Экстирпация большой железы преддверия влагалища

Экстирпация (полное удаление) большой железы преддверия влагалища — это радикальное хирургическое иссечение бартолиновой железы вместе с капсулой. В отличие от марсупиализации (создания «окна»), при экстирпации удаляется вся железа, что исключает рецидив кисты или абсцесса, но сопряжено с большей травматичностью.

⚠️ Оценка пакета «1 сутки пребывания в стационаре»

Зависит от сложности и объема операции:

✅ Возможно при:

• Плановой экстирпации небольшой железы (<3 см) без острого воспаления
• Отсутствии инфекции (не гнойный абсцесс, а хроническая киста)
• Хорошем гемостазе (кровопотеря <50 мл)
• Легком доступе (железа не спаяна с окружающими тканями)

⚠️ Недостаточно при:

• Остром гнойном абсцессе — требуется 2-3 дня (дренирование, антибиотики)
• Обширной экстирпации (большая железа >4-5 см, глубокое расположение)
• Кровотечении из раны (требуется наблюдение 24-48 часов)
• Формировании свища (риск мочеполового свища требует контроля)

Вывод: 1 суток — минимально допустимый срок при благополучном течении, но при наличии воспаления или большого размера железы требуется 2-3 дня.

Показания к экстирпации (а не к марсупиализации)

Предпочтительнее удаления всей железы при:

• Рецидивирующих кистах/абсцессах (>2-3 эпизода после марсупиализации)
• Подозрении на опухоль бартолиновой железы (аденокарцинома, рак — редко, но критично)
• Обширном поражении (>3-4 см), при котором марсупиализация неэффективна
• Инвалидизирующих болях, не купирующихся другими методами
• Камнях (литиях) в протоке железы (редко)

Противопоказания:

• Острый гнойный абсцесс — сначала дренаж/марсупиализация, экстирпация через 3-6 месяцев (в «холодном» периоде)
• Активное воспаление — высокий риск инфицирования раны и свища

Технические особенности операции

Доступ: Трансвагинальный или через разрез на слизистой большой половой губы (в зависимости от локализации).

Сложность:

• Железа расположена глубоко в толще большой половой губы, рядом со сфинктером мочевого пузыря, стенкой влагалища и сосудами
• Капсула железы плотно сращена с окружающей клетчаткой
• Риск повреждения окружающих структур при выделении железы из ложа

Этапы:

1. Разрез: Продольный или поперечный на внутренней поверхности большой половой губы (косметический разрез)
2. Выделение: Тупое и острое выделение железы из клетчаточного ложа (близость к сфинктеру мочеиспускательного канала требует особой осторожности)
3. Контроль целости: Проверка, не вскрыт ли мочевой пузырь или влагалище (осмотр, если нужно — катетеризация)
4. Гемостаз: Тщательная остановка кровотечения (бартолинова железа васкуляризована, ложе кровоточит)
5. Ушивание: Многослойное ушивание клетчатки и слизистой (устранение «мертвого пространства» для предотвращения гематомы)
6. Дренирование: Оставление тампона или резинового дренажа на 24 часа (при риске гематомы)

Гистологическое исследование

Обязательно и критично:

• Верификация доброкачественности: Исключение аденокарциномы (рак бартолиновой железы составляет 1-2% всех злокачественных опухолей вульвы, но крайне агрессивен)
• Исключение меланомы: Редко, но возможно пигментированное поражение
• Подтверждение удаления капсулы: Если стенка кисты осталась — риск рецидива

Важно: При подозрении на рак в ходе операции хирург должен расширить объем (взять прилежащие ткани, возможно — лимфоузлы).

Риски и осложнения (выше, чем при марсупиализации)

Ранние:

• Гематома ложа железы: Частое осложнение (10-20%) из-за «мертвого пространства» после удаления органа; требует повторного вскрытия
• Кровотечение: Из сосудов, питавших железу (артерия бартолиновой железы — ветвь внутренней срамной артерии)
• Инфекция: Нагноение раны, абсцесс ложа
• Повреждение мочевого пузыря: Прободение стенки пузыря (редко, но опасно — требует урологического шва)
• Повреждение влагалища: Прободение стенки (свищ)

Поздние:

• Рубцовая деформация: Утолщение, болезненность в области операции
• Синехии (спайки): Сращение краев раны со стенкой влагалища (диспареуния — боль при половом акте)
• Сухость преддверия: Редко, так как бартолинова железа дает только часть смазки (основная — влагалищная секреция и малые железы)
• Невралгия: Боль в области операции от рубца (иннервация — ветви стадального нерва)

Послеоперационный период

В стационаре (сутки):

• Тампонада: Влагалищный тампон с йодоформом или резиновый дренаж (удаляется через 12-24 часа)
• Антибиотики: Широкого спектра (профилактика инфекции ложа)
• Анальгезия: НПВП; при обширной операции — наркотические анальгетики первые 12 часов
• Контроль мочеиспускания: Обязательно проверить, что мочевой пузырь не поврежден (симптомы: боль, кровь в моче, задержка мочи)

Восстановление дома (2-4 недели):

• Швы: Рассасывающиеся (снимаются сами через 7-10 дней, если наружные; внутренние — через 2-3 недели)
• Гигиена: Сидячие ванны с марганцовкой/фурациллином с 2-го дня (2 раза в день)
• Отек: Выраженный первые 3-5 дней, затем спадает
• Физические нагрузки: Ограничены 2-4 недели (тяжести >3 кг запрещены — риск гематомы)
• Половая жизнь: Строго через 4-6 недель (до полного заживления ложа железы)
• Тампоны: Запрещены (только прокладки)

Сравнение с марсупиализацией

Table

Copy

Параметр	Экстирпация (удаление)	Марсупиализация (создание окна)
Объем операции	Радикальный (удаление органа)	Органосохраняющий
Кровопотеря	Больше (50-100 мл)	Минимальная (5-10 мл)
Время операции	30-60 минут	15-30 минут
Срок госпитализации	1-3 дня	1 сутки или амбулаторно
Риск рецидива	0% (железы нет)	5-15% (проток может закупориться)
Риск гематомы	Высокий (10-20%)	Минимальный
Функция	Железа удалена (частичная потеря смазки)	Сохранена функция (железа работает)
Показания	Рецидивы, подозрение на рак	Первичное лечение кисты/абсцесса

Итоговые рекомендации

По поводу пакета:

• 1 суток — приемлемо при плановой экстирпации хронической кисты без острого воспаления, при хорошем гемостазе
• При гнойном абсцессе или большом размере железы требуется 2-3 дня (контроль дренажа, антибиотики)
• Гистология обязательна — нельзя пропускать этот пункт, так как бартолинова железа может давать злокачественные опухоли

Важные предупреждения:

1. После удаления железы возможно ощущение сухости во влагалище при половом акте (редко, но возможно), так как железа вырабатывала часть смазки
2. Рубец может быть болезненным первые 2-3 месяца (невралгия)
3. При появлении крови в моче или задержке мочеиспускания — немедленно обратиться к врачу (признак повреждения мочевого пузыря)

⚠️ Не путайте с марсупиализацией: Если вам предлагают «удаление» при первичном обращении с кистой — обсудите возможность марсупиализации (менее травматично). Экстирпация — резервный метод при неэффективности консервативного лечения или подозрении на опухоль