Информированное согласие на медикаментозное прерывание беременности

(Фамилия, Имя, Отчество полностью) подтверждаю, что приняла решение о прерывании беременности (аборт).

Я предупреждена, что не должна прибегать к аборту, если не уверена, что хочу прервать беременность. Я знаю, что прерывание беременности может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методом. Я согласна прервать беременность медикаментозным методом с помощью препаратов мифепристон и мизопростол.

Информация, предоставленная врачом

Я проинформирована врачом о следующем:

• Срок беременности: Я ознакомлена с текущим сроком беременности и отсутствием противопоказаний для ее вынашивания и рождения ребенка.
• Метод медикаментозного прерывания беременности: Я осведомлена о сути метода, его особенностях и рисках.
• Побочные эффекты: Возможны временные побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, диарея, и боли внизу живота.
• Кровотечения: Медикаментозный аборт может сопровождаться кровяными выделениями, которые могут быть интенсивнее, чем при обычной менструации.
• Медицинское наблюдение: Я обязана проходить медицинские обследования для контроля состояния здоровья до полного завершения аборта.
• Процесс медикаментозного аборта: Включает прием одной или трех таблеток мифепристона, а через 36-48 часов — двух таблеток мизопростола в сроке до 49 дней или четырех таблеток в сроке от 49 до 63 дней задержки.

Разъяснения, предоставленные врачом

Я получила разъяснения о следующем:

• Неэффективность метода: Даже при строгом соблюдении норм, в 2-5% случаев медикаментозное прерывание беременности может быть неэффективным, требуя хирургического завершения аборта.
• Риски при сохранении беременности: Если я решу сохранить беременность после медикаментозного аборта, существует риск для здоровья будущего ребенка.
• Дополнительные лекарства: Возможна необходимость приема дополнительных препаратов по предписанию лечащего врача.
• Режим поведения после аборта: Я ознакомлена с режимом поведения и половой жизни в послеабортном периоде и возможными последствиями при нарушении рекомендаций.
• Предупреждение нежелательной беременности: Мне разъяснены методы предупреждения нежелательной беременности в будущем.

Подтверждение информированности

Я, _________________________________________ (Ф.И.О. печатными буквами), подтверждаю, что хочу прервать беременность медикаментозным способом. Я прочитала и понимаю все, что указано в данном согласии. На все свои вопросы я получила ответы, и знаю, куда обратиться в случае необходимости неотложной медицинской помощи.

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риски и альтернативу медикаментозного аборта, дал ответы на все вопросы.