Хирургическое лечение ректо-вагинальных и ректо-перинеальных свищей.

Эта патология может быть следствием самых различных причин.

В акушерской практике, например, свищи могут сформироваться в ре­зультате несовершенного заживления ушитого послеродового разрыва про­межности III степени, в гинекологической — в результате незамеченной травмы прямой кишки при выполнении влагалищных операций или луче­вого и химического ожогов. Некоторые ректо-вагинальные свищи могут иметь туберкулезпую этиологию.

Размеры свищей и их локализация весьма различны. Свищи могут быть в виде незначительного отверстия или иметь повреж­дения, свободно пропускающие палец, и располагаться на протя­жении от промежности до верхних отделов влагалища. Диагно­стика даже незначительных по размеру свищей не представляет особой трудности и основана на установлении проникновения содержимого в просвет прямой кишки. Обычно ткани у свищевого отверстия воспалительно изменены и имеют интенсивную красную окраску по сравнению с цветом остальной слизистой влагалища. Такая окраска вокруг свища обусловлена не только воспалительной реакцией, но и нередко связана с пролабированием слизистой. При ректальном исследовании участок, на котором расположено свищевое отверстие, ощущается как углубление на относительно ровной стенке кишки. В ряде случаев свищ настолько мал, что не обнаруживается при самом тщатель­ном обследовании, хотя ощущения больной свидетельствуют о его наличии. В таких случаях диагностика его может быть облегчена введением в кишку окрашенной жидкости с помощью клизмы.

Гораздо сложнее обстоит дело в случае необходимости опре­делить форму и протяженность свищевого хода. Если при боль­ших дефектах свищевое отверстие непосредственно соединяет полости влагалища и кишки, то при небольших — свищевой ход может иметь различную протяженность и быть очень извитым в связи с тем, что отверстия в кишке и во влагалище могут нахо­диться на разных уровнях. Это обстоятельство существенно за­трудняет хирургический подход к его закрытию. Принцип хирур­гического лечения каловых свищей так же, как и мочевых, со­стоит в расщеплении тканей перегородки и разъединении прямой кишки (области свища) от влагалища, а также высвобождении свища из рубцов. Однако если при непосредственно сообщающих обе полости (кишку и влагалище) свищах расщепление тканей выполнить легко, то при наличии трубчатых, особенно имеющих извитой ход, оно не всегда выполнимо. В таких случаях попытка ликвидировать свищ путем иссечения свища нередко обречена на неуспех. Поэтому при трубчатых извитых свищевых ходах необ­ходимо пользоваться широким оперативным доступом, независимо от места расположения свища (на промежности, вблизи вульвы или в верхних отделах влагалищной стенки). Расширение оператив­ного доступа заключается в продольном рассечении стенок вла­галища и прямой кишки начиная от анального отверстия. Нередко приходится продолжать разрез несколько выше уровня свища.

Успех оперативного лечения каловых свищей зависит от тща­тельности подготовки больных. Об оперативном лечении калового свища речь может идти только после ликвидации воспалитель­ного процесса, когда вполне сформируется рубцовая ткань. Этот срок составляет в среднем от 4 до 6 месяцев. При назначении больных па операцию следует учитывать также и время ожидае­мой менструации. В этом отношении наиболее благоприятным следует считать период спустя неделю после окончания менструа­ции, так как накануне или вскоре после нее органы и ткани ма­лого таза более полнокровны. Операция в этот период может быть сопряжена с большей кровопотерей, существенно затрудняющей операцию. Кроме того, стекающая из матки менструальная кровь нередко содержит клетки отторгнутого эндометрия, которые мо­гут имплантироваться на свежей раневой поверхности и образовать в последующем очаги эндометриоза.

Воспалительные проявления на слизистой влагалища, вульве и соседних участках кожи, обуслов­ленные каловым свищом, могут быть легко устранены с помощью обычных гигиенических меропри­ятий (спринцевания влагалища, назначение сидячих теплых ванн с антисептиками, использование специальных мазей). После их ликвидации, за 2—3 дня до опе­рации, назначаются слабительные, кишечник очищается с помощью клизмы.

Положение больной на операционном столе и обработка опе­рационного поля — обычные для влагалищных операций. Опера­ционная сестра должна иметь резиновые напальчники и вазели­новое масло, которые могут потребоваться на случай ректального исследования во время операции или после ее окончания. Перед началом операции ректальным исследованием повторно уточня­ется локализация и форма свища, а после операции — состояние ушитого отверстия.

Вначале будет рассмотрена техника ушивания ректо-вагинального (или ректо-перинеального) свища, имеющего вид отверстия с небольшой прослойкой тканей между стенками кишки и влага­лища.