Гирсутизм.
Гирсутизм – избыточный рост волос на теле по мужскому типу оволосения, то есть на лице, груди, белой линия живота, пояснице, ягодицах, бедрах. Гирсутизм-
результат андрогенного эффекта гормонов на волосяные фолликулы и
обычно сопровождается акне и  повышенной жирностью кожи. Гирсутизм – признак системного заболевания.
Маскулинизация – крайняя степень гирсутизма, которая может включать
облысение по мужскому типу, огрубение голоса, повышение мышечной массы,
увеличение клитора. Маскулинизация является признаком высокой выработки андрогенов, сопровождает как правило андроген-секретирующие опухоли.

Этиология
Гиперандрогения. Гирсутизм.
Гирсутизм развивается за счет увеличения продукции андрогенов в
яичниках или надпочечниках. Существуют два гормона, вызывающие гирсутизм:1 DHEA-S (дегидроэпиандростерона-сульфат)- повышенный уровень практически всегда надпочечникового происхождения.

Тестостерон- высокий уровень тестостерона может быть как яичникового так и  надпочечникового происхождения.

Независимо от этиологии, у женщин с гиперандрогенией нерегулярный
менструальный цикл, ановуляция, как результат-  бесплодие и риск гиперплазии эндометрия или неоплазии ( предрака и рака эндометрия).

Заболевания, при которых чаще всего бывает гирсутизм:

Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников является наиболее частой причиной гирсутизма.
И хотя  было придумано много различных определений поликистоза яичников, диагноз синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) устанавливается по данным анамнеза, осмотра и лабораторным данным- нерегулярные менструации, акне, акантоз, оволосение по мужскому типу,  гиперандрогения, инсулинрезистентность, гиперинсулинемия.  Очень часто, но не всегда ассоциируется с высоким уровнем ЛГ, нарушением соотношения ЛГ : ФСГ более 2:1 или 3:1. Женщины с СПКЯ подвергаются большему риску развития гипертонии, гиперлипидемии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца.

Опухоли

В отличие от СПКЯ, редкая группа заболеваний яичников и надпочечников
Опухоли функционируют автономно. Выработка ЛГ и ФСГ часто
подавлена или ниже нижней границы нормы, в то время как уровень андрогенов может в два раза и более превышать верхнюю границу нормы. Возникновение гирсутизма или вирилизации часто возникает резко и быстро прогрессирует.

Врожденная гиперплазия надпочечников.
Связана с частичным дефектом 21-гидроксилазы. 21-гидроксилаза – фермент человека, принадлежащий к семейству цитохрома P450 и кодируемый геном CYP21A2 на 6-й хромосоме. 21-гидроксилаза участвует в синтезе стероидных гормонов альдостерона и кортизола. В большой концентрации обнаруживается в клубочковой зоне коры надпочечников. Мутации гена  приводят r врождённой гиперплазии надпочечников.В основном встеречается у женщин Восточной Европы и евреев ашкенази. Клиническая картина похожа на СПКЯ. Скрининговое исследование на  17-гидрокси-прогестерон выявляет повышенный уровень. Встречается редко. Лечение такое же как и при СПКЯ.

Лекарственный гирсутизм.
Гирсутизм может развиваться после применения лекарств, таких
как даназол, анаболических стероидов или андроген-
содержащих гормональнальных препаратов.

Идиопатический гирсутизм.
Гирсутизм иногда обнаруживается у практически здоровых женрщин, с регулярными менструациями и нормальным содержанием андрогенов в сыворотке крови. Идиопатический гирсутизм может быть связан с повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам .

Бывают генетически обусловленный избыток  5α-редуктазы в периферических тканях, что приводит к увеличению синтеза мощного метаболита андрогенов- дегидротестостерона (dihydrotestosterone) . Типичный пример- это семейный гирсутизм, которым часто страдают женщины средиземноморского
или восточного,  индийского происхождения.

Диагностика:

Осмотр самое важное для оценки состояния женщин с гирсутизмом. Тревожный с точки зрения косметики- гирсутизм сам по себе является показанием для лечения, лабораторные тесты используются в качестве дополнения и с задачей -дифференцировать  гирсутизм.
Основные анализы:

Общий уровень тестостерона (для исключения опухоли) и DHEA-S.

ЛГ-ФСГ соотношение больше, чем 2:1 может подтвердить подозрение , но имеет ограниченную чувствительность и уже не является необходимой частью диагностики СПКЯ. .Женщинам с СПКЯ необходимо выполнить исследование на: липидный профиль натощак, а также натощак исследовать уровень глюкозы и инсулина.
Проба с дексаметазоном используется для дифференцировке диагноза с болезнью Иценко-Кушинга или андроген-секретирующими опухолями.

Лечение
Наиболее эффективной терапией гирсутизма является комбинация-  изменение образа жизни, механическое удаление волос и медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия
Подавление андрогенов и / или рецепторов к андрогенам. Учитывая продолжительность жизни волоса, требуется по крайней мере шесть месяцев
медикаментозной терапии для уменьшения интенсивности роста волос. Сопутствующие механическое удаление волос может
ускорить этот процесс. Рост волос может возобновится после окончания медикаментозной терапии.

Изменения образа жизни
Здоровое питание, умеренные ежедневные  физические упражнения и снижение веса являются краеугольным камнем для лечения. Снижение веса уменьшает сывороточный уровень инсулина, подавляет  в яичниках
выработку андрогенов и превращение андростендиона
в тестостерон. Производство  гормон-связывающего глобулина
увеличивается, что приводит к дальнейшему снижению свободных андрогенов
Механическое удаление волос.
Различные механические способы удаления волос можно использовать  безопасно и эффективно . Выбор продиктован стоимостью и терпимостью пациента к различным способам.
Отбеливание- недорогой очевидный способ уменьшить заметность волос . Восковая или  лазерная эпиляция – более дорогой , но в конечном итоге более эффективный способ.

Медикаментозная терапия
Супрессия выработки андрогенов.
Подавляющая терапия направлена на уменьшение продукции андрогенов,
в частности, в яичниках. Она  является наиболее эффективной в лечении
гиперандрогенного гирсутизма, но может также использоваться  в лечении
идиопатического гирсутизма.
Оральные контрацептивы- первая линия супрессивной терапии и  включает в себя КОК, для подавления выработки гонадотропинов, снижения производства андрогенов яичниками, а также увеличение  печеночного производства SHBG, тем самым снижается уровень свободного тестостерона.  Существуют прогестины с антиандрогенным эффектом- ципротерона ацетат, которые могут входить в состав КОК ( Диане-35).

Глюкокортикоиды
Несмотря на то, глюкокортикоиды могут быть использованы для подавления выработки андрогенов надпочечниками, блокаторы рецепторов андрогенов являются более эффективными в лечение гирсутизма, даже при врожденной
надпочечниковой гиперплазии.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ-А)
ГнРГ агонисты полностью подавляют выработку андрогенов в яичниках.Тем не менее, из-за подавления выработки эстрогенов развивается масса побочных эффектов, часто требуется использование оральных контрацептивов или эстроген / прогестин содержащей терапии.
Эта терапия является сложной и дорогой.

Снижение инсулинрезистентности:
Снижение сывороточного уровня инсулина препаратами, такими как метформин- улучшает ряд клинических показателей у больных СПКЯ,
но на сегодняшний день нет достаточных доказательств для определения эффективности этого подхода при гирсутизме.

Рекомендации:
В дополнение к механическому удалению волос,  всем пациентам, страдающим  гирсутизмом должна быть предложена терапия комбинированными оральными контрацептивами ( КОК ).
Антиандрогены должны быть добавлены при  средней и тяжелой степени гирсутизма, возможно их использование при легкой степени гирсутизма ( для повышения эффективности лечения). Антиандрогены  особенно эффективны  при идиопатическом гирсутизме.
Механическое удаление волос- преимущества и недостатки.
Бритье – недорого и эффективно. Недостаток- раннее появление “щетины”, в первые дни после бритья.
Отбеливание – особенно подходит для усов, висков, может вызвать сильное раздражение кожи.
Эпиляция –  подходит для удаления волос на длительный срок, может привести к фолликулиту и последующему рубцеванию тканей, не следует применять на периареолярной области молочных желез,  на пигментном невусе.
Эпиляция путем выщипывания- приемлемая для многих женщин, может привести к врастанию волос, фолликулиту, и рубцеванию тканей.
Химическая эпиляция -широко распространенный метод, может вызвать раздражение кожи, особенно на лице, хорошо подходит для общего удаления волос.
Уничтожение волосяных фолликулов током-  обеспечивает постоянный эффект,  такое удаление волос требует квалифицированного специалиста, оно болезненно, индивидуальные иглы должны быть стерилизованы во избежание заражения инфекциями ( СПИД, Гепатит ). Достаточно дорогая и трудоемкая процедура.

Лазерная эпиляция- в последнее время стала доступна , требуется квалифицированный специалист, дорогая и трудоемкая.
Спиронолактон ( верошпирон).
Спиронолактон конкурирует за андрогенные рецепторы в коже фибробластах и вызывает ограниченное подавление синтеза половых и надпочечниковых андрогенов. Существует дозозависимое увеличение частоты возникновения нерегулярных менструаций, контролируется приемом КОК. Побочные эффекты: усталость, головные боли, расстройства желудка.
Ципротерона ацетат
Это мощный пролонгированный прогестерон, активно  связывается с андрогенными рецепторами и блокирует их . Происходит подавление развития акне в течение восьми недель и проявлений гирсутизма в течение шести- девяти месяцев у большинства пациентов. Начальная вспышка акне может развиться в течение первых нескольких недель терапии, связана с повышением функции печени ( увеличивается количество стероидсвязывающиго глобулина).

Флутамид
Флутамид- первый из нестероидных антиандрогенов, который лишен любой другой гормональной активности. Флутамид  самостоятельно или в сочетании с КОК-   более эффективный, чем финастерид или спиронолактон-КОК комбинации.
Гепатотоксичность- редкое осложнение, но требует контроля функции печени.
Финастерид
Финастерид  – блокирует работу 5α-редуктазы, фермента, ответственного за преобразование тестостерона в дигидротестостерон и очень эффективен при идиопатическом гирсутизме, но не сильнее чем флутамид, спиронолактон или прием КОК ( Диане-35 ®)- это сочетание особенно эффективно у  женщин с умеренным и тяжелым гирсутизмом.

У женщин с гиперандрогенией и нарушением менструальной функции
– вышеописанное лечение является профилактикой гиперплазии и развития рака эндометрия, гипертензии, вызванной беременностью,
гиперлипидемии,  диабета, гипертонии, и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

На главную