Сальпинго-оофорэктомия лапаротомическая
Описание услуги
Сальпинго-оофорэктомия лапаротомическая — это открытая операция по удалению маточной трубы и яичника (придатка матки целиком) через разрез на передней брюшной стенке. В отличие от органосохраняющей кистэктомии, здесь удаляется весь комплекс придатка, что показано при определенных патологиях яичника или трубы. Современный протокол «fast-track surgery» позволяет ограничиться одними сутками стационара при использовании мини-лапаротомии (разрез 4–6 см) и ранней активизации пациентки.
Что представляет собой операция
Сальпинго-оофорэктомия (adnexectomy) — удаление анатомического комплекса:
- Сальпингэктомия — иссечение маточной трубы (fallopii)
- Оофорэктомия — удаление яичника (ovarium)
- Участки связок: собственная связка яичника, широкая связка матки (часть), мезосальпинкс
Лапаротомический доступ (открытый):
- Разрез Пфанненштиля (поперечный над лонным сочленением) — предпочтителен, косметически лучше, менее болезненный при движении
- Срединный разрез (вертикальный) — при огромных опухолях, спайках, подозрении на рак с необходимостью расширенного доступа
- Длина разреза: 4–8 см (мини-лапаротомия) до 10–12 см (классическая)
Отличие от лапароскопии:
- Более длительное восстановление (боль в разрезе, риск грыжи)
- Лучший тактильный и визуальный обзор при крупных опухолях (>10 см), плотных спайках, подозрении на злокачественность с распространением
- Возможность палпации органов (печень, селезенка, брыжейка) — важно для онкологической диагностики
Показания к удалению придатка
Опухоли яичника:
- Крупные кисты (>8–10 см), не поддающиеся органосохранению (толстая стенка, множественные камеры, солидные компоненты)
- Подозрение на злокачественность (асцит, сосудистые изменения на УЗИ, повышение СА-125/HE4) — удаление с соблюдением онкологических принципов (без разрыва капсулы)
- Дермоидные кисты (тератомы) с риском перекрута или разрыва
- Рецидивирующие эндометриоидные кисты (при завершении деторождения или в постменопаузе)
Патология маточной трубы:
- Гидросальпинкс (скопление жидкости в трубе) — при бесплодии перед ЭКО (труба удаляется, так как жидкость токсична для эмбриона)
- Пиосальпинкс/трубно-яичниковый абсцесс — гнойное воспаление, не поддающееся антибиотикам
- Внематочная беременность в трубе с её разрушением
- Сальпингит хронический с образованием «мешковидной» трубы
Осложнения:
- Перекрут ножки кисты с некрозом придатка (ишемия ткани)
- Апоплексия яичника (разрыв с кровотечением)
Профилактические показания:
- Мутации BRCA1/2 — профилактическая двусторонняя аднексэктомия (обычно после 35–40 лет)
- Эстрогензависимые заболевания (рак молочной железы с метастазами в яичники) — удаление для снижения гормональной нагрузки
Что включено в пакет услуг
Операционный блок:
- Общий эндотрахеальный наркоз (полная анестезия с интубацией и мышечной релаксацией)
- Обработка операционного поля, стерильное белье
- Лапаротомия: разрез брюшной стенки (поперечный или срединный), послойное рассечение (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы, перитоней)
- Удаление придатка: пересечение широкой связки матки, собственной связки яичника, мезосальпинкса (сосуды трубы), перевязка/коагуляция яичниковых сосудов
- Исследование брюшной полости (при подозрении на рак): осмотр печени, селезенки, брыжейки, слепой кишки, диафрагмы (пальпация и визуализация)
- Гемостаз: тщательная остановка кровотечения (перевязка сосудов, коагуляция)
- Ушивание: послойное восстановление брюшной стенки (перитоней, мышцы, фасция, кожа)
- Швы: косметические (внутрикожные рассасывающиеся или наружные с последующим снятием через 7–10 дней)
- Длительность: 40–90 минут
Гистологическое исследование (обязательное):
- Изучение тканей яичника и маточной трубы (оба органа)
- Определение типа патологии (эндометриоз, кистаденома, дермоидная киста, воспаление)
- Исключение пограничной опухоли или рака (инвазивного рака яичника, тубарного рака)
- Оценка состояния стенки трубы (гидросальпинкс, пиосальпинкс)
- Результат через 5–7 дней (определяет дальнейшую тактику: наблюдение или онкологическое лечение)
Стационар (1 сутки) с индивидуальным постом медсестры:
- Палата интенсивного наблюдения (первые 4–6 часов):
- Мониторинг АД, пульса, температуры
- Контроль кровотечения (оценка повязки на шве, прокладок — кровь не должна усиливаться)
- Уход за мочевым катетером (удаляется в первые сутки после восстановления чувствительности)
- Обезболивание (НПВС, при сильной боли — наркотические анальгетики)
- Индивидуальный пост медсестры:
- Помощь при первом подъеме (через 6–12 часов — профилактика тромбоза и спаек, важно после лапаротомии)
- Контроль перистальтики кишечника (появление метеоризма — признак восстановления функции)
- Обработка послеоперационной раны (антисептики, смена повязки)
- Инструктаж по уходу за швами дома
Медикаментозное обеспечение:
- Анестезия и наркозное оборудование
- Антибиотикопрофилактика (внутривенно перед операцией и в послеоперационном периоде)
- Препараты для снижения тонуса матки (окситоцин) — предотвращение маточного кровотечения
- Анальгетики, спазмолитики
- Препараты для профилактики тромбоэмболии (при факторах риска)
Подготовка к операции
Обследование:
- Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ — оценка размеров, структуры, кровотока
- КТ или МРТ малого таза — при больших опухолях или подозрении на распространение процесса
- Анализы крови: общий, биохимия, коагулограмма, группа и резус, гепатиты, ВИЧ, сифилис
- Онкомаркеры (СА-125, НЕ4, РЭА) — при подозрении на рак
- Мазок на онкоцитологию из шейки матки
- ЭКГ, консультация анестезиолога и терапевта
Подготовка:
- Диета: легкая за 2 дня, голодание за 6–8 часов до наркоза
- Очищение кишечника: клизма или слабительное вечером накануне (уменьшает метеоризм, улучшает доступ)
- Обработка кожи: душ с антисептиком (хлоргексидин) вечером и утром, бритье операционного поля (живот, лобок)
- Отмена антикоагулянтов за 5–7 дней (по согласованию с врачом)
Оптимальное время: 5–10-й день менструального цикла (фолликулярная фаза) — уменьшает кровоточивость тканей.
Проведение операции (лапаротомия)
Позиция: на спине на операционном столе.
Этапы:
- Разрез: поперечный (Пфанненштиль) — 2–3 см выше лонного сочленения (косметически лучше) или срединный (при больших размерах).
- Доступ: послойное рассечение: кожа → подкожная клетчатка → фасция → разведение прямых мышц живота → перитоней.
- Обследование брюшной полости: осмотр печени, селезенки, брыжейки (исключение метастазов при подозрении на рак).
- Удаление придатка:
- Пересечение широкой связки матки (часть, прилегающая к яичнику и трубе)
- Пересечение собственной связки яичника и мезосальпинкса (сосуды трубы)
- Перевязка яичниковых сосудов (артерии и вены) — критический момент для предотвращения кровотечения
- Иссечение трубы от угла матки (пересечение близко к матке, но с сохранением целостности стенки)
- Извлечение комплекса (труба + яичник) из операционной раны
- Гемостаз: тщательная проверка ложа на предмет кровотечения, коагуляция или перевязка сосудов.
- Ушивание: послойное восстановление брюшной стенки:
- Зашивание перитонея
- Сшивание мышц (или их фасций)
- Зашивание фасции (прочный шов — предотвращение грыжи)
- Кожный шов (внутрикожный косметический или наружные узловые швы)
Особенности:
- При гидросальпинксе труба часто увеличена, тонкостенная, заполнена жидкостью — требует осторожного обращения (разрыв возможен).
- При перекруте — ткани могут быть черными (некроз), требуется аккуратное удаление без распространения инфекции.
Послеоперационный период (1 сутки в стационаре)
Первые часы (палата интенсивного наблюдения):
- Контроль за швом на животе (наличие крови на повязке — усиление кровотечения требует срочного вмешательства)
- Контроль АД, пульса (профилактика шока от кровопотери)
- Обезболивание (эпидуральная анестезия или системные анальгетики — боли в разрезе сильнее, чем при лапароскопии)
- Мочевой катетер (удаляется после восстановления чувствительности, обычно вечером или на утро)
Вечер/ночь:
- Первый подъем (при отсутствии противопоказаний) — профилактика тромбоза и спаек (критично после лапаротомии!)
- Легкое питание (при отсутствии тошноты и метеоризма)
- Дыхательная гимнастика (профилактика пневмонии)
Утро выписки:
- Осмотр хирургом: состояние швов (нет ли покраснения, отека), отсутствие вздутия живота, перитонеальных симптомов
- При удовлетворительном состоянии — выписка домой с рекомендациями
- Назначение антибиотиков (перорально), обезболивающих
- Направление на получение результатов гистологии (через 5–7 дней)
Реабилитация и ограничения
Более длительное восстановление, чем при лапароскопии:
- Швы на животе: снимаются через 7–10 дней (если не рассасывающиеся)
- Боль: более выражена первые 3–5 дней (особенно при движении, кашле, смещении)
- Ограничение физических нагрузок: 4–6 недель (против 2–3 недель при лапароскопии)
- Запрет на подъем тяжестей >3–5 кг
- Запрет на резкие движения, наклоны
- Исключение спорта, бега
- Гигиена: обработка шва перекисью и зеленкой (или йодом) 2 раза в день первые 3–5 дней, сухая стерильная повязка; затем — обработка после душа
- Запрет: баня, сауна, бассейн на 1 месяц; половой акт на 4–6 недель (до полного заживления внутренних швов)
Последствия удаления придатка:
- При сохранении второго придатка — менструации сохраняются, но резерв яичников снижается (фертильность падает, но беременность возможна)
- При удалении обоих придатков или единственного — наступает искусственный климакс (менопауза), требуется заместительная гормональная терапия (эстрогены ± прогестероны)
Риски и осложнения (специфика лапаротомии)
Операционные:
- Кровотечение из яичниковых сосудов (требует повторной операции)
- Повреждение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника (при спайках или больших опухолях)
- Разрыв опухоли при извлечении (риск посевомы клеток при раке — лапаротомия позволяет извлечь материал в защитном мешке или сразу в контейнер, минимизируя контакт с брюшиной)
Послеоперационные:
- Расхождение швов на брюшной стенке (особенно при кашле, запорах, нагрузках)
- Грыжи (послеоперационные) — выход петель кишечника через непрочно сращенное брюшное кольцо (профилактика — аккуратное послойное ушивание фасции)
- Спайки в брюшной полости (травматичность брюшины выше, чем при лапароскопии)
- Инфекция раны (нагноение, флегмона брюшной стенки)
- Тромбоэмболические осложнения (тромбофлебит, ТЭЛА) — профилактика ранней мобилизацией и компрессионным трикотажем
Гормональные:
- Ранний климакс (при удалении обоих придатков или единственного функционирующего)
- Симптомы дефицита эстрогена: приливы, потливость, эмоциональная лабильность, остеопороз (при длительном дефиците)
Важность гистологического исследования
Гистология обязательна, так как определяет дальнейшую судьбу пациентки:
- Доброкачественная патология (эндометриоз, кистаденома, дермоид, гидросальпинкс) — наблюдение, при сохранении второго придатка — планирование беременности возможно
- Пограничная опухоль яичника (borderline tumor) — возможно достаточно удаленного объема, но требуется тщательное наблюдение онкогинеколога (УЗИ, онкомаркеры каждые 3 месяца)
- Рак яичника или маточной трубы (инвазивный) — требуется второй этап операции (радикальная гистерэктомия с удалением второго придатка, оментэктомия, лимфодиссекция, возможно удаление селезенки) и химиотерапия (карбоплатин/паклитаксел)
Итог: Сальпинго-оофорэктомия лапаротомическим доступом показана при крупных опухолях, подозрении на злокачественность или тяжелых спайках, когда лапароскопия технически невозможна или опасна. Несмотря на более длительное восстановление по сравнению с лапароскопией, современные протоколы позволяют ограничиться одними сутками стационара при удовлетворительном состоянии пациентки. Гистологическое исследование является обязательным этапом, определяющим необходимость дальнейшего онкологического лечения.