Высокая ампутация шейки матки

Высокая ампутация шейки матки — это удаление шейки матки выше уровня внутреннего зева (внутреннего отверстия) или всей видимой части с частью надвлагалищного отдела, при котором тело матки сохраняется. Это операция промежуточная между конизацией и полной гистерэктомией.

Виды высокой ампутации

1. Простая (терапевтическая) ампутация:

• Показания: Дисплазия CIN III, распространяющаяся в канал шейки матки выше зоны трансформации; хронический цервицит, не поддающийся лечению; эктопия (эрозия) гигантских размеров
• Доступ: Чаще влагалищный (через шейку), реже abdominal
• Объем: Удаление шейки с формированием «пня» (stump) с последующим ушиванием слизистой

2. Радикальная трахелэктомия (fertility-sparing surgery):

• Показания: Рак шейки матки IA2-IB1 (размер опухоли <2 см) у женщин, желающих сохранить детородную функцию
• Объем: Удаление шейки матки, верхней трети влагалища, окружающей клетчатки (параметрий), сохранение тела матки + лимфодиссекция тазовых лимфоузлов + обязательное наложение циркулярного шва на цервикальный канал (циркляж) для профилактики выкидыша в будущем
• Доступ: Чаще лапароскопический или лапаротомический (реже влагалищно-абдоминальный)

Технические особенности

При простой ампутации:

• Шейка матки захватывается щипцами, пересекается выше внутреннего зева
• Обязательная курация канала (выскабливание) для исключения патологии выше линии разреза
• Формирование «нового дна» матки — ушивание сосудов, восстановление целости стенки

При радикальной трахелэктомии:

• Обязательна лимфодиссекция ( sentinel или тазовые узлы) — исключение метастазов перед сохранением матки
• Циркляж (Shirodkar или McDonald) — несъемный шов на оставшуюся часть цервикального канала для предотвращения раскрытия во время беременности
• Анастомоз (соединение) влагалища с оставшейся шейкой/телом матки

Риски и осложнения (требуют наблюдения >1 суток)

Немедленные:

• Кровотечение из шейки матки — самая опасная угроза (сосуды шейки крупные, не всегда удается надежно прошить лапароскопически)
• Гематома параметрия — скопление крови в тканях вокруг шейки
• Повреждение мочевого пузыря или прямой кишки (при радикальной операции)
• Инфекция — эндометрит, пельвиоперитонит (вскрытая полость матки)

Поздние:

• Стеноз цервикального канала — спайки в канале шейки (после простой ампутации), приводящие к бесплодию (сперматозоиды не проходят) или дистоции (роды невозможны)
• Недостаточность шейки матки (cervical incompetence) — при радикальной трахелэктомии; риск выкидыша на 2-м триместре без циркляжа
• Истмико-цервикальная недостаточность — преждевременное раскрытие шейки в последующих беременностях

Послеоперационный период (стандартный)

В стационаре (минимум 3-5 дней):

• Катетер в мочевом пузыре: 2-3 дня (риск атонии мочевого пузыря после операции на шейке)
• Антибиотики: профилактика инфекции (вскрыта полость матки)
• Анальгезия: парентеральная первые 2 дня
• Контроль кровотечения: наблюдение за влагалищными выделениями (допустимо мажущие, но не обильные)
• После радикальной трахелэктомии: наблюдение за функцией лимфооттока (отек ног), состоянием швов циркляжа

Восстановление дома:

• Швы: если влагалищный доступ — рассасывающиеся на шейке (не видны); если лапаротомия — снятие через 7-10 дней
• Влагалищные выделения: кровянисто-водянистые 2-4 недели (норма); при резком запахе или температуре — инфекция
• Запрет на половую жизнь: 6-8 недель (до полного заживления шва на шейке)
• Запрет на тампоны: 2 месяца
• Физические нагрузки: ограничены 1-1,5 месяца

Особенности для сохранения детородной функции (при радикальной трахелэктомии)

Беременность после операции:

• Возможна через 6-12 месяцев (после полного заживления)
• Обязательно: плановое кесарево сечение (естественные роды противопоказаны — риск разрыва шейки)
• Риски: выкидыш (15-25%), преждевременные роды (20-30%), стеноз канала (требует расширения перед беременностью)

При простой ампутации:

• Риск стеноза канала требует контроля проходимости (зондирование или УЗИ) перед планированием беременности
• Возможны естественные роды, но с повышенным риском разрыва шейки (требуется тщательное наблюдение)

Гистологическое исследование

Обязательно и критично:

• При раке: проверка чистоты срезов (нет ли опухоли на границе удаления), глубины инвазии
• При дисплазии: исключение микроинвазии или скрытого рака в канале шейки
• Если гистология выявляет рак на границе среза — требуется повторная операция (радикальная гистерэктомия)