Вульвэктомия

Виды вульвэктомии

Простая (поверхностная) вульвэктомия:

• Удаление кожи и подкожной клетчатки вульвы без захвата глубоких тканей
• Применяется при дистрофических заболеваниях (lichen sclerosus, лейкоплакия) или предраковых состояниях (VIN III)

Радикальная вульвэктомия:

• Удаление вульвы с захватом подлежащих тканей до fascia lata (бедренной фасции)
• Обязательно при инвазивном раке вульвы
• Часто сочетается с иссечением регионарных лимфоузлов (inguino-femoral lymphadenectomy) — с одной или двух сторон

Частичная (унилатеральная) вульвэктомия:

• Удаление только пораженной стороны (половина вульвы)
• Применяется при локализованных процессах <2 см, отдаленных от средней линии

Радикальная гемивульвэктомия:

• Удаление половины вульвы с глубокими тканями и односторонним лимфодиссекцией

Показания к операции

Онкологические:

• Рак вульвы (плоскоклеточный, меланома, редко аденокарцинома) — основное показание
• VIN III (вульварная интраэпителиальная неоплазия высокой степени) — предрак
• Paget’s disease вульвы

Новообразования:

• Вульварная интраэпителиальная неоплазия (многоочаговая, резистентная к консервативному лечению)
• Меланоз, тяжелые дистрофические изменения с атипией

НЕ является показанием: косметические предпочтения или простые дистрофии без дисплазии (лечатся консервативно).

⚠️ Критически важно: срок госпитализации

В отличие от предыдущих операций (где 1 сутки могли бы быть адекватны при лапароскопии), вульвэктомия требует длительного стационарного лечения:

• Простая вульвэктомия: 3-5 дней
• Радикальная вульвэктомия: 7-14 дней (иногда до 3 недель)
• С лимфодиссекцией: до 2-3 недель с реабилитацией

Причины длительной госпитализации:

• Риск кровотечения (обширная рана, богатое кровоснабжение области)
• Риск инфицирования раны (близость ануса и мочеиспускательного канала)
• Необходимость дренирования (подкожные дренажи 3-7 дней)
• Болевой синдром (сильный, требует наркотических анальгетиков первые 2-3 дня)
• Трудности с мочеиспусканием и дефекацией
• Риск лимфостаза (при лимфодиссекции) — отек ног

Технические особенности операции

Особенности доступа:

• Операция выполняется открыто (не лапароскопически)
• Широкое иссечение с захватом здоровой ткани (поле 1-2 см от видимой опухоли)
• При раке — захват глубоких тканей для адекватной онкологической безопасности

Реконструкция:

• Первичный ушив — при небольших дефектах
• Пластика лоскутами:
  • Скользящие лоскуты из кожи бедер (medial thigh flaps)
  • Лоскуты из большой половой губы
  • Свободная микрохирургическая трансплантация (редко)
• Оставление дефекта открытым — при обширных операциях с заживлением вторичным натяжением или реконструкцией позже

Послеоперационный период

Немедленный (первые дни):

• Катетеризация мочевого пузыря 3-5 дней (до снятия отека)
• Дренажи из раны (система Redon или активное аспирационное дренирование)
• Антибиотики широкого спектра (профилактика инфекции)
• Анальгезия (эпидуральная или системные опиоиды первые 48-72 часа)
• Позиция на спине с разведенными ногами (для улучшения кровообращения)

Раннее восстановление (1-2 недели):

• Уход за раной (перевязки 2 раза в день, антисептики)
• Сидячие ванны с марганцовкой или фурацилином (с 3-5 дня)
• Диета, предупреждающая запоры (важно для радикальных операций!)
• Компрессионный трикотаж при лимфодиссекции (профилактика отека)

Долгосрочное восстановление:

• Заживление раны: 2-4 недели (при простой), до 6-8 недель (при радикальной)
• Полное восстановление: 2-3 месяца
• Физические упражнения: ограничены 6-8 недель
• Сидение: ограничено первые 2 недели (специальные подушки)

Осложнения (частота 30-60%)

Ранние:

• Кровотечение из раны (требует повторной операции в 5-10%)
• Инфекция раны (нагноение, расхождение швов)
• Лимфостаз ног (при лимфодиссекции) — хронический отек
• Серома (скопление лимфы) в области паха
• Некроз лоскутов (при пластике)

Поздние:

• Стриктура (сужение) входа во влагалище
• Урологические проблемы (дисплазия струи мочи)
• Хроническая лимфедема нижних конечностей
• Психосексуальные расстройства

Влияние на качество жизни и сексуальную функцию

Физические изменения:

• Изменение внешнего вида половых органов (значительное)
• При радикальной операции — удаление клитора (потеря оргастического потенциала, хотя влагалищный оргазм возможен)
• Сухость, дискомфорт при половом акте
• Возможная болезненность в области рубца (до 6 месяцев)

Психологические аспекты:

• Депрессия, тревога (особенно при онкологическом диагнозе)
• Проблемы с самооценкой и телесным образом
• Страх перед половой жизнью

Реабилитация:

• Обязательна консультация сексолога/психолога
• Использование смазок при половом акте
• Возможно использование вакуумных тренажеров при стриктуре влагалища

Прогноз

При раке вульвы I-II стадии:

• 5-летняя выживаемость: 70-90% (зависит от стадии и поражения лимфоузлов)
• Рецидивы: 10-30% (местные или в лимфоузлах)
• Необходимость диспансерного наблюдения: пожизненное (осмотры каждые 3-6 месяцев первые 2 года)

Итоговое замечание

Вульвэктомия — это тяжелая онкологическая операция, радикально отличающаяся от гинекологических операций, рассмотренных ранее. Она требует:

• Длительной госпитализации (не 1 сутки!)
• Специализированного онкологического стационара
• Возможно последующей лучевой/химиотерапии
• Длительной реабилитации и психологической поддержки

Если вы видите пакет «Вульвэктомия с 1 сутками стационара» — это либо ошибка, либо речь идет о минимальной биопсии/иссечении, но никак не о полноценной вульвэктомии.

Вульвэктомия — это хирургическое удаление части или всей вульвы (наружных женских половых органов), включающее малые и/или большие половые губы, клитор, преддверие влагалища и кожу промежности. Это операция, преимущественно онкологическая, требующая длительного восстановления.

Виды вульвэктомии

Простая (поверхностная) вульвэктомия:

• Удаление кожи и подкожной клетчатки вульвы без захвата глубоких тканей
• Применяется при дистрофических заболеваниях (lichen sclerosus, лейкоплакия) или предраковых состояниях (VIN III)

Радикальная вульвэктомия:

• Удаление вульвы с захватом подлежащих тканей до fascia lata (бедренной фасции)
• Обязательно при инвазивном раке вульвы
• Часто сочетается с иссечением регионарных лимфоузлов (inguino-femoral lymphadenectomy) — с одной или двух сторон

Частичная (унилатеральная) вульвэктомия:

• Удаление только пораженной стороны (половина вульвы)
• Применяется при локализованных процессах <2 см, отдаленных от средней линии

Радикальная гемивульвэктомия:

• Удаление половины вульвы с глубокими тканями и односторонним лимфодиссекцией

Показания к операции

Онкологические:

• Рак вульвы (плоскоклеточный, меланома, редко аденокарцинома) — основное показание
• VIN III (вульварная интраэпителиальная неоплазия высокой степени) — предрак
• Paget’s disease вульвы

Новообразования:

• Вульварная интраэпителиальная неоплазия (многоочаговая, резистентная к консервативному лечению)
• Меланоз, тяжелые дистрофические изменения с атипией

НЕ является показанием: косметические предпочтения или простые дистрофии без дисплазии (лечатся консервативно).

Технические особенности операции

Особенности доступа:

• Операция выполняется открыто (не лапароскопически)
• Широкое иссечение с захватом здоровой ткани (поле 1-2 см от видимой опухоли)
• При раке — захват глубоких тканей для адекватной онкологической безопасности

Реконструкция:

• Первичный ушив — при небольших дефектах
• Пластика лоскутами:
  • Скользящие лоскуты из кожи бедер (medial thigh flaps)
  • Лоскуты из большой половой губы
  • Свободная микрохирургическая трансплантация (редко)
• Оставление дефекта открытым — при обширных операциях с заживлением вторичным натяжением или реконструкцией позже

Послеоперационный период

Немедленный (первые дни):

• Катетеризация мочевого пузыря 3-5 дней (до снятия отека)
• Дренажи из раны (система Redon или активное аспирационное дренирование)
• Антибиотики широкого спектра (профилактика инфекции)
• Анальгезия (эпидуральная или системные опиоиды первые 48-72 часа)
• Позиция на спине с разведенными ногами (для улучшения кровообращения)

Раннее восстановление (1-2 недели):

• Уход за раной (перевязки 2 раза в день, антисептики)
• Сидячие ванны с марганцовкой или фурацилином (с 3-5 дня)
• Диета, предупреждающая запоры (важно для радикальных операций!)
• Компрессионный трикотаж при лимфодиссекции (профилактика отека)

Долгосрочное восстановление:

• Заживление раны: 2-4 недели (при простой), до 6-8 недель (при радикальной)
• Полное восстановление: 2-3 месяца
• Физические упражнения: ограничены 6-8 недель
• Сидение: ограничено первые 2 недели (специальные подушки)

Осложнения (частота 30-60%)

Ранние:

• Кровотечение из раны (требует повторной операции в 5-10%)
• Инфекция раны (нагноение, расхождение швов)
• Лимфостаз ног (при лимфодиссекции) — хронический отек
• Серома (скопление лимфы) в области паха
• Некроз лоскутов (при пластике)

Поздние:

• Стриктура (сужение) входа во влагалище
• Урологические проблемы (дисплазия струи мочи)
• Хроническая лимфедема нижних конечностей
• Психосексуальные расстройства

Влияние на качество жизни и сексуальную функцию

Физические изменения:

• Изменение внешнего вида половых органов (значительное)
• При радикальной операции — удаление клитора (потеря оргастического потенциала, хотя влагалищный оргазм возможен)
• Сухость, дискомфорт при половом акте
• Возможная болезненность в области рубца (до 6 месяцев)

Психологические аспекты:

• Депрессия, тревога (особенно при онкологическом диагнозе)
• Проблемы с самооценкой и телесным образом
• Страх перед половой жизнью

Реабилитация:

• Обязательна консультация сексолога/психолога
• Использование смазок при половом акте
• Возможно использование вакуумных тренажеров при стриктуре влагалища

Прогноз

При раке вульвы I-II стадии:

• 5-летняя выживаемость: 70-90% (зависит от стадии и поражения лимфоузлов)
• Рецидивы: 10-30% (местные или в лимфоузлах)
• Необходимость диспансерного наблюдения: пожизненное (осмотры каждые 3-6 месяцев первые 2 года)

Итоговое замечание

Вульвэктомия — это тяжелая онкологическая операция, радикально отличающаяся от гинекологических операций, рассмотренных ранее. Она требует:

• Длительной госпитализации (не 1 сутки!)
• Специализированного онкологического стационара
• Возможно последующей лучевой/химиотерапии
• Длительной реабилитации и психологической поддержки