбора для диагностики перикардитального выпота. При небольшом выпоте (20 мм) — выраженное обрамление сердца жидкостью, возможен сваи сердца (swinging heart). Признаки тампонады — клинически значимого повышения давления в полости перикарда — включают: коллапс правого предсердия в систолу (ранний признак); коллапс правого желудочка в диастолу (более специфичный); значительное дыхательное изменение трансмитрального и транстриверного потока (пульсус парадоксус >25%); расширение нижней полой вены без дыхательного коллапса (<50%). ЭхоКГ также используется для наведения при перикардиоцентезе, минимизируя риск повреждения сердца и сосудов.

Стресс-эхокардиография — методика оценки сократимости миокарда в условиях повышенной потребности в кислороде. Существуют два протокола: 1) Физическая нагрузка — велоэргометрия или тредмил с постепенным увеличением мощности до достижения целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС 85% от максимальной по возрасту: 220 — возраст). Эхо-оценка выполняется до, сразу после и иногда во время нагрузки. 2) Фармакологический стресс — внутривенное введение добутамина с начальной дозой 5–10 мкг/кг/мин с наращиванием каждые 3 минуты до 40 мкг/кг/мин (высокая доза) или до появления целевой ЧСС, ишемических изменений или побочных эффектов. При необходимости добавляется атропин. Положительным тестом считается новое или усугубление нарушения сократимости (гипокинезия, акинезия, дискинезия) ≥2 смежных сегментов. При оценке жизнеспособности миокарда используется низкодозный протокол добутамина (5–20 мкг/кг/мин) с оценкой улучшения сократимости ранее акинетических сегментов (гибернирующий миокард).

Эхокардиография позволяет визуализировать большинство врождённых пороков сердца (ВПС): дефект межпредсердной перегородки (ДМПП, ASD) — открытое овальное окно, вторичный или первичный дефект; дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП, VSD) — перимембранозный, мышечный, инфундибулярный; открытый артериальный проток (ОАП, PDA); коарктация аорты — сужение нисходящей аорты с коллатеральным кровотоком; стеноз лёгочной артерии; тетрада Фалло; транспозиция магистральных сосудов; общая атриовентрикулярная перегородка; аномалия Эбштейна — апикальное смещение передней створки трикуспидального клапана; аномальный лёгочный венозный возврат; одиночный желудочек; гипопластический левый (HLHS) или правый (HRHS) синдром. 3D-эхокардиография и ТЭЭ позволяют детально оценить анатомию перед кардиохирургическим вмешательством.

При кардиоэмболическом инсульте/ТИА эхоКГ позволяет выявить источник эмболии: тромб в ушке левого предсердия (особенно при мерцательной аритмии) — наиболее частый кардиальный источник, часто требует ТЭЭ для надёжной визуализации; дилатационная кардиомиопатия с тромбом в ЛЖ при сниженной ФВ; инфекционный эндокардит с вегетациями на клапанах; протезированные клапаны с тромбозом или инфекцией; открытое овальное окно с парадоксальной эмболией; опухоли сердца (миоксома левого предсердия); атеросклеротическая бляшка восходящей аорты. Трансторакальная ЭхоКГ выявляет источник эмболии примерно в 10–15% случаев, тогда как ТЭЭ повышает диагностическую выявляемость до 30–40%. Выявление источника эмболии определяет тактику антикоагулянтной терапии и необходимость кардиохирургического вмешательства.

Трансторакальная эхокардиография не требует специальной подготовки. Пациенту рекомендуется: прийти в удобной одежде, позволяющей обнажить грудную клетку; за 30–60 минут до исследования воздержаться от интенсивной физической нагрузки; за 2 часа до исследования воздержаться от приёма пищи, если планируется трансэзофагеальная фаза (в комбинированном протоколе); принимать обычные лекарства по расписанию, включая антигипертензивные препараты; при наличии хронической обструктивной болезни лёгких или бронхиальной астмы иметь при себе ингаляторы, так как положение на левом боку может спровоцировать одышку. Длительность исследования составляет 30–45 минут. Методика полностью безболезненна и неинвазивна.

Подготовка к ТЭЭ: натощак не менее 4–6 часов (минимум 4 часа для лёгкой пищи, 6 часов после жирной пищи или мяса); снять съёмные протезы; предварительная анестезия задней стенки глотки лидокаином в виде спрея или геля для подавления рвотного рефлекса; внутривенная седация (обычно мидозолам 2,5–5 мг) для комфорта пациента, при этом требуется венозный доступ и мониторинг пульсоксиметрии, артериального давления и ЧСС; нельзя есть и пить в течение 1–2 часов после процедуры из-за риска аспирации; желательно сопровождение после процедуры при седации. Риски: перфорация пищевода <0,1%; кровотечение из пищевода; аспирация желудочного содержимого; пароксизмальная аритмия; бронхоспазм; ларингоспазм; гипоксия. Абсолютные противопоказания: стеноз пищевода, перфорация пищевода, дивертикул Ценкера, активное кровотечение из ЖКТ, нестабильное состояние пациента.

Эхокардиография оценивает структуру и функцию сердца, клапаны, перикард, сократимость, но не визуализирует коронарные артерии (за исключением проксимальных отделов). КТ-коронарография (КТКА) — метод визуализации коронарных артерий, оценки стеноза, атеросклеротических бляшек и кальциноза, золотой стандарт для исключения ишемической болезни сердца у пациентов со средним риском, но связана с лучевой нагрузкой и контрастным веществом. МРТ сердца — высокое разрешение мягких тканей, точная оценка объёма и массы ЛЖ, жизнеспособности миокарда (позднее гадолиниевое усиление), перикарда, врождённых пороков, но дороже, дольше и менее доступна. ЭхоКГ — первичный метод, доступный, дешёвый, переносной, без лучевой нагрузки; КТКА и МРТ используются для уточнения при специфических показаниях.

Частота контрольных исследований определяется патологией: при тяжёлом аортальном стенозе — каждые 6 месяцев; при умеренном аортальном стенозе — каждые 12 месяцев; при лёгком аортальном стенозе — каждые 2–3 года; при тяжёлой митральной регургитации — каждые 6–12 месяцев; при дилатационной кардиомиопатии со сниженной ФВ — каждые 3–6 месяцев; при хронической сердечной недостаточности на фоне ИБС — каждые 6–12 месяцев; при мерцательной аритмии перед плановой кардиоверсией — в пределах 48 часов или 3 недель (по протоколу TEE-guided cardioversion); после кардиохирургических вмешательств на клапанах — в 1, 3, 6, 12 месяцев, затем ежегодно; при инфекционном эндокардите — через 7–10 дней после начала терапии и при ухудшении; при перикардитальном выпоте — динамически по клиническим показаниям.

Оценка лёгочной гипертензии (ЛГ) на ЭхоКГ включает: косвенное определение систолического давления в лёгочной артерии (СДЛА) по скорости трикуспидальной регургитации (ТР) по модифицированному уравнению Бернулли: СДЛА = 4 × Vmax_ТР² + давление в правом предсердии (оценивается по диаметру нижней полой вены и её коллапсабельности). Норма СДЛА <35 мм рт. ст. При отсутствии видимой ТР используют альтернативные методы: время ускорения кровотока в лёгочной артерии (ACT 29 мм); наличие перикардиального выпота. ЭхоКГ является скрининговым методом, а диагноз ЛГ подтверждается катетеризацией правых отделов сердца.

Трёхмерная эхокардиография (3D Echo) — метод получения объёмных данных о сердце с последующей многоплоскостной и объёмной реконструкцией. Современные ультразвуковые системы позволяют получать данные в реальном времени (real-time 3D). Ключевые преимущества: точная оценка объёмов камер сердца (особенно правого желудочка) без геометрических допущений; детальная визуализация анатомии клапанов с видом «отсюда» (en face view) — критически важна для планирования хирургии митрального клапана и оценки пролапса; оценка площади отверстия митрального и аортального клапанов непосредственно из объёма; точная оценка размеров дефектов межпредсердной перегородки перед транскатетерной окклюзией; мониторинг во время операций (3D ТЭЭ); оценка эффективности работы ЛЖ по объёму; определение массы миокарда. 3D Echo особенно ценна при сложной клапанной патологии, врождённых пороках и интервенционных процедурах.

Оценка функции правого желудочка (ПЖ) затруднена из-за его сложной геометрии. Основные параметры: 1) Площадь сокращения ПЖ (FAC, fractional area change) в апикальной 4-камерной позиции — норма ≥35%, рассчитывается как (диастолическая площадь − систолическая площадь) / диастолическая площадь × 100%. 2) Систолическое excursion трикуспидального кольца (TAPSE) — норма ≥17 мм, измеряется M-mode. 3) Пиковая систолическая скорость боковой стенки ПЖ (S') по тканевому допплеру — норма ≥9,5 см/с. 4) Объёмные методы 3D Echo для расчёта ФВ ПЖ. 5) Отношение ТАРSE/СДЛА — прогностический маркер (норма >0,36 мм/мм рт. ст.). 6) Ударный объём ПЖ. 7) Оценка формы межжелудочковой перегородки (D-образный ЛЖ при перегрузке ПЖ). Снижение любого из параметров указывает на дисфункцию ПЖ, что имеет важное прогностическое значение при лёгочной гипертензии, инфаркте правого желудочка и хронической сердечной недостаточности.

Основной эхокардиографический признак инфекционного эндокардита (ИЭ) — вегетация, представляющая собой эхогенное образование на створке клапана, субвалвулярных структурах или эндокарде, не подчиняющееся его движению. Дополнительные признаки по критериям Дьюка: абсцесс клапанного кольца — эхопрозрачная зона вблизи клапана; перфорация створки с регургитацией; клапанная аневризма; пролежень клапана; деhisценция протеза; новая регургитация при протезированном клапане. Осложнения: перикардиальный выпот при абсцессе, прорыв вязочки с rupture хорды, формирование свища. ТТЭ обнаруживает вегетации при ИЭ нативных клапанов с чувствительностью 50–75%, при протезированных клапанах — <50%. ТЭЭ повышает чувствительность до 90–95% и специфичность до 90%, являясь методом выбора при подозрении на протезный эндокардит и абсцессы.

При предоперационной оценке по протоколу ESC/ESA эхоКГ назначается пациентам с: шумом в сердце; одышкой или отёками неясного генеза; ишемической болезнью сердца в анамнезе; перенесённым инфарктом миокарда; хронической сердечной недостаточностью; мерцательной аритмией; врождёнными пороками; стенозом аортального или митрального клапана, подлежащим хирургической коррекции; кардиомиопатией. ЭхоКГ позволяет определить ФВ ЛЖ, степень клапанных стенозов и регургитаций, давление в лёгочной артерии, наличие гипертрофии ЛЖ. При выявлении тяжёлой аортальной стенозы (AVA 40 мм рт. ст.) или тяжёлой митральной стенозы (площадь <1,5 см²) операция высокого риска может быть отсрочена для кардиохирургической коррекции. При сниженной ФВ (<30%) риск кардиальных осложнений при несердечных операциях значительно повышается.

Аортальный клапан оценивается в парестернальной длинной оси и апикальных позициях. При стенозе определяется: пиковая скорость (Vmax) и средний градиент (ΔPmean); площадь отверстия клапана (AVA) по уравнению непрерывности; степень кальциноза (лёгкая, умеренная, тяжёлая); подвижность створок. При недостаточности: ширина струи регургитации в устье и отношение к диаметру выходного тракта ЛЖ (65% тяжёлая); площадь регургитационной струи; диаметр устья (vena contracta) — 0,6 см тяжёлая; диастолический обратный поток в дуге аорты; регургитационный объём и фракция; наличие раннего диастолического закрытия митрального клапана (при острой тяжёлой регургитации); дилатация ЛЖ. Дополнительно оценивается диаметр восходящей аорты (45 мм при дилатации).

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — аутосомно-доминантное заболевание с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки (МЖП) при отсутствии причин перегрузки (артериальная гипертензия, аортальный стеноз). ЭхоКГ-признаки: толщина МЖП ≥15 мм (или ≥13 мм при семейном анамнезе); отношение толщины МЖП к ЗСЛЖ >1,3; часто выражена гипертрофия базальных отделов МЖП с субаортальным стенозом; систолическое движение передней створки митрального клапана (SAM, systolic anterior motion) к МЖП, приводящее к динамической обструкции выходного тракта ЛЖ и митральной регургитации; градиент в выходном тракте ЛЖ >30 мм рт. ст. в покое или индуцируемый (Вальсальва, амилнитрит, постэктрасистолическое потенцирование); диастолическая дисфункция; малый объём полости ЛЖ; выраженное trabeculyarization; апикальная форма ГКМП с «клиновидной» формой ЛЖ в апикальной позиции. Важна оценка риска внезапной смерти по 5 факторам: массивная гипертрофия (≥30 мм), семейный анамнез внезапной смерти, неукротимая желудочковая тахикардия, синкоп неясного генеза, гипотензия при нагрузке.

При протезированных клапанах эхоКГ позволяет: оценить функцию протеза (скорость потока, градиент, площадь отверстия с учётом типа протеза); выявить протезную недостаточность (регургитацию) — ожидаемую «физиологическую» (trivial) и патологическую; диагностировать движение диска или створок ( stuck disk); обнаружить девиасцию качающегося диска; выявить тромбоз протеза — повышение градиентов, снижение амплитуды движения; диагностировать перивальвулярную протечку (paravalvular leak) — регургитационная струя вне кольца протеза, часто при инфекционном эндокардите; оценить абсцесс вокруг протеза; оценить дилатацию ЛЖ как результат клапанной патологии. Нормальные градиенты различаются для механических и биопротезов, аортальных и митральных позиций. Повышение градиента или появление новой регургитации требует дифференциальной диагностики между тромбозом, вегетацией, дегенерацией биопротеза и функциональной недостаточностью.

Нормальные параметры митрального клапана: пиковая скорость антеградного потока через митральный клапан (E-wave) — 0,6–1,3 м/с; пиковая скорость позднего диастолического наполнения (A-wave) — 0,2–0,7 м/с; отношение Е/А — 0,8–2,0 (зависит от возраста); время замедления Е (DT) — 160–230 мс; время изоволюмического расслабления (IVRT) — 70–90 мс. При тканевом допплере: скорость е' медиального кольца — ≥7 см/с, латерального — ≥10 см/с; отношение Е/е' — <14. При цветном допплере — минимальная или отсутствующая регургитация (trivial). При стенозе митрального клапана: площадь отверстия нормальная 4–6 см²; лёгкий стеноз 1,5–2,0 см²; умеренный 1,0–1,5 см²; тяжёлый <1,0 см². Градиенты зависят от сердечного выброса, поэтому при оценке стеноза при низком выбросе или фибрилляции предсердий используется площадь отверстия, а не градиент.

Тканевой допплер (Tissue Doppler Imaging, TDI) — модификация допплера, при которой фильтруются высокоскоростные сигналы от кровотока и анализируются низкоскоростные, высокоамплитудные сигналы от движения миокарда. Применяется для: оценки диастолической функции — измерение скоростей е' (раннее диастолическое расслабление) и а' (систолическое сокращение) в кольце митрального клапана (медиальное, латеральное, септальное); расчёта отношения Е/е' для оценки давления наполнения ЛЖ; оценки систолической функции — пиковая систолическая скорость S' (норма ≥7 см/с медиально, ≥10 см/с латерально); диагностики стеноза перикарда (рестриктивного кардиомитинга) — повышенная скорость е' при нормальной или повышенной е' в сочетании с рестриктивным типом наполнения; оценки механической дисперсии синхронности (в основном для выбора пациентов на CRT — кардиоресинхронизирующую терапию); расчёта давления в лёгочной артерии. TDI менее зависит от нагрузки, чем transmitral flow, но подвержен влиянию аннуларной дилатации и локальных нарушений сократимости.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется дилатацией и дисфункцией ЛЖ без других объяснимых причин (ишемическая болезнь, гипертония, вальвулопатия). ЭхоКГ-признаки: дилатация ЛЖ (КДР >58 мм у мужчин, >53 мм у женщин) с увеличением конечного диастолического объёма; снижение ФВ (<40%); региональная или диффузная гипокинезия (в отличие от ИБС — ДКМП обычно даёт диффузные изменения, хотя может имитировать ИБС); относительное утончение стенок ЛЖ при прогрессировании; дилатация всех камер, включая левое и правое предсердия; функциональная митральная регургитация вследствие дилатации кольца; тромбы в полости ЛЖ при тяжёлом снижении ФВ; повышенное давление в лёгочной артерии вторично; диастолическая дисфункция. Дифференциальная диагностика включает ишемическую кардиомиопатию (наличие шрамов, акинез сегментов, соответствующих зонам кровоснабжения), миокардит (перикардитальный выпот, утолщение стенок), тахикардию-индуцированную кардиомиопатию.

При остром инфаркте миокарда (ОИМ) эхоКГ показывает: нарушение региональной сократимости (акинезия, дискинезия, гипокинезия) в зоне ишемии сразу после возникновения симптомов; возможное утолщение стенки в острую фазу (отёк) с последующим истончением при трансмуральном инфаркте; снижение общей ФВ при обширном поражении; дилатация ЛЖ при перегрузке объёмом. Осложнения: разрыв межжелудочковой перегородки — дефект с лево-правым шунтом по цветному допплеру; папиллярная мышечная дисфункция или rupture — тяжёлая митральная регургитация; свободный разрыв стенки ЛЖ — перикардитальный выпот с тампонадой; аневризма ЛЖ — диастолическое выпячивание с дискинезией; тромб в полости ЛЖ — эхогенное образование в зоне акинезии; острая митральная регургитация; правожелудочковый инфаркт — дилатация и дисфункция ПЖ, смещение МЖП влево. ЭхоКГ используется для оценки гемодинамики при кардиогенном шоке и для дифференциальной диагностики острой боли в груди (разрыв аорты, тампонада, тромбоэмболия лёгочной артерии).

Нормальный перикард визуализируется как тонкая эхогенная линия (3 мм, возможно слоистое; перикардиальный выпот — безэхогенное пространство между сердцем и перикардом, количество оценивается по ширине в диастолу; фибриновые брыжи — эхогенные нити в жидкости; признаки тампонады (см. выше). При констриктивном перикардите: утолщение перикарда >4–5 мм, возможно кальциноз; рестриктивный тип наполнения ЛЖ с выраженным respiratory variation transmitral и transtricuspid flow (>25%); высокая скорость е' при тканевом допплере; расширение нижней полой вены; septal bounce — резкое движение МЖП в начале диастолы. При эффузивно-констриктивном перикардите — выпот плюс констрикция. При целом перикарде (pericardial cyst) — анехогенное образование вблизи перикарда.

Первичные опухоли сердца редки (0,02% аутопсий), метастатические — в 20–40 раз чаще. ЭхоКГ позволяет: выявить опухоль (эхогенное образование, отличное от нормальных структур); определить локализацию (предсердие, желудочек, перикард, клапан); оценить размеры и подвижность; определить прикрепление (sessile vs. pedunculated); оценить гемодинамическое значение (обструкция притока/оттока, клапанная дисфункция); выявить перикардиальный выпот при метастазах. Миоксома левого предсердия — наиболее частая первичная опухоль, педикулярная, прикреплённая к межпредсердной перегородке, подвижная, может обструировать митральный приток. Саркомы — крупные, инфильтративные. Липомы — эхогенные. Тромбы — дифференциальная диагностика (тромбы обычно в ушке или апикальном сегменте, не подвижны, без васкуляризации по контрасту). Метастазы — чаще в перикард (выпот, утолщение, узлы). ТЭЭ и контрастная эхокардиография повышают диагностическую точность.

Альтернативные показатели систолической функции ЛЖ: 1) Фракция укорочения (FS, fractional shortening) — норма 25–45%, рассчитывается по M-mode, но зависит от геометрии. 2) Ударный объём (SV) и сердечный выброс (CO) — Doppler-расчёт в выходном тракте ЛЖ: SV = CSA_LVOT × VTI_LVOT. 3) Глобальная продольная деформация (GLS, global longitudinal strain) по спекл-трекингу — норма около −20% (более отрицательное значение), при гипокинезии становится менее отрицательным (например, −12%); более чувствителен к раннему снижению сократимости, чем ФВ. 4) Механика завихрения (vorticity) и вихревые потоки в ЛЖ. 5) Добутамин-стресс для оценки резерва сократимости. 6) Стресс-эхо с физической нагрузкой. GLS особенно ценен при химиотерапии (кардиотоксичность), когда ФВ ещё нормальна, а деформация уже снижена; при диастолической дисфункции; при мерцательной аритмии для оценки тромбоэмболического риска.

У детей эхокардиография — основной метод диагностики врождённых пороков сердца. Особенности: использование высокочастотных датчиков (7–12 МГц); оценка через переднюю fontanelle у новорождённых для визуализации задних структур; оценка через печень (subcostal) — оптимальный доступ у младенцев; оценка PDA (открытый артериальный проток), ДМПП, ДМЖП, критической коарктации аорты, транспозиции магистральных сосудов; оценка давления в лёгочной артерии по TR; оценка шунтов по направлению (лево-правый, право-левый); оценка баланса кровотока при единственном желудочке. Фетальная эхокардиография (18–24 недели беременности) позволяет диагностировать критические пороки внутриутробно. После операций — контроль гемодинамики, остаточных шунтов, функции клапанов, функции ПЖ после артериального переключения.

Ограничения: ожирение (снижение качества изображения из-за поглощения ультразвука жировой тканью); хроническая обструктивная болезнь лёгких (гиперинфляция, плоское диафрагмальное положение, ухудшение акустического окна); грудная клетка аномальной формы (кифосколиоз); послеоперационный рубец после стернотомии; искусственный клапан (акустическое затенение); невозможность визуализировать задние структуры при ТТЭ. Артефакты: reverberation artifacts — множественные параллельные линии от сильных рефлекторов (рёбра, протез); side lobe artifacts — ложные изображения; acoustic shadowing — теневой артефакт за кальцинированными структурами или протезами; drop-out artifacts — ложное кажущееся отверстие в перегородке при неоптимальном угле сканирования; aliasing — цветное наложение при высоких скоростях; mirror image — отражение структуры. Распознавание артефактов критически важно для избежания ложноположительной диагностики.

Тяжёлая лёгочная регургитация (ЛН) определяется по: плотному голографическому диастолическому потоку в выходном тракте правого желудочка с пиковой скоростью >2 м/с; плотному континуальному диастолическому потоку при непрерывноволновом допплере; диастолическому сравнению давлений ЛЖ и лёгочной артерии; отношению скорости ЛН к систолической скорости в лёгочной артерии >0,7; преждевременному открытию лёгочного клапана; дилатации правых камер и лёгочного ствола. При тяжёлом лёгочном стенозе: пиковая скорость >4 м/с, пиковый градиент >64 мм рт. ст., средний градиент >40 мм рт. ст. При клапанной лёгочной недостаточности (врождённая или при ИЭ) оценивается по цветному допплеру и спектральному анализу. ЭхоКГ позволяет дифференцировать примитивный лёгочный стеноз от субвалвулярного и надклапанного.

Межпредсердная перегородка (МПП) оценивается в субкостальном доступе (perpendicular to ultrasound beam — оптимально для оценки шунта) и апикальной 4-камерной позиции. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП, ASD): вторичный дефект (тип II) — в средней части МПП, наиболее частый; первичный дефект (тип I) — нижний, часто с пролапсом митрального клапана; синус венозус дефект — верхний, часто с аномальным дренажом лёгочных вен; дефект нижней полой вены. Цветной допплер визуализирует шунт (обычно лево-правый, при ЛГ может быть двунаправленный или право-левой). Непрерывноволновой допплер оценивает максимальную скорость шунта. 3D Echo позволяет точно измерить размеры и площадь дефекта для выбора размера окклюдера при транскатетерной закрытии. Контрастная эхокардиография (пузырьковый контраст) подтверждает наличие шунта: при венозном болюсе микропузырьков появление контраста в левом предсердии в течение 3–5 сердечных циклов указывает на внутрисердечный шунт; появление позже — внутрилёгочный шунт.

Показания: выявление ишемии миокарда при невозможности физической нагрузки (сосудистая хроническая недостаточность, артроз, тяжёлая ХОБЛ); оценка жизнеспособности миокарда при сниженной ФВ (гибернирующий миокард vs. рубец); оценка риска перед высокой хирургией у пациентов с ИБС в анамнезе; оценка динамической обструкции выходного тракта ЛЖ при ГКМП. Методика: внутривенное введение добутамина с начальной дозой 5–10 мкг/кг/мин с увеличением каждые 3 минуты до 20, 30, 40 мкг/кг/мин; при недостаточной ЧСС добавляется атропин 0,25–0,5 мг до 2 мг; целевая ЧСС 85% от максимальной (220 — возраст). Критерии прекращения: достижение целевой ЧСС; новая или усугубленная дисфункция ≥2 сегментов; гипотензия; серьёзная аритмия; выраженная стенокардия; нарастающая обструкция выходного тракта. Положительный тест — новая или усугубленная стенокардия, дисфункция сегментов, ЭКГ-изменения.

При тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) эхоКГ может выявить: острую нагрузку правого желудочка — дилатацию ПЖ, дилатацию лёгочного ствола (>29 мм); смещение межжелудочковой перегородки влево в систолу с образованием D-образного ЛЖ; снижение TAPSE (<17 мм); повышение скорости трикуспидальной регургитации с высоким СДЛА; расширение нижней полой вены; наличие тромба в правых камерах или лёгочной артерии (редко, но патогномонично — тромб в бифуркации или проксимальных ветвях виден при ТТЭ в подреберном доступе); относительная гипокинезия свободной стенки ПЖ при сохранённой сократимости верхушки (McConnell’s sign — высокая специфичность для массивной ТЭЛА); перикардиальный выпот. Хотя эхоКГ не является методом прямой визуализации лёгочных артерий (для этого используется КТ-ангиография), она позволяет оценить гемодинамическую значимость ТЭЛА и дифференцировать её с другими причинами острой правожелудочковой недостаточности (инфаркт ПЖ, обострение ХОБЛ, декомпенсация ЛЖ).

Восходящая аорта оценивается в парестернальной длинной оси и надключичном доступе. Нормальный диаметр восходящей аорты: <35 мм у женщин, <38 мм у мужчин; при наличии бикупидального аортального клапана — <40 мм; корневой диаметр аорты — 50% нормального диаметра. При синдроме Марфана и других заболеваниях соединительной ткани применяются более строгие критерии: индексирование к площади поверхности тела (корень аорты >22 мм/м²) и росту (>18 мм/м). При бикупидальном аортальном клапане мониторинг аорты обязателен из-за риска аневризматического расширения. При аортопатии оценивается: диаметр аортального кольца, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения, восходящей аорты. Увеличение скорости потока или наличие turbulent flow в дуге аорты указывает на коарктацию или стеноз. Дилатация нисходящей аорты оценивается в верхушечных и подреберных позициях.

Показания к контрастной эхокардиографии: оптимизация визуализации эндокарда (особенно при ожирении, ХОБЛ) для точного расчёта ФВ по Симпсону; диагностика тромбов в ЛЖ (особенно в ушке); дифференциальная диагностика опухолей и тромбов; оценка перфузии миокарда (вены или артериальное введение микропузырьков); оценка шунтов: внутрисердечных (ДМПП, ДМЖП, открытое овальное окно) — венозный болюс микропузырьков с оценкой появления в левых камерах; внутрилёгочных шунтов — появление контраста в левом предсердии через 5–8 циклов. Контрастные агенты: агитированный физиологический раствор (эффективен для шунтов, но не для эндокардиального об delineation); коммерческие микропузырьковые контрасты (Definity/Luminity, SonoVue) — газы, окружённые оболочкой, для улучшения эндокардиального контура и перфузии. Введение внутривенно болюсом или инфузией. Противопоказания: известная гиперчувствительность, спонтанный право-левый шунт (риск системной эмболии газа), тяжёлая ХОБЛ, беременность.