Дисменорея, олигоменорея и обильные менструальные кровотечения

/ Диагностика / От

Первичная дисменорея, олигоменорея и обильные менструальные кровотечения: современный взгляд и подход команды «Гинеколог Плюс»

Кратко о важном: болезненные менструации без органической патологии (первичная дисменорея), редкие менструации (олигоменорея) и обильные менструальные кровотечения (ОМК, heavy menstrual bleeding, HMB) — три самых частых повода обращения к гинекологу. Для каждой из этих состояний есть доказанные алгоритмы диагностики и лечения. В «Гинеколог Плюс» мы строго работаем по современным клиническим рекомендациям (РФ, NICE, FIGO, ACOG), используем единый обследовательский протокол и индивидуальные лечебные дорожные карты, согласованные с целями пациентки — от планирования беременности до контроля боли и качества жизни. (Мосгорздрав)

1) Нормальные менструальные параметры и где начинается «патология»

Сегодня принято опираться на унифицированные параметры цикла (FIGO/ACOG/NICE). Нормальная частота менструаций у взрослых — каждые 24–38 дней, длительность кровотечения — до 8 суток, ориентировочный объём — <80 мл; нарушения, выходящие за эти рамки, требуют клинической оценки. Понятие «обильности» при этом трактуется не только по миллилитрам, но и по влиянию на качество жизни. (Merck Manual)

Почему это важно: единая терминология позволяет точнее выбирать тактику и не смешивать разные по природе состояния. В международной практике для аномальных маточных кровотечений (АМК) используется классификация PALM-COEIN (структурные и неструктурные причины), что облегчает выбор лечения. (PubMed)

2) Первичная дисменорея: когда боль — это не «норма»

Патофизиология и клинический портрет

Первичная дисменорея — циклическая боль во время менструации без выявляемой органической патологии (часто через 6–12 месяцев после менархе). В основе — гиперпродукция простагландинов и повышенная сократимость миометрия; факторы риска включают раннюю менархе, длительные и обильные менструации, семейную предрасположенность.

Красные флаги вторичной дисменореи: прогрессирующая боль, диспареуния, межменструальные кровянистые выделения, бесплодие в анамнезе, дебют болей после периодов «бездолезненных» циклов — повод искать эндометриоз, аденомиоз, пороки развития гениталий и др. У подростков эндометриоз — ведущая причина вторичной дисменореи, особенно при неэффективности НПВП/гормональной терапии. (Асоциация акушерства и гинекологии США)

Диагностика, которую мы проводим в «Гинеколог Плюс»

  1. Стратификация: первичная vs вторичная дисменорея по анамнезу и осмотру.
  2. УЗИ органов малого таза (трансабдоминально/трансвагинально) — оценка миометрия, эндометрия, яичников, признаки аденомиоза/эндометриоза (эндометриомы).
  3. Скрининг на АМК/ОМК по PALM-COEIN, если жалобы на обильность.
  4. При рефрактерной боли — углублённый поиск эндометриоза (МРТ по показаниям, диагностическая лапароскопия с последующим лечением).

Лечение: ступени с подтверждённой эффективностью

  • НПВП как терапия первой линии (ингибирование циклооксигеназы → снижение простагландинов). Кокрановский обзор показал клинически значимое превосходство НПВП над плацебо по купированию боли. Мы подбираем молекулу и режим приёма индивидуально, часто с превентивным стартом за 1–2 суток до менструации. (cochranelibrary.com)
  • Гормональная терапия: комбинированные оральные контрацептивы (циклический или непрерывный режим), чистые гестагены, левоноргестрел-высвобождающая ВМС (ЛНГ-ВМС) — снижают объём менструальной крови и выраженность боли. Особенно полезны при сочетании боли с ОМК. Выбор зависит от репродуктивных планов и профиля риска. (NICE)
  • Резерв: при подозрении на эндометриоз — эскалация лечения, вплоть до лапароскопической абляции/иссечения очагов с последующей поддерживающей гормонотерапией, строго по показаниям ACOG/ESHRE. (Асоциация акушерства и гинекологии США)

Что отличает нас: в «Гинеколог Плюс» протокол дисменореи встроен в «быстрый путь» пациентки: первичный приём → целевое УЗИ экспертного класса → персональная схема НПВП/гормонотерапии → контроль эффективности через 2–3 цикла. Мы уделяем особое внимание переносимости НПВП, GI-профилю и рискам, а также предлагаем нефармакологические меры (тепловые аппликации, физическая активность) как дополнение — без замены доказанным методам.

3) Олигоменорея: когда редкие менструации — сигнал системы

Определение и клиническое значение

Олигоменорея — интервалы >38 дней и до 90 дней между менструациями (устойчиво ≥3 циклов). Это маркер нарушения овуляции, часто ассоциированный с СПКЯ, функциональной гипоталамической дисфункцией (дефицит калорий/стресс), нарушениями щитовидной железы, гиперпролактинемией, преждевременной недостаточностью яичников, а иногда — с беременностью (которую исключают в первую очередь). Важна оценка рисков: эндометриальная гиперплазия (на фоне длительной ановуляции), метаболические нарушения при СПКЯ, снижение минеральной плотности кости при гипоэстрогенных состояниях. (PMC)

Российские клинические рекомендации — наша опора

Мы работаем по клиническим рекомендациям РФ 2024–2025 «Аменорея и олигоменорея», включая стандартизированный перечень обследований и тактик ведения для разных возрастных групп. Это обеспечивает преемственность с федеральными протоколами и юридическую корректность медицинской помощи. (Мосгорздрав)

Обследование, которое вы получите у нас

  1. hCG (β-ХГЧ) — исключение беременности.
  2. ТТГ, пролактин — первичный эндокринный скрининг; при необходимости — ФСГ/ЛГ, эстрадиол, АМГ (по показаниям).
  3. Глюкозо-инсулиновый профиль, липидограмма — при фенотипе СПКЯ.
  4. Трансвагинальное УЗИ — оценка эндометрия, яичников, фенотипические признаки СПКЯ (с учётом современных критериев и ограничений их трактовки).
  5. По показаниям — МРТ гипофиза (гиперпролактинемия), кариотипирование, оценка минеральной плотности кости.

Лечение: цели и варианты

  • СПКЯ: модификация образа жизни; КОК для контроля цикла и гиперандрогении; прогестагены для защиты эндометрия при противопоказаниях к эстрогенам; при планировании беременности — индукция овуляции (препаратами первой линии во многих руководствах служит летрозол; решение принимается в рамках репродуктивного маршрута).
  • Функциональная гипоталамическая аменорея/олигоменорея: восстановление энергетического баланса, работа с диетологом/психологом; гормонотерапия — не вместо, а в дополнение к коррекции причин.
  • Гиперпролактинемия: поиск причин (медикаменты, пролактинома), терапия агонистами дофамина — по показаниям.
  • Прематурная овариальная недостаточность: оценка фертильности, ЗГТ для контроля симптомов и защиты кости, обсуждение репродуктивных опций.

Мы тщательно согласуем цели (контрацепция, беременность сейчас/позже, дерматологические или метаболические жалобы) и на этой основе персонализируем план.

4) Обильные менструальные кровотечения (ОМК/HMB): когда «много» — действительно слишком много

Терминология и классификация

С практической точки зрения ОМК — это не только кровопотеря >80 мл/цикл, но и любой менструальный объём, который ухудшает качество жизни (социальное, физическое, эмоциональное благополучие). Для этиологической расшифровки мы используем систему PALM-COEIN:
Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy/Hyperplasia — Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not otherwise classified. (NICE)

Наш диагностический модуль

  • Клинический опросник ОМК (включая оценку влияния на качество жизни и симптомов железодефицита).
  • ОАК + сывороточный ферритин — мы рутинно оцениваем железо и при необходимости ведём анемический маршрут до нормализации запасов железа.
  • Беременность, инфекции, ПАП-тест по возрасту, ВПЧ-статус (по показаниям).
  • УЗИ экспертного класса, при необходимости — офисная гистероскопия с прицельной биопсией.
  • Скрининг коагулопатий у подростков и молодых женщин при тяжелых кровотечениях с менархе. (NICE)

Лечение: от консервативного к минимально инвазивному

  • ЛНГ-ВМС — первая линия у многих пациенток без немедленных репродуктивных планов: метод существенно снижает объём кровопотери и часто превосходит по эффективности другие медикаментозные варианты. (NICE)
  • Антифибринолитики (транексамовая кислота) — по дням кровотечения; НПВП — особенно при сочетании ОМК и дисменореи. (NICE)
  • Гормональная терапия: КОК, непрерывные прогестагены; подбор по противопоказаниям/целям. (NICE)
  • Этиотропные вмешательства:
    • Гистероскопическая полипэктомия/миомэктомия при очаговой патологии;
    • Аблация эндометрия — для пациенток без репродуктивных планов;
    • Эмболизация маточных артерий при симптомных миомах;
    • Лапароскопическая/открытая миомэктомия; гистерэктомия — как крайний вариант.
      Всё — строго по показаниям и после совместного принятия решений (Shared Decision Making) с учётом клинических рекомендаций NICE.

5) Как мы это делаем в «Гинеколог Плюс»: клиническая чёткость, комфорт и результат

Единая дорожная карта. На первичном приёме мы каталогизируем жалобы по международной терминологии (FIGO) и российским клинрекомендациям, сразу определяя, к какому маршруту отнести пациентку: «Дисменорея», «Редкие менструации/Олигоменорея», «ОМК/АМК». Это экономит недели и избавляет от «диагностического туризма». (research.ed.ac.uk)

Точное УЗИ + офисная гистероскопия. Мы располагаем современным ультразвуком и выполняем офисные процедуры, что позволяет быстро подтверждать/исключать полипы эндометрия, субмукозные миомы, аденомиоз — ключ к корректной ветке PALM-COEIN. (PubMed)

Железо — под контролем. При ОМК мы обязательно проверяем ферритин и корректируем дефицит железа (перорально или парентерально по показаниям), поскольку именно это чаще всего возвращает энергию и работоспособность пациентке.

Персонализация. Для подростков и молодых женщин мы учитываем учебные/карьерные нагрузки, спорт и репродуктивные планы; для пациенток перименопаузы — факторы онкориска эндометрия, сердечно-сосудистый профиль. Мы не «назначаем таблетки» — мы планируем жизнь, где лечение не конфликтует с целями.

Командный подход. Гинекологи, врач УЗД, анестезиолог, при необходимости — эндокринолог и гематолог — все «в одном окне». Это ускоряет путь от диагноза до результата и повышает безопасность.

Юридическая и методическая безупречность. Мы документируем решения в соответствии с клиническими рекомендациями РФ (2024–2025) и международными стандартами (NICE NG88, FIGO PALM-COEIN, ACOG по дисменорее/эндометриозу). Это защищает пациентку и врача. (Мосгорздрав)

6) Частные клинические ситуации

«У меня сильные боли, но УЗИ нормальное».

Вероятна первичная дисменорея; стартуем с НПВП + гормональной терапии (по желанию — непрерывные схемы, уменьшающие кровопотерю/боль). При неэффективности в течение 3–6 месяцев — углубляем поиск эндометриоза. (Асоциация акушерства и гинекологии США)

«Цикл то 35, то 60 дней».

Это олигоменорея. Мы исключим беременность, проверим ТТГ/пролактин, оценим профиль СПКЯ и метаболические риски, подберём схему защиты эндометрия и, при желании беременности, обсудим индукцию овуляции. (PMC)

«Менструации очень обильные, сил нет».

Пройдём короткий маршрут ОМК: ОАК+ферритин, УЗИ/гистероскопия при необходимости, подберём ЛНГ-ВМС либо медикаментозную схему (транексамовая кислота/гормоны), параллельно — терапия дефицита железа и план профилактики рецидивов. (NICE)

7) Что говорит «сильная» доказательная база (в двух словах)

  • Нормы цикла и критерии нарушений стандартизированы: частота 24–38 дней; длительность до 8 суток; объём <80 мл; выход за пределы — повод для оценки. (Merck Manual)
  • PALM-COEIN — обязательная рамка для АМК, позволяющая избегать «размытых диагнозов» и выбора неподходящих вмешательств. (PubMed)
  • НПВП эффективны при первичной дисменорее (превосходят плацебо; класс-эффект). (cochranelibrary.com)
  • NICE NG88: при ОМК в качестве базовых опций — ЛНГ-ВМС, КОК/прогестагены, транексамовая кислота, НПВП; хирургия — по показаниям. (NICE)
  • ACOG подчёркивает роль раннего распознавания эндометриоза у подростков при рефрактерной дисменорее. (Асоциация акушерства и гинекологии США)
  • Клинрекомендации РФ 2024–2025 по аменорее/олигоменорее — наш национальный стандарт маршрутизации и лечения. (Мосгорздрав)

8) Часто задаваемые вопросы

Нужно ли «терпеть» боль в критические дни? Нет. Боль — это симптом. При первичной дисменорее безопасно и эффективно работают НПВП и гормональные схемы; при вторичной мы лечим причину (например, эндометриоз/аденомиоз). (cochranelibrary.com)

Правда ли, что «обильность» — это только про 80 мл? Нет. Критерий качества жизни не менее важен, чем миллилитры; именно он лежит в основе определения HMB в современных руководствах. (NCBI)

Есть ли «лучший» НПВП? Эффект — класс-зависимый; выбор упирается в безопасность и переносимость. Мы подбираем молекулу и схему вместе с пациенткой. (PMC)

ЛНГ-ВМС не «портит» фертильность? Нет. Это обратимый метод, который к тому же часто уменьшает кровопотерю и боль, улучшая качество жизни. При желании беременность возможна после удаления. (NICE)

9) Почему «Гинеколог Плюс»

  • Доказательность без компромиссов. Все решения сверяем с клинрекомендациями РФ и международными гайдлайнами. (Мосгорздрав)
  • Точное диагностическое ядро. Экспертное УЗИ, офисная гистероскопия, полноценный гормональный и гематологический контроль.
  • Минимально инвазивная хирургия по показаниям: от гистероскопии до лапароскопии с бережным отношением к фертильности.
  • Комфорт и маршрутность. Один центр — полный цикл помощи: от первой консультации до наблюдения с чёткими контрольными точками.
  • Эмпатия и партнёрство. Мы разделяем ваши цели — меньше боли, предсказуемый цикл, планирование беременности — и подбираем решения, которые вписываются в жизнь.

10) Когда точно пора на приём

  • Боль, которая выбивает из привычного ритма (учёба, работа, спорт).
  • Интервалы между менструациями >38 дней или пропуски циклов.
  • Кровотечения, вынуждающие менять средства защиты каждый час или сопровождающиеся сгустками, слабостью, головокружением.
  • Любые межменструальные кровянистые выделения.
  • Планирование беременности на фоне нерегулярных циклов/боли.

Мы рядом

Клиника «Гинеколог Плюс», Пятигорск, ул. Адмиральского, 17.
Запись и вопросы: 8-928-36-46-111 (WhatsApp/звонок), e-mail: kabinetginecologa@gmail.com.
Мы работаем по принципу «одного окна»: диагностика, лечение и наблюдение — без очередей и лишних визитов.

Важное напоминание

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию. Решения по лекарственной терапии и вмешательствам принимаются индивидуально после очной оценки и обсуждения альтернатив, рисков и преимуществ.

Источники/гайдлайны, на которые мы опираемся:

  • NICE NG88 «Heavy menstrual bleeding: assessment and management» (2018; обновлено 24.05.2021). (NICE)
  • FIGO: PALM-COEIN и обновлённая номенклатура нарушений цикла (2011–2018+). (PubMed)
  • ACOG Committee Opinion No. 760 «Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent» (2018). (Асоциация акушерства и гинекологии США)
  • Клинрекомендации РФ «Аменорея и олигоменорея» (2024–2025). (Мосгорздрав)
  • Кокрановский обзор по НПВП при первичной дисменорее. (cochranelibrary.com)
  • Сводные нормы менструального цикла (Merck Manual Professional). (Merck Manual)

Звонок Запись Врачи