Разделение внутриматочных сращений (гистероскопическая адгезиолиз, метропластика)
Описание услуги
Разделение внутриматочных сращений (гистероскопическая адгезиолиз, метропластика) — это эндоскопическая операция по удалению спаек (синехий) в полости матки, формирующихся вследствие повреждения базального слоя эндометрия (чаще после абортов, выскабливаний или родов). Цель — восстановление нормальной анатомии полости матки, нормализация менструаций и улучшение репродуктивной функции. Выполняется трансцервикально (через естественные пути) под контролем гистероскопа в режиме дневного стационара.
Суть патологии и операции
Внутриматочные сращения (синдром Ашермана):
- Фиброзные перемычки между передней и задней стенками матки, замещающие эндометрий
- Причины: травматичное выскабливание (аборты, диагностическое кюретаж), инфекции (туберкулезный эндометрит), послеоперационные рубцы (кесарево сечение)
- Последствия: гипоменорея/аменорея, бесплодие, привычное невынашивание
Гистероскопическая адгезиолиз:
- Разрезание спаек специальными ножницами (механическими или электрохирургическими) под визуальным контролем
- Восстановление нормальной формы полости матки (треугольной)
- Сохранение как можно большего количества здорового эндометрия
Показания к операции
Нарушения менструального цикла:
- Гипоменорея (скудные менструации) или аменорея (отсутствие менструаций) после аборта/родов
- Спазматические боли внизу живота (гематометра — скопление крови за перегородкой)
Репродуктивные проблемы:
- Бесплодие (имплантационный провал эмбриона из-за отсутствия эндометрия)
- Привычное невынашивание беременности (второй триместр — плацента прикрепляется к рубцу/спайке)
- Подготовка к ЭКО (необходим нормальный эндометрий для переноса эмбриона)
Диагностические:
- Подтвержденные соногистерографией или гистеросальпингографией сращения с клиническими симптомами
Что включено в пакет услуг
Операция (гистероскопическая):
- Внутривенная седация или общий эндотрахеальный наркоз (короткий, 20–40 минут — обеспечивает полное расслабление и отсутствие боли при расширении шейки матки)
- Гистероскопическое оборудование: оптика (гистероскоп с внешним диаметром 4–10 мм), система ирригации (циркуляция жидкости для расширения полости)
- Разделение сращений: использование механических ножниц (холодный нож — предпочтительнее для сохранения эндометрия), электрохирургической петли или лазера
- Дистензионная среда: физиологический раствор (при биполярной энергии) или сорбитол/маннитол (при монополярной) — создает обзорное пространство в полости матки
- Длительность: 15–40 минут (зависит от степени сращений I–IV по классификации ESHRE/ESGE)
Гистологическое исследование (обязательное):
- Биопсия удаленных спаек и/или сосудистого стромального комплекса эндометрия
- Исключение специфического воспаления (туберкулезный эндометрит — требует противотуберкулезной терапии)
- Исключение гиперплазии или рака эндометрия (редко, но возможно при атипичных кровотечениях)
- Оценка состояния эндометрия (фаза, наличие желез, строма)
- Результат через 5–7 дней
Дневной стационар (1 сутки) с индивидуальным постом медсестры:
- Подготовка: премедикация, обработка наружных половых органов
- Интраоперационный контроль: индивидуальная медсестра контролирует баланс жидкости (сколько введено ирригационной жидкости — сколько вышло) — критично для профилактики водной интоксикации (синдром TUR)
- Послеоперационное наблюдение (2–4 часа):
- Контроль маточного кровотечения (самая частая ранняя проблема)
- Мониторинг общего состояния (признаки перфорации матки: боль в животе, «болевой шок», отдающая в плечо)
- Контроль диуреза (при обширных операциях — профилактика перегрузки жидкостью)
- Обезболивание (обычно НПВС достаточно)
- Обучение: правила поведения дома (признаки осложнений), схема приема гормонов (эстрогены для роста эндометрия)
- Выписка: в тот же день вечером или на утро следующего дня при отсутствии кровотечения и боли
Медикаментозное обеспечение:
- Анестезия (наркоз/седация)
- Антибиотикопрофилактика (при длительной операции или риске инфекции)
- Препараты для снижения тонуса матки (окситоцин) — предотвращение маточных сокращений и кровотечения
- Гормональная терапия (эстрогены) — назначается сразу после операции для стимуляции регенерации эндометрия
Подготовка к операции
Обследование:
- Гистеросальпингография (ГСГ) или соногистерография (СГ) — подтверждение наличия, локализации и объема сращений
- УЗИ органов малого таза — оценка толщины эндометрия
- Анализы: ОАК, коагулограмма, гепатиты, ВИЧ (стандартный набор)
- Мазок на флору и онкоцитологию (исключение воспаления шейки матки)
- ЭКГ, консультация анестезиолога
Подготовка эндометрия (при плановой операции):
- Эстрогенная подготовка (прием эстрогенов за 2–4 недели до операции) — утолщает эндометрий, делает спайки тоньше и проще для разделения, улучшает обзор
- Препараты простагландинов (мизопростол) — за 12–24 часа до операции для размягчения и раскрытия шейки матки (облегчает введение гистероскопа)
Техническая подготовка:
- Душ вечером и утром
- Голодание за 4–6 часов до наркоза
Проведение операции (гистероскопические этапы)
- Расширение цервикального канала: щипцы (бужи) последовательно расширяют канал до диаметра гистероскопа (обычно 9–10 мм)
- Введение гистероскопа: под контролем жидкостной инфузции (давление 80–150 мм рт.ст.)
- Диагностика: оценка степени сращений (толщина, плотность, обширность), определение границ нормального эндометрия
- Разделение сращений:
- Механическое (холодные ножницы) — предпочтительно, так как не повреждает базальный слой эндометрия электрическим током
- Электрохирургическое (петля, игла) — при плотных фиброзных спайках («костные» спайки)
- Принцип: восстановление нормальной треугольной формы полости, выход к устьям маточных труб
- Гемостаз: коагуляция кровоточащих сосудов (при использовании «холодного ножа» — электродом-шариком)
- Профилактика повторного спаечивания (критически важно):
- Установка внутриматочной спирали (ВМС) или баллона Фолея в полость матки на 7–10 дней (физический барьер между стенками)
- Инъекция геля гиалуроновой кислоты (антиспаечный барьер)
Послеоперационный период в дневном стационаре
Немедленное наблюдение (2–4 часа):
- Контроль жидкостного баланса: учет введенной и вышедшей ирригационной жидкости (дефицит >1000–1500 мл требует интенсивной терапии из-за риска гипонатриемии/синдрома TUR)
- Болевой синдром: тянущие боли внизу живота (маточные сокращения) — купируются спазмолитиками
- Кровотечение: мажущие кровянистые выделения норма; обильное кровотечение требует срочного вмешательства (тампонада)
Перед выпиской:
- УЗИ-контроль (при необходимости) — исключение гематометры (скопления крови)
- Инструктаж о приеме эстрогенов (обычно 2–3 месяца циклически для восстановления эндометрия)
- Назначение контрольной гистероскопии через 1–2 месяца (оценка эффективности, профилактика повторных спаек)
Реабилитация и профилактика рецидива
Критически важный период (первые 2 месяца):
- Гормональная терапия: эстрогены (противозачаточные таблетки или чистые эстрогены) — стимулируют рост эндометрия, покрывающего раны после разделения спаек
- Барьерная терапия: ВМС или баллон в матке (1–2 недели), затем гиалуроновая кислота
- Антибиотики: при показаниях (профилактика инфекции)
- Запрет полового акта: 4–6 недель (до эпителизации полости)
- Запрет спринцеваний и тампонов: риск инфекции
Контроль:
- Вторая-look гистероскопия (контрольная) через 4–8 недель — оценка отсутствия новых спаек и состояния эндометрия
- При планировании беременности — возможно через 3–6 месяцев после восстановления нормальной полости
Риски и осложнения
Операционные:
- Перфорация матки (прободение стенки) — самое серьезное ослождение, особенно при тонкой атрофичной стенке или «костных» спайках; требует лапароскопии для ушивания или тампонады
- Кровотечение — из поврежденных сосудов в миометрии (редко, так как спайки обычно avascular)
- Водная интоксикация (синдром TUR) — абсорбция большого объема ирригационной жидкости (особенно при использовании гипотонических растворов с монополярной энергией); проявляется головной болью, тошнотой, брадикардией, отеком легких; требует интенсивной терапии
Послеоперационные:
- Инфекция (эндометрит) — повышение температуры, боли, гнойные выделения
- Рецидив сращений (20–50% случаев, особенно при тяжелой степени) — требует повторной операции
- Синдром Ашермана-рецидив — возврат скудных менструаций или аменореи
- Асherman-syndrome resistant to treatment — образование плотных фиброзных рубцов, не поддающихся лечению
Гистологические находки:
- Туберкулезный эндометрит — требует специфической терапии (противотуберкулезные препараты), прогноз для фертильности неблагоприятный
- Хронический эндометрит — требует антибиотиков
Важность гистологического исследования
Обязательность биопсии:
- Исключение туберкулеза — специфическое воспаление требует полностью другого лечения и имеет серьезные последствия для фертильности
- Исключение злокачественности — редко, но при атипичных кровотечениях и плотных спайках необходимо исключить рак эндометрия или цервикса
- Оценка репродуктивного потенциала — степень фиброза эндометрия (наличие желез, сосудов) предсказывает шансы на восстановление менструаций и беременность
Итог: Разделение внутриматочных сращений в дневном стационаре — эффективный метод восстановления фертильности, требующий высокой квалификации хирурга (гистероскописта) и тщательного послеоперационного наблюдения. Успех зависит не только от техники разделения, но и от агрессивной профилактики повторного спаечивания (гормоны, барьеры, контрольная гистероскопия). Индивидуальный пост медсестры критичен для контроля жидкостного баланса и раннего выявления перфорации.