УЗИ плевральных полостей (УЗИ плевры)

УЗИ плевральных полостей (УЗИ плевры) — это ультразвуковое исследование, позволяющее визуализировать париетальную и висцеральную плевру, а также содержимое плевральной полости (жидкость, воздух, уплотнения). Является высокочувствительным методом диагностики плевральных выпотов и пневмоторакса, часто превосходящим рентгенографию грудной клетки.
Анатомия и физика метода
Плевральная полость — потенциальное пространство между двумя серозными листками:
Париетальная плевра — выстилает внутреннюю поверхность грудной стенки (видна на УЗИ как гиперэхогенная линия)
Висцеральная плевра — покрывает легкое (движется вместе с легким при дыхании)
Принцип: УЗИ визуализирует структуры только при непосредственном контакте датчика с грудной стенкой. Воздух в легких полностью отражает ультразвук, поэтому здоровое легкое не видно за рёбрами, но патологические изменения на его поверхности (выпот, консолидация) прекрасно определяются.
Показания к исследованию
Экстренные (bedside-УЗИ в реанимации/травматологии):
Подозрение на пневмоторакс после травмы (падение, удар, проникающее ранение)
Гемоторакс (кровь в плевре) — острая кровопотеря
Большой плевральный выпот — дыхательная недостаточность, необходимость срочной пункции
Плановые диагностические:
Выявление плеврального выпота (жидкость в плевре) при рентгенологически сомнительных снимках
Дифференциация типа выпота (транссудат vs экссудат vs гемоторакс vs пиопневмоторакс)
Парапневмонический выпот — осложнение пневмонии
Уплотнения плевры — фиброзные бляшки, метастазы, мезотелиома
Диафрагмальные параличи — оценка движения купола диафрагмы
Поддиафрагмальные абсцессы (УЗИ через межреберные промежутки или подреберье)
Контроль динамики выпота при лечении
Навигация при манипуляциях:
УЗИ-навигация при плевральной пункции (точное определение места пункции, глубины, объема жидкости)
Контроль установки дренажа в плевральную полость
Методика исследования
Датчики:
Линейный высокочастотный (7-15 МГц) — для поверхностных структур (плевра, небольшие выпоты у стенки)
Конвексный низкочастотный (3-5 МГц) — для глубоких участков, диафрагмы, задних отделов
Положение пациента:
Сидя — оптимально для задних и боковых отделов (жидкость скапливается внизу)
Лёжа на спине — для передних отделов, тяжелых больных
Лёжа на здоровом боку — для верхушек (выпот смещается кверху)
Сканирование:
Поперечные и продольные срезы через межреберные промежутки
Обследование всех отделов: передние (парастернальные), боковые (подмышечные), задние (паравертебральные) линии
Динамическое наблюдение: оценка «скольжения легкого» (lung sliding) при дыхании
Ключевые УЗ-признаки нормы:
Линия плевры — гиперэхогенная (яркая) полоска, движущаяся синхронно с дыханием («скольжение»)
Рёбра — гиперэхогенные дуги с акустической тенью (тенью за ними)
A-линии — горизонтальные повторяющиеся артефакты на расстоянии, равном расстоянию между датчиком и плеврой (знак воздуха в легком)
Что диагностирует УЗИ

1. Плевральный выпот (жидкость)
   Анехогенное (чёрное) пространство между париетальной и висцеральной плеврой
   Локализация: субплевральное (внизу), окружает легкое
   Объём: можно оценить примерно (хотя точнее — КТ)
   Характер жидкости:
   Транссудат — чисто анехогенный, однородный
   Экссудат — может содержать эхогенные включения (фибрин, клетки)
   Гемоторакс — жидкость с низкоуровневым эхо (дождевые капли), может быть гетерогенным при свёртывании
   Пиоторакс (эмпиема) — густое содержимое, перегородки, плавающие фибринозные хлопья («плавающее легкое»)
2. Пневмоторакс (воздух в плевре)
   Отсутствие «скольжения легкого» (lung sliding) — ключевой признак
   Отсутствие B-линий (вертикальные артефакты от легочной ткани)
   A-линии сохраняются или усиливаются
   Знак «точки легкого» (lung point) — место, где заканчивается пневмоторакс и начинается нормальное легкое (специфичный признак)
   Важно: при напряжённом пневмотораксе легкое полностью коллапсировано — УЗИ видит только неподвижную плевру и воздух (артефакты)
3. Уплотнения легкого (консолидации)
   При пневмонии, ателектазе, опухоли — легкое становится «твердым» (гепатизация) и проводит ультразвук
   Тканеподобная эхоструктура (похожа на печень)
   Воздушный бронхограмма — гиперэхогенные полоски внутри уплотнения (воздух в бронхах)
   Динамическое сжатие — при ателектазе бронхи смещаются, при пневмонии — нет
4. Патология плевры
   Утолщение плевры (>3 мм) — хронический плеврит, фиброз
   Бляшки, швы — после перенесённых плевритов
   Опухоли плевры — узловые образования (метастазы, мезотелиома), выпот часто сопровождает
   Фибринозные наложения — эхогенные полоски в выпоте
5. Диафрагма
   Оценка движения купола при дыхании (паралич при френическом нерве)
   Поддиафрагмальные образования (абсцессы, жидкость)
   Подготовка к исследованию
   Специальной подготовки не требуется
   Исследование выполняется натощак или после еды — не важно
   Позиция: обычно сидя или лёжа (как удобно пациенту)
   Одежда: необходимо обнажить грудную клетку (по мужски) или одеть специальную одежду, открывающую межреберные промежутки
   Особенности:
   При тяжёлом состоянии исследование проводится в положении лёжа (bedside-УЗИ)
   При гидропневмотораксе важно определить уровень жидкости для пункции
   Боль: при плеврите исследование может вызывать дискомфорт при надавливании датчиком на грудную стенку
   Расшифровка результатов (примеры)
   Норма:
   «Плевральные листки не утолщены, при дыхании отмечается симфазный курант (скольжение висцеральной плевры относительно париетальной). Плеврального выпота не выявлено. Легочная ткань визуализируется нормально (A-линии).»
   Плевральный выпот (слева):
   «В левой плевральной полости в субплевральной области на задней axillary line выявлен анехогенный выпот объёмом до 300 мл, сжимающий нижнюю долю левого легкого. Плевра не утолщена. Признаков перегородок не выявлено (транссудат?).»
   Пневмоторакс (справа):
   «В правой плевральной полости отсутствует движение висцеральной плевры при дыхании (lung sliding sign negative). Визуализируется зона перехода (lung point) на уровне V межреберья по средней axillary line. Диагноз: пневмоторакс справа средней величины.»
   Эмпиема плевры:
   «В левой плевральной полости многоуровневое жидкостное образование с эхогенным содержимым, перегородками и плавающими фибринозными хлопьями. Легкое смещено к корню. Признаки организующейся эмпиемы (пиопневмоторакса).»
   Уплотнение легкого (пневмония):
   «В нижней доле правого легкого — участок консолидации тканевой эхоструктуры 5×4 см с воздушным бронхограммой. Визуализируется небольшой анехогенный выпот (<100 мл) над диафрагмой. Признаки пневмонии с парапневмоническим выпотом.»
   Преимущества и ограничения
   Преимущества перед рентгеном:
   Выявляет <5-10 мл жидкости (рентген видит от 200-300 мл)
   Дифференцирует пневмоторакс и буллы (воздушные кисты)
   Возможность проведения у постели больного (критично для реанимации)
   Безлучевой метод (можно беременным, детям, многократно)
   Навигация при пункции (снижает риск повреждения легкого)
   Ограничения:
   Затруднено при эмфиземе — воздух в легких мешает видеть плевру
   Не видит структуры внутри легкого (процессы в центре легкого не видны, только периферические)
   Операторозависимость — требует опыта
   Не заменяет КТ при сложных случаях (опухоли, многоуровневые процессы)
   После исследования
   При выявлении выпота:
   Пункция плевральной полости под УЗ-контролем (анализ жидкости — цитология, бактериология, биохимия)
   При большом объёме — дренирование
   При пневмотораксе:
   Аспирация воздуха иглой или установка дренажа (при напряжённом — срочно!)
   При уплотнениях:
   Консультация торакального хирурга (при подозрении на опухоль)
   Антибиотики (при пневмонии)
   При норме (но есть одышка):
   Исключение тромбоэмболии легочной артерии (КТ-ангиография), сердечной недостаточности, интерстициальных заболеваний легких
   Важно: УЗИ плевры — метод выбора для экстренной диагностики пневмоторакса и плеврального выпота в травматологии, реанимации и пульмонологии. При подозрении на рак плевры или сложные многоуровневые процессы выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки.

Полезные статьи

• УЗИ сосудов шеи. Дуплексное сканирование брахицефальных артерий
• Что может показать УЗИ молочных желез
• УЗИ – незаменимый метод исследования в акушерстве и гинекологии
• УЗИ – лучший способ наблюдения беременной пациентки
• УЗИ органов малого таза: когда нужно и что выявляет