Частые вопросы об УЗИ плевральных полостей в Пятигорске

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей — это неинвазивный метод визуализации париетальной и висцеральной плевры, плевральной полости, диафрагмы, грудной стенки и прилегающих участков лёгочной паренхимы. Ультразвук позволяет визуализировать плевральные листки в виде гиперэхогенных линий, скользящих относительно друг друга при дыхании (lung sliding); плевральную полость с наличием или отсутствием жидкости; поддиафрагмальное пространство; стенку грудной клетки; ребра с акустическими тенями. В отличие от рентгенографии, УЗИ позволяет дифференцировать свободный и локулированный выпот, оценивать эхогенность жидкости, выявлять пневмоторакс у лежачих пациентов с чувствительностью 90–100%, значительно превышающей рентгенографию. Методика является точечной, выполняется вдоль межрёберных промежутков с использованием линейного (7–12 МГц) или криволинейного (3–5 МГц) датчика.

Показания к УЗИ плевры включают: подозрение на плевральный выпот любой этиологии; одышку неясного генеза; боль в грудной клетке; контроль динамики известного плеврального выпота; наведение при торакоцентезе (пункции плевральной полости); подозрение на пневмоторакс, особенно у пациентов в отделении интенсивной терапии или после травмы; оценка лёгочной консолидации (пневмония, ателектаз); подозрение на плевральное уплотнение или опухоль; диафрагмальную дисфункцию; поддиафрагмальные процессы (субфренический абсцесс); оценку эффективности дренирования плевральной полости; дифференциальную диагностику затемнения в лёгком по рентгенографии; оценку прилегающей лёгочной паренхимы на наличие инфильтрата или массы. Методика особенно ценна у тяжелобольных, немобильных пациентов, поскольку может выполняться непосредственно у койки (bedside/point-of-care ultrasound, POCUS).

Техника выполнения: пациент может находиться в сидячем положении (оптимально для визуализации задних и боковых отделов, свободный выпот скапливается внизу) или в положении лёжа на спине ( supine — жидкость распределяется в задних и нижних отделах). Датчик перемещается вдоль межрёберных промежутков от задней подмышечной линии к передней, от диафрагмы кверху. Используются: высокочастотный линейный датчик (7–12 МГц) — для визуализации поверхностных структур: плевральных листков, небольшого выпота, пневмоторакса, поверхностных консолидаций; криволинейный датчик (3–5 МГц) — для глубоких структур, больших выпотов, диафрагмы, поддиафрагмального пространства, тучных пациентов. Датчик ориентируется вдоль ребра (longitudinal) для визуализации ребра с акустической тенью, плевральной линии и лёгочного паренхимы; поперечное положение датчика относительно ребра используется для межрёберного доступа. Оценка выполняется системно: нижние, средние и верхние зоны спереди, сбоку и сзади.

Ультразвуковые признаки помогают дифференцировать тип выпота, хотя окончательная диагностика требует плевральной пункции с биохимическим анализом (Light’s criteria). Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, гипоальбуминемии, циррозе печени, нефротическом синдроме) обычно визуализируется как анехогенное (чёрное) однородное скопление жидкости без перегородок и эхогенных включений, свободно распределяется при изменении положения пациента. Экссудат (при пневмонии, туберкулёзе, злокачественных новообразованиях, лёгочной эмболии, аутоиммунных заболеваниях) чаще имеет сложную эхоструктуру: септации (фибриновые перегородки); эхогенные включения (фибрин, лейкоциты); локуляцию (обособленные полости); гомогенное повышение эхогенности при гемотораксе (кровь) или эмпиеме (гной). Сонографический индекс экссудата включает наличие септаций, эхогенных вкраплений и невозможность разделения висцеральной и париетальной плевры. Однако окрашенный транссудат при длительном застое и лечении диуретиками может имитировать экссудат.

Количественная оценка выпота на УЗИ имеет ограничения, но используется для приблизительной оценки: малый выпот — затемнение только costophrenic sinus (costophrenic angle), эндоэкспираторная толщина жидкости <15 мм при сидячем положении или 45 мм, смещение средостения. Для положения лёжа на спине используют формулу: объём (мл) = 20 × (расстояние между parietal плеврой и нижней поверхностью лёгкого в максимальной точке на задней аксиллярной линии в мм). При сидячем положении объём коррелирует с числом межрёберных промежутков, занятых жидкостью. Декубитусная оценка (перевод пациента на здоровый бок) позволяет оценить подвижность жидкости: свободный выпот перетекает, локулированный — нет.

Ультразвуковое наведение при торакоцентезе значительно повышает безопасность и эффективность процедуры. Преимущества: точная локализация оптимального места пункции с наибольшим скоплением жидкости; оценка глубины жидкости и расстояния до лёгкого; исключение межпозиционных органов (печень, селезёнка, диафрагма, сердце); определение локуляции и выбор между свободной пункцией и дренированием под УЗ-контролем; оценка септаций и выбор оптимальной траектории; контроль полного удаления жидкости в реальном времени. При тяжёлом выпоте с давлением на лёгкое (массивный выпот) УЗИ позволяет выбрать безопасную точку для эвакуации. Частота пневмоторакса при слепом торакоцентезе составляет 10–15%, при УЗ-наведении — менее 2%. Реальное время (real-time) наведение с визуализацией иглы особенно ценно при локулированном выпоте, небольшом количестве жидкости или у пациентов с нарушением свёртываемости.

Ультразвуковые признаки пневмоторакса: отсутствие lung sliding (скольжения висцеральной плевры относительно париетальной) — наиболее чувствительный признак; отсутствие B-линий (comet-tail artifacts) — вертикальных гиперэхогенных артефактов, исходящих от плевральной линии; наличие только A-линий — горизонтальных реверберационных артефактов; barcode sign (stratosphere sign) на M-mode — статичная картина без дыхательного движения, в отличие от нормального seashore sign (песчаный берег). При точечном пневмотораксе lung sliding сохраняется в других зонах. УЗИ превосходит рентгенографию при supine пневмотораксе (у лежачих пациентов в ОРИТ), поскольку воздух скапливается в передних отделах и легко визуализируется УЗИ, тогда как на рентгене в положении лёжа на спине пневмоторакс может быть невидим (deep sulcus sign виден только при значительном объёме). Чувствительность УЗИ для пневмоторакса у тяжелобольных составляет 90–100%, специфичность 95–100%, тогда как у рентгенографии — 50–80%.

Лёгочная консолидация при УЗИ визуализируется как тканеподобное образование (hepatization — «гепатизация», поскольку по эхоструктуре напоминает печень), возникающее при замещении воздуха в альвеолах жидкостью, гноем или клетками. Ключевые признаки: air bronchograms — гиперэхогенные линейные включения внутри консолидации, соответствующие воздухоносным путям, заполненным воздухом; dynamic air bronchograms — подвижные air bronchograms при дыхании, высоко специфичны для пневмонии (в отличие от статичных при ателектазе); fluid bronchograms — анехогенные трубчатые структуры, соответствующие жидкостному содержимому бронхов; vascular patterns внутри консолидации — кровоток сохраняется при пневмонии; сосудистый рисунок отсутствует при инфаркте лёгкого или опухоли. Плевральный выпот часто сочетается с консолидацией при пневмонии (парапневмонический выпот). Размеры и форма консолидации: неправильные, с акустическим усилением заднего эха — склонность к абсцедированию.

Плевральные массы и уплотнения при УЗИ визуализируются как эхогенные образования в плевральной полости или на плевральных листках. Метастатические поражения плевры (carcinomatosis) — множественные узловатые утолщения плевры, часто с плевральным выпотом; мезотелиома — диффузное неровное утолщение плевры, обвивающее лёгкое, с эффузией; фиброма — редкая доброкачественная опухоль, обычно солидная, гипоэхогенная, с чёткими контурами; плевральный шаровидный метастаз — округлое образование в плевральной полости. Дифференциальная диагностика включает: эмпиему с septaциями; организованный фибриновый выпот; гематому; абсцесс. Цветной и энергетический допплер позволяют оценить васкуляризацию: мезотелиома и метастазы обычно васкуляризированы, тогда как фибриновые брыжи и организованный выпот — нет. УЗИ может использоваться для наведения биопсии плевральной массы (tru-cut или тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем).

B-линии (comet-tail artifacts, lung rockets) — это вертикальные, яркие, лазерные гиперэхогенные артефакты, исходящие от плевральной линии и распространяющиеся до края экрана без затухания, синхронные с lung sliding. Они возникают за счёт многократного отражения ультразвука от утолщённых субплевральных междольковых перегородок, заполненных жидкостью. Интерпретация: 1–2 B-линии на одно межрёберное пространство — физиологическая норма; множественные B-линии (>3 в одном поле зрения) — интерстициальное поражение лёгких (отёк, фиброз, воспаление); diffuse bilateral B-линии — кардиогенный отёк лёгких, острая дыхательная недостаточность, диффузный альвеолярный геморрагический синдром; unilateral B-линии — пневмония, контрактура лёгкого, радиационное поражение; расстояние между B-линиями 3 мм — соответствует утолщению междольковых перегородок (кратные B-линии, lung rockets); расстояние 7 мм — соответствует междольковому пространству (double lung point при респираторном дистресс-синдроме новорождённых). B-линии динамичны и исчезают при пневмотораксе.

Диафрагма визуализируется УЗИ как гиперэхогенная линия, разделяющая грудную и брюшную полости. Оценка включает: морфологию — утолщение, неровности, наличие дефектов (eventration, грыжа); движение при дыхании — нормальное смещение диафрагмы каудально при вдохе ( Inspiration test); толщину диафрагмы в зоне аппозиции (zone of apposition) вдоль грудной стенки в межрёберном доступе — норма для взрослых 1,5–3,0 мм, менее 2 мм при атрофии. Sniff test (тест с резким вдохом через нос): норма — симметричное резкое каудальное смещение обеих половинок диафрагмы; паралич диафрагмы — отсутствие движения или парадоксальное краниальное смещение при вдохе (вследствие отрицательного внутригрудного давления); слабость — уменьшенная амплитуда движения. При френическом параличе (например, после операций на сердце) диафрагма демонстрирует парадоксальное движение. УЗИ диафрагмы используется при подозрении на диафрагмальную дисфункцию, диспноэю неясного генеза, перед отлучением от ИВЛ.

Субпульмональный (subpulmonic) выпот — скопление жидкости между диафрагмой и нижней поверхностью лёгкого, мимикрирующее на рентгенографии под Elevated hemidiaphragm (высокое стояние полусферы диафрагмы). На УЗИ субпульмональный выпот легко дифференцируется: визуализируется анехогенное пространство между гиперэхогенной линией диафрагмы и висцеральной плеврой лёгкого; при глубоком вдохе лёгкое опускается, и жидкость перемещается; при переводе пациента в коленно-локтевое положение жидкость перетекает в передние отделы; толщина выпота измеряется между диафрагмой и лёгким. На рентгене в положении стоя субпульмональный выпот создаёт иллюзию высокой диафрагмы с острым углом costophrenic sinus. УЗИ позволяет точно определить истинную природу затемнения и избежать диагностических ошибок. Этот тип выпота часто встречается при циррозе печени, асците, нефротическом синдроме.

Эмпиема плевры — гнойное воспаление плевральной полости с накоплением гноя. УЗИ-признаки: комплексный (complex) выпот с множественными эхогенными включениями — фибрин, лейкоциты, детрит; септации (фибриновые перегородки), образующие локулы; эхогенное или гетерогенное содержимое (в отличие от анехогенного транссудата); «плавающие» эхогенные структуры — фибриновые сгустки; утолщение париетальной плевры >5 мм; возможные газовые включения (эхогенные очаги с «грязной» акустической тенью) при анаэробной инфекции или бронхоплевральном свище. УЗИ позволяет классифицировать эмпиему по стадиям: экссудативная (простая жидкость, без септаций) — лечится антибиотиками и дренажом; фибропурулентная (септации, локулы) — требует разделения локул (intrapleural fibrinolysis или видеоассистированная торакальная хирургия); организационная (образование кортикального слоя) — требует декортикации. УЗИ-наведение при дренировании позволяет точно установить дрен в локулу.

У детей и новорождённых УЗИ плевры имеет особое значение: диагностика транзиторного тахипноэ новорождённого (TTN) — наличие multiple B-линий с double lung point; респираторный дистресс-синдром (РДС) — утолщение плевральных линий, диффузные B-линии, loss of lung sliding в тяжёлых случаях; пневмоторакс — отсутствие lung sliding и B-линий, barcode sign; плевральный выпот при гемолитической болезни новорождённых, гидропсе плота; диагностика врождённой пневмонии — консолидация с air bronchograms; оценка диафрагмальной грыжи; оценка диафрагмального паралича после операций на сердце и грудной клетке. У детей грудного возраста и старше УЗИ используется для диагностики пневмонии (консолидация с dynamic air bronchograms), парапневмонического выпота, эмпиемы. Преимущества: отсутствие лучевой нагрузки; возможность выполнения у койки; высокая чувствительность к малым выпотам; визуализация динамики. Недостатки: требует кооперации или седации; ограничено у детей с эмфиземой лёгких.

Ограничения метода: 1) Воздух в лёгких блокирует распространение ультразвука — невозможна визуализация глубокой паренхимы лёгких (в отличие от КТ); при эмфиземе, бульозной болезни, пневмотораксе визуализация затруднена. 2) Ожирение — увеличение расстояния от кожи до плевры, поглощение ультразвука жировой тканью. 3) Подкожная эмфизема — воздух в подкожной клетчатке создаёт артефакты, полностью блокирующие изображение. 4) Повязки, раны, декубитусы на грудной стенке — невозможность установки датчика. 5) Деформации грудной клетки, кифосколиоз — ограничение акустических окон. 6) Уплотнения плевры >2 см — затенение лёгочной паренхимы за ними. 7) Операции на грудной клетке — рубцы, изменение анатомии. 8) Зависимость от оператора — требует обучения и опыта. 9) Невозможность визуализации медиастинальных структур, лимфатических узлов, костных метастазов рёбер. 10) Невозможность оценки функции вентиляции и перфузии в количественных показателях. Для оценки глубоких структур и всей грудной клетки используется КТ.

УЗИ превосходит рентгенографию при: выявлении малых плевральных выпотов (<200 мл), которые на рентгене в положении стоя могут быть невидимы (только blunting costophrenic angle); диагностике пневмоторакса у лежачих пациентов (чувствительность УЗИ 90–100% vs. 50–80% у рентгенографии); дифференциации свободного и локулированного выпота; оценке эхогенности жидкости (транссудат vs. экссудат vs. гемоторакс); наведении при торакоцентезе; диагностике субпульмонального выпота; оценке диафрагмального паралича; динамическом мониторинге у койки. Рентгенография превосходит УЗИ при: оценке всей грудной клетки в одном изображении; диагностике контралатеральной патологии; выявлении каверн, бронхоэктазов, массивного ателектаза; оценке костных структур (переломы рёбер); диагностике пневмоторакса при односторонней вентиляции. КТ-грудной клетки — золотой стандарт для комплексной оценки, но с лучевой нагрузкой. УЗИ и рентгенография дополняют друг друга; УЗИ используется как первичный метод при подозрении на выпот или пневмоторакс, особенно в неотложной практике.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. УЗИ-признаки: в острую фазу (первые несколько часов) — гомогенное анехогенное или слабоэхогенное скопление, неотличимое от других выпотов; через 24–48 часов — эхогенное, гетерогенное содержимое с «паутинной» структурой, фибриновыми сетями, образованием септаций; через несколько дней — образование локул, организация с формированием плевральных «кожухов»; возможно наличие гиперэхогенных сгустков крови. В отличие от прозрачного транссудата, гемоторакс никогда не бывает полностью анехогенным при наличии сгустков. Дифференциальная диагностика: транссудат — анехогенный, однородный; экссудат — может быть эхогенным, но без характерной «паутинной» структуры сгустков; эмпиема — гнойное содержимое, часто с газовыми включениями; хилоторакс — молочно-белый выпот, эхогенность варьирует. УЗИ позволяет оценить объём и планировать дренирование. При массивном гемотораксе (>1500 мл) требуется экстренная торакотомия.

После установки плеврального дрена УЗИ позволяет: подтвердить правильное положение дрена — визуализация дренажной трубки в плевральной полости; оценить остаточный выпот — анехогенные или эхогенные скопления вокруг дрена; выявить локулированный выпот, недоступный для дренирования; диагностировать обтурацию дрена фибрином или кровяным сгустком — эхогенное содержимое в просвете трубки; выявить расположение дрена относительно лёгкого и плевры; оценить реэкспансию лёгкого после удаления выпота — восстановление lung sliding, уменьшение консолидации; диагностировать осложнения — пневмоторакс после установки дрена (отсутствие lung sliding), кровотечение (увеличение эхогенности выпота), смещение дрена. При затруднённом дренировании УЗИ направляет манипуляцию по промыванию дрена или установку дополнительного дренажа. После удаления дрена УЗИ контролирует отсутствие рецидива выпота и пневмоторакса.

Парапневмонический выпот — плевральная эффузия, ассоциированная с пневмонией. УЗИ-признаки: односторонний выпот (чаще справа, соответствует стороне пневмонии); от умеренной эхогенности до комплексного содержимого в зависимости от стадии; соседняя консолидация лёгкого с air bronchograms (dynamic air bronchograms характерны для пневмонии); возможные септации при прогрессировании к эмпиеме; утолщение плевры >5 мм; «плевральный разрыв» (split pleura sign) — раздвоение плевральных листков с жидкостью между ними, высоко специфично для парапневмонического выпота и эмпиемы; эхогенные включения — фибрин, лейкоциты. Классификация по Light’s criteria: экссудат (белок >30 г/л, отношение белок плевры/сыворотки >0,5, ЛДГ >2/3 верхней границы нормы). УЗИ-оценка важна для определения необходимости дренирования: выпот >2,5 см в толщину при УЗИ или занимающий более половины гемиторакса, локулированный выпот, положительная бактериология плевральной жидкости — показания к дренажу.

Хилоторакс — скопление лимфы в плевральной полости вследствие повреждения грудного протока. Причины: травма (операции на шее, грудной клетке), малигнизация (лимфома), туберкулёз,_filariasis, врождённые аномалии. УЗИ-признаки: односторонний (чаще слева, поскольку грудной проток проходит слева выше уровня Th5) или двусторонний выпот; эхогенность варьирует от анехогенной до гомогенной эхогенной (зависит от содержания жиров и белка); характерная молочно-белая окраска при аспирации (хотя УЗИ не определяет цвет, эхогенность коррелирует с высоким содержанием триглицеридов); отсутствие септаций в отличие от эмпиемы; плевральное утолщение минимально. Дифференциальная диагностика с псевдохилотораксом (высокое содержание триглицеридов при эмпиеме, раке, циррозе) требует биохимического анализа: истинный хилоторакс — триглицериды >110 мг/дл, хиломикроны присутствуют. УЗИ направляет торакоцентез для подтверждения диагноза. При массивном или рецидивирующем хилотораксе может потребоваться торакальная хирургия (лигатура грудного протока, плевродез).

При острой одышке УЗИ плевры в сочетании с УЗИ сердца (POCUS-протоколы BLUE, FALLS, RUSH) позволяет быстро дифференцировать причины: кардиогенный отёк лёгких — диффузные bilateral B-линии, расширение нижней полой вены, перикардиальный выпот, снижение ФВ сердца; пневмоторакс — отсутствие lung sliding, barcode sign; плевральный выпот любой этиологии — анехогенное или эхогенное скопление жидкости; пневмония/консолидация — тканеподобное образование с air bronchograms; обструктивная патология (астма, ХОБЛ) — нормальное lung sliding, отсутствие B-линий или умеренные, гиперинфляция с увеличенным количеством A-линий; тромбоэмболия лёгочной артерии — правожелудочковая дисфункция при эхокардиографии, возможна консолидация при инфаркте лёгкого; аневризма аорты. Таким образом, за 5–10 минут у постели пациента можно исключить или подтвердить наиболее опасные и частые причины острой одышки, значительно ускорив диагностику и начало лечения.

Плевральное утолщение при УЗИ визуализируется как гиперэхогенная линия толщиной более 3 мм. Причины: хронический плевральный выпот (туберкулёз, эмпиема в анамнезе); асбестоз — диффузное утолщение с плевральными бляшками (pleural plaques), часто с кальцинозом; диффузная плевральная фиброза после торакальных операций или радиации; мезотелиома — неровное, узловатое утолщение >1 см; метастатический карциноматоз плевры; организованный плеврит. При фибротораксе — выраженное утолщение плевры с ограничением экскурсии лёгкого, «захват» лёгкого плевральным «кожухом». УЗИ позволяет измерить толщину плевры, оценить распространённость процесса (диффузный vs. очаговый), наличие кальциноза (акустические тени). Дифференциальная диагностика с плевральным выпотом: утолщение — эхогенное, без анехогенной жидкостной составляющей; при наличии жидкости — утолщение плевры выпячивается в полость. Толщина >10 мм, неровные контуры, васкуляризация по допплеру настораживают на малигнизацию и требуют биопсии.

Лёгочный абсцесс — некроз лёгочной ткани с образованием полости, заполненной гноем. УЗИ-признаки: круглое или овальное образование с чёткими, неровными, утолщёнными стенками; гетерогенное эхогенное содержимое внутри — гной, детрит, возможно газовые включения (гиперэхогенные очаги с реверберационными артефактами); возможно наличие жидкостного уровня; соседство с плеврой — абсцесс может быть интрапаренхиматозным, но при прорыве в плевру образуется пиопневмоторакс (газ и жидкость в плевральной полости). Консолидация вокруг абсцесса — тканеподобное уплотнение с нарушенным васкулярным рисунком. Дифференциальная диагностика: каверна при туберкулёзе — обычно верхнедолевая локализация, более тонкие стенки; киста — анехогенное содержимое, тонкие гладкие стенки; опухоль с некрозом — более толстые неровные стенки, солидные компоненты. УЗИ позволяет направить аспирацию или дренирование абсцесса под контролем, минимизируя риск пневмоторакса.

Малигнозные поражения плевры включают первичную мезотелиому и метастатический карциноматоз. УЗИ-признаки мезотелиомы: диффузное неровное утолщение париетальной плевры >1 см, обвивающее лёгкое по типу «рубашки» (pleural rind); возможное утолщение диафрагмальной и медиастинальной плевры; плевральный выпот (часто геморрагический); инвазия в грудную стенку ( disruption нормальной линии); гипоэхогенные или гетерогенные утолщения. Метастатический карциноматоз: множественные узловатые утолщения плевры; «экзофитные» узлы, выпячивающиеся в полость; плевральный выпот; утолщение плевры >5 мм с неровными контурами. Допплер: мезотелиома и метастазы обычно демонстрируют внутрисосудистый кровоток (васкуляризацию), тогда как фиброз — нет. УЗИ-направленная биопсия (tru-cut или тонкоигольная) повышает диагностическую выходность по сравнению со «слепой» биопсией. УЗИ позволяет оценить распространённость процесса для стадирования (TNM), исключить инвазию в диафрагму и грудную стенку.

В ОРИТ и анестезиологии УЗИ плевры (POCUS) стало стандартом: оценка перед экстубацией — исключение пневмоторакса, выпота, ателектаза; диагностика баротравмы — пневмоторакс при механической вентиляции с высоким давлением; оценка при острой дыхательной недостаточности — дифференциальная диагностика (отёк, пневмоторакс, пневмония, выпот); наведение при плевральном дренировании; оценка позиции центрального венозного катетера — исключение пневмоторакса после пункции подключичной или внутренней яремной вены; оценка объёма внутрисосудистой жидкости — нижняя полая вена в сочетании с УЗИ плевры; оценка после торакальных процедур (торакоцентез, биопсия, плевродез); ежедневный мониторинг динамики выпота и пневмоторакса. Протоколы BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) и FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography) используют паттерны A-линий, B-линий и плевральные изменения для оценки гидратации и дыхательного статуса. Портативные УЗ-аппараты позволяют проводить исследование непосредственно у койки без транспортировки тяжелобольного пациента.

При застойной сердечной недостаточности плевральный выпот обычно транссудативный, однако при длительном застое и лечении диуретиками может стать окрашенным (pseudochylous или exudative-like). УЗИ-признаки: двусторонний выпот (чаще правосторонний или симметричный); анехогенное или слабоэхогенное содержимое; отсутствие септаций и локуляций (хотя при хроническом застое возможны тонкие перегородки); свободная подвижность при изменении положения; умеренная толщина плевры (5 мм, отсутствие выраженных септаций, двусторонность, отсутствие соседней консолидации. При рефрактерном выпоте на фоне сердечной недостаточности возможна транссудативная этиология с окрашиванием, требующая пункции для исключения сопутствующей инфекции или малигнизации.

При пневмонии УЗИ позволяет: выявить консолидацию лёгкого — тканеподобное образование с air bronchograms, чаже одностороннее, соответствующее одному сегменту или доле; оценить динамические air bronchograms — подвижные при дыхании, специфичные для пневмонии (в отличие от статичных при ателектазе); выявить парапневмонический выпот; направить аспирацию или дренирование эмпиемы; дифференцировать пневмонию от ателектаза (динамические air bronchograms vs. статичные, отсутствие смещения средостения при пневмонии vs. смещение к ателектазу); дифференцировать от опухоли (консолидация при пневмонии обычно имеет нечёткие границы, васкуляризацию, отсутствие «псевдоножки»); мониторировать динамику — уменьшение размеров консолидации, исчезновение выпота при эффективной антибиотикотерапии; выявить осложнения — абсцесс, пиопневмоторакс, некроз. УЗИ особенно ценно у детей, пациентов в ОРИТ и при повторных оценках, поскольку исключает лучевую нагрузку.

Ателектаз — обрушение лёгочной ткани, обычно вследствие обструкции бронха или компрессии. УЗИ-признаки: тканеподобное образование, подобное консолидации; статичные air bronchograms (неподвижные при дыхании, в отличие от динамических при пневмонии); возможное отсутствие air bronchograms при полном обрушении; смещение средостения к стороне поражения (в отличие от пневмонии, где средостение не смещается или смещается от воспаления при массивном выпоте); смещение междолевой щели; уменьшение объёма гемиторакса; возможное наличие компрессионного выпота; при обструктивном ателектазе — дилатация бронхов за пределами обструкции (fluid bronchograms). Дифференциальная диагностика с пневмонией: динамические air bronchograms указывают на пневмонию; смещение средостения — на ателектаз; наличие лихорадки и лейкоцитоза — на пневмонию; вазкуларный рисунок внутри консолидации сохраняется при пневмонии, может быть нарушен при инфаркте лёгкого. При компрессионном ателектазе (например, при массивном выпоте) после дренирования лёгкое реэкспандируется, что контролируется УЗИ.

Диафрагма визуализируется УЗИ как гиперэхогенная кривая линия. Нормальная позиция: правая полусфера на уровне 4–5-го межрёберья спереди, левая — на 1–2 см ниже. Оценка позиции: при сидячем положении датчик устанавливается в подреберье; визуализируется печень справа, селезёнка/желудок слева, над ними — диафрагма. Повышение диафрагмы может быть следствием субпульмонального выпота, френического паралича, поддиафрагмального абсцесса, опухоли, грыжи. Диафрагмальная грыжа: визуализация брюшных органов (печень, желудок, кишечник) выше диафрагмы в грудной полости; отсутствие или нарушение линии диафрагмы; перистальтика кишечника в грудной полости (патогномонично для грыжи); возможное смещение средостения. Пищеводное отверстие грыжи (hiatal hernia) визуализируется через подход слева при угловом датчике: желудок или пищевод выше диафрагмы. УЗИ менее информативно, чем рентген или КТ, для оценки диафрагмальных грыж, но позволяет выявить косвенные признаки и дифференцировать субпульмональный выпот от истинного повышения диафрагмы.

После лёгочной трансплантации УЗИ плевры имеет важное значение: мониторинг плевральных выпотов — частое осложнение в раннем послеоперационном периоде; диагностика пневмоторакса после торакотомии; оценка реэкспансии трансплантата; диагностика фиброз бронхиолита obliterans syndrome (BOS) — косвенные признаки; оценка диафрагмального паралича после операции (вследствие повреждения n. phrenicus); наведение при торакоцентезе и дренировании; диагностика плевральной инфекции. При диагностике отторжения трансплантата УЗИ имеет ограниченную роль (биопсия остаётся золотым стандартом), но позволяет исключить другие причины ухудшения функции. После трансплантации печени УЗИ плевры используется для выявления правостороннего плеврального выпота (частое осложнение из-за разрыва правых треугольных связок печени). После трансплантации сердца — оценка плевральных выпотов и пневмоторакса.

Туберкулёзный плеврит характеризуется: преимущественно односторонним (чаже левосторонним) плевральным выпотом; выпотом от умеренной до высокой эхогенности с тонкими септациями; значительным утолщением париетальной плевры (>5 мм); возможными эхогенными включениями — фибриновыми брыжами, сгустками; при хроническом туберкулёзном плеврите — выраженное утолщение плевры с кальцинозом, фиброторакс, сращения плевры с затруднением экскурсии лёгкого; при туберкулёзной эмпиеме — локулированный выпот с гетерогенным содержимым; при dissemination — милиарные очаги в лёгочной паренхиме (визуализируются как мелкие гиперэхогенные точки в прилегающей паренхиме). Дифференциальная диагностика с малигнозным плевритом затруднительна по УЗИ; требуется плевральная пункция с анализом ЛДГ, белка, АДА (аденозин дезаминаза), микробиологическое и цитологическое исследование. УЗИ направляет биопсию плевры (высокая диагностическая ценность при туберкулёзе).

Пиопневмоторакс — наличие гноя и воздуха в плевральной полости одновременно. УЗИ-признаки: отсутствие lung sliding в поражённой зоне (пневмоторакс); визуализация жидкостного уровня с эхогенным содержимым (гной) и гиперэхогенной линией сверху (воздух); «переменный» уровень жидкости при изменении положения пациента; эхогенное содержимое с септациями и фибриновыми брыжами; возможное наличие воздушных пузырьков в жидкости (грязные акустические тени). Пиопневмоторакс обычно возникает при прорыве лёгочного абсцесса в плевральную полость, бронхоплевральном свище после операции, травме с инфицированием. УЗИ позволяет: подтвердить наличие и воздуха, и жидкости; оценить объём; направить установку дренажа (обычно требуется дренаж с системой водяного затвора и отсасыванием); контролировать эвакуацию гноя и реэкспансию лёгкого. При массивном пиопневмотораксе с гидропневмотораксом требуется экстренное торакостомическое дренирование.

После пневмонэктомии УЗИ плевры позволяет: оценить заполнение плевральной полости — в раннем послеоперационном периоде жидкость (кровь, серозная жидкость) заполняет полость, постепенно замещается рубцовой тканью; контролировать уровень жидкости — постепенное снижение; выявить кровотечение — быстрое нарастание эхогенного содержимого; диагностировать пневмоторакс на контралатеральной стороне; оценить смещение средостения к стороне пневмонэктомии (нормальный постоперационный признак); выявить раннее или позднее осложнение — бронхоплевральный свищ (визуализация воздушных пузырей в жидкости, переменный уровень). После лобэктомии: оценка остаточного выпота; мониторинг реэкспансии сохранённых долей; выявление атефектаза сохранённой ткани; оценка положения дренажей. УЗИ используется для направления пункции при длительно не рассасывающемся выпоте (>2 недель) или подозрении на нагноение.

УЗИ плевры — безопасный, неинвазивный метод, не требующий специальной подготовки. Пациенту объясняют необходимость раздевания по пояс и снятия украшений в зоне исследования. Гель наносится на кожу грудной стенки. Продолжительность исследования составляет 15–20 минут. Методика безболезненна, за исключением лёгкого дискомфорта при надавливании датчиком на межрёберные промежутки (особенно при плеврите). Портативное УЗИ может выполняться у койки в любом положении. Нет противопоказаний, за исключением открытых ран грудной стенки в зоне исследования (возможна стерильная обработка и использование стерильного геля). При выполнении инвазивных процедур под УЗ-контролем (торакоцентез, биопсия) требуется информированное согласие, оценка свёртываемости крови (МНО, АЧТВ, тромбоциты), стерильная обработка кожи и местная анестезия. Риски самого УЗИ отсутствуют (отсутствие ионизирующего излучения, неинвазивность). При инвазивных процедурах риски включают пневмоторакс (1,5 л).

При острой боли в грудной клетке УЗИ плевры в сочетании с УЗИ сердца и аорты позволяет исключить или подтвердить: пневмоторакс — отсутствие lung sliding, barcode sign; плевральный выпот — анехогенное или эхогенное скопление; пневмония с плевральным выпотом — консолидация с air bronchograms; плеврит — утолщение плевры, возможно небольшое количество жидкости; лёгочный инфаркт при ТЭЛА — консолидация плеврального базиса, выпот, правожелудочковая дисфункция при эхо; перикардит — перикардиальный выпот при УЗИ сердца; диссекция аорты — интимальный клапан в просвете аорты при надключичном доступе (редко, требует КТ/МРТ). УЗИ не позволяет диагностировать ишемическую болезнь сердца (для этого требуется ЭКГ, тропонины), но позволяет быстро исключить наиболее опасные неотложные состояния (тампонада, пневмоторакс, массивный выпот). Комбинированный POCUS-протокол (сердце, лёгкие, аорта, нижняя полая вена) за 5–10 минут существенно сужает дифференциальный диагноз.

После торакальных и абдоминальных операций УЗИ позволяет диагностировать: пневмоторакс — частое осложнение после торакотомии, видеоторакоскопии, установки центрального катетера, блокады; гемоторакс — кровь в плевральной полости после операций на сердце, грудной клетке, травме; серозный выпот — реакционный, обычно малый, рассасывается самостоятельно; хилоторакс — повреждение грудного протока при операциях на пищеводе, аорте; пиопневмоторакс — инфицирование с прорывом абсцесса; бронхоплевральный свищ — соединение бронха с плевральной полостью, визуализируется как воздушные включения в жидкости, переменный уровень; ателектаз — обрушение лёгкого после операции; диафрагмальный паралич — повреждение n. phrenicus при операциях на сердце. УЗИ позволяет: определить необходимость дренирования; контролировать положение и проходимость дренажей; оценить динамику выпота; диагностировать отсроченные осложнения (эмпиема, фиброторакс).

У новорождённых УЗИ лёгких и плевры (lung ultrasound, LUS) является высокоинформативным методом: респираторный дистресс-синдром (РДС) — диффузные B-линии, consolidation, pleural line abnormalities, loss of aeration; транзиторный тахипноэ (TTN) — multiple B-линии с double lung point (резкая смена паттерна B-линий на нормальный на уровне 6–8-го межрёберья); пневмония — консолидация с air bronchograms, асимметричные B-линии; пневмоторакс — отсутствие lung sliding, barcode sign; мекониальная аспирация — неравномерные B-линии, консолидации; ателектаз — тканеподобное образование со статичными air bronchograms; гидропсе плода — плевральный выпот, часто двусторонний, с аскитом. Преимущества: отсутствие лучевой нагрузки; возможность выполнения в кувезе; высокая чувствительность и специфичность для РДС и TTN; возможность динамического мониторинга. Датчик: линейный 7–15 МГц. Протокол: оценка 6 зон на каждой стороне (верхняя, средняя, нижняя — спереди и сбоку).

Рецидивирующий плевральный выпот — повторное скопление жидкости после предыдущего дренирования или пункции. УЗИ-признаки: повторная визуализация жидкости в плевральной полости после её удаления; локуляция — образование обособленных полостей с септациями, препятствующих полному дренированию; утолщение и фиброз плевры — «кожух», ограничивающий раскрытие лёгкого; возможное наличие эхогенных фибриновых брыж. Причины рецидива: недостаточное дренирование (слишком раннее удаление дрена); локулированный выпот; малигнозная этиология (рак, мезотелиома); туберкулёз; сердечная недостаточность; печёночный цирроз (гепатогидроторакс); нефротический синдром; эмпиема. УЗИ направляет повторное дренирование, оценивает необходимость химического или механического плевродеза (склеивание плевральных листков), видеоассистированной торакальной хирургии (VAT) для удаления локул и декортикации. При малигнозном выпоте УЗИ направляет установку индвеллинг-катетера (PleurX) для хронического дренирования.

Протокол BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) — стандартизированный POCUS-протокол для быстрой диагностики острой дыхательной недостаточности. Сканирование 3 точек на каждой стороне: верхняя (передняя, над ключицей), нижняя (передняя, у диафрагмы), латеральная (подмышечная линия). Паттерны: A-профиль — преобладание A-линий с lung sliding = норма или обструктивная патология (астма, ХОБЛ, пневмоторакс при отсутствии lung sliding); B-профиль — диффузные bilateral B-линии с lung sliding = кардиогенный отёк лёгких; A/B-профиль — асимметрия (B-линии с одной стороны) = пневмония; C-профиль — консолидация = пневмония, ателектаз, контрактура; плевральный выпот — анехогенное пространство; пневмоторакс — отсутствие lung sliding с A-профилем. Алгоритм BLUE позволяет с вероятностью >90% определить причину острой дыхательной недостаточности: отёк, пневмония, пневмоторакс, ХОБЛ/астма, тромбоэмболия (по сочетанию с УЗИ ног и сердца). Время выполнения — менее 3 минут.

Поддиафрагмальное пространство оценивается через подреберный доступ с использованием криволинейного датчика (3–5 МГц) с правой и левой стороны. Правая сторона: печень визуализируется как однородный паренхиматозный орган, над ним — диафрагма; в норме — отсутствие свободной жидкости (кровь, желчь, гной); при поддиафрагмальном абсцессе — жидкостное образование с гиперэхогенными стенками, гетерогенное содержимое; при кровотечении — анехогенное или эхогенное скопление; при билиоме — анехогенное после хирургии на жёлчных путях. Левая сторона: желудок (гипоэхогенная структура с перистальтикой, содержимое с аэробилией), селезёнка, левая доля печени; поддиафрагмальные абсцессы реже, но возможны после операций на желудке, селезёнке, поджелудочной железе. При разрыве абсцесса печени или субкапсулярной гематомы жидкость может прорываться в плевральную полость, что визуализируется как связь между поддиафрагмальным и плевральным скоплением. УЗИ позволяет дифференцировать поддиафрагмальный абсцесс от плеврального выпота и направить дренирование.

При острой боли в грудной клетке УЗИ плевры в сочетании с УЗИ сердца и аорты позволяет исключить или подтвердить: пневмоторакс — отсутствие lung sliding, barcode sign; плевральный выпот — анехогенное или эхогенное скопление; пневмония с плевральным выпотом — консолидация с air bronchograms; плеврит — утолщение плевры, возможно небольшое количество жидкости; лёгочный инфаркт при ТЭЛА — консолидация плеврального базиса, выпот, правожелудочковая дисфункция при эхо; перикардит — перикардиальный выпот при УЗИ сердца; диссекция аорты — интимальный клапан в просвете аорты при надключичном доступе (редко, требует КТ/МРТ). УЗИ не позволяет диагностировать ишемическую болезнь сердца (для этого требуется ЭКГ, тропонины), но позволяет быстро исключить наиболее опасные неотложные состояния (тампонада, пневмоторакс, массивный выпот). Комбинированный POCUS-протокол (сердце, лёгкие, аорта, нижняя полая вена) за 5–10 минут существенно сужает дифференциальный диагноз.

После торакальных и абдоминальных операций УЗИ позволяет диагностировать: пневмоторакс — частое осложнение после торакотомии, видеоторакоскопии, установки центрального катетера, блокады; гемоторакс — кровь в плевральной полости после операций на сердце, грудной клетке, травме; серозный выпот — реакционный, обычно малый, рассасывается самостоятельно; хилоторакс — повреждение грудного протока при операциях на пищеводе, аорте; пиопневмоторакс — инфицирование с прорывом абсцесса; бронхоплевральный свищ — соединение бронха с плевральной полостью, визуализируется как воздушные включения в жидкости, переменный уровень; ателектаз — обрушение лёгкого после операции; диафрагмальный паралич — повреждение n. phrenicus при операциях на сердце. УЗИ позволяет: определить необходимость дренирования; контролировать положение и проходимость дренажей; оценить динамику выпота; диагностировать отсроченные осложнения (эмпиема, фиброторакс).