Хирургическое лечение мочеточнико-влагалищных свищей.

Больные, страдающие мочеточнико-влагалищными свищами, встречаются сравнительно редко и должны быть отнесены к категории тяжелых.

Такой дефект ведет не только к постоянному вытеканию мочи из вла­галища, но и нередко приводит к возникновению тяжелых заболеваний по­чек (пиелиту и пиелонефриту).

 Повреждение мочеточников может произойти в результате технических неудач при выполнении даже такой относительно простой операции, как надвлагалшцная ампутация матки, однако чаще оно происходит при экстирпации матки. Ранение моче­точников во время операций может произойти в любых его отделах. Напри­мер, повреждение может быть нанесено в верхнем отделе на уровне вхож­дения его в малый таз, где мочеточник располагается вблизи воронко-тазо­вой связки, а также в нижних, в области впадения его в мочевой пузырь. Травма мочеточников в верхнем отделе чаще всего состоит в его перерезке или перевязке, в то время как в нижнем, вблизи впадения его в мочевой пузырь, обычно наносятся повреждения одной из его стенок.

Здесь нет необходимости разбирать травмы мочеточника типа пере­резки, так как такое повреждение приводит не к образованию свища, а об­щему тяжелому заболеванию, требующему совершенно иного хирургиче­ского вмешательства (пересадка его или удаление почки).

Оперативный метод устранения мочеточнико-влагалищных свищей принципиально отличается от хирургического лечения пузырно-влагалищных. Если в основе оперативного лечения пу­зырных и уретральных свищей лежит идея закрытия свищевого отверстия швами, то для мочеточнико-влагалищных такой метод оказывается неприемлемым из-за возникновения резкого сужения просвета мочеточника. Предложено несколько вариантов хирурги­ческого лечения подобных свищей, каждый из которых предусматривает не ушивание свищевого отверстия и не пересадку выделенного из рубцов конца мочеточника в мочевой пузырь, а пересадку всего свища вместе с окружающими его тканями в искусственно созданное отверстие в мочевом пузыре. Таким образом, хотя свищ и остается, но моча из мочеточника (свища) поступает не во влагалище, а в мочевой пузырь. В выборе того или иного способа оперативного лечения свища следует руководствоваться характером свищевого отвер­стия, состоянием окружающих тканей, а также наличием или от­сутствием матки. Методы операции, предложенные Макенродтом и Шеде, применимы у больных при наличии матки, в то время как метод, предложенный А. Э. Мандельштамом, может быть ис­пользован только при ее отсутствии. Прежде чем будет сделан выбор метода операции, необходимо иметь полную убежденность в наличии мочеточникового свища (а но пузырного), а также на­метить наиболее благоприятное время для хирургического вмеша­тельства. Наиболее простым диагностическим приемом, обеспечи­вающим установление мочеточнико-влагалищного свища, явля­ется введение в мочевой пузырь через уретру окрашенной жидко­сти, например метиленовой синьки. Если из отверстия во влага­лище будет подтекать окрашенная жидкость, то это будет свиде­тельствовать о наличии пузырно-влагалигцного свища. Напротив, если при введении в пузырь синьки во влагалище подтекает не­окрашенная моча, то можно предполагать наличие мочеточнико- влагалищного свища. В некоторых случаях может быть приме­нена хромоцистоскопия или катетеризация поврежденного моче­точника. Обычно из устья поврежденного мочеточника моча в пу­зырь не поступает. С помощью катетеризации возможно устано­вить уровень повреждения мочеточника, так как обычно область повреждения всегда сужена в результате развития рубцовых про­цессов. В выборе времени для операции следует руководствовать­ся общим состоянием больной, функцией почек, характером флоры влагалища и реакцией мочи, а также наличием или отсутствием инфицировапия и инструкций в области свища.