Оофорэктомия лапаротомическая
Описание услуги
Оофорэктомия лапаротомическая — это открытая операция по удалению яичника через разрез на передней брюшной стенке. В отличие от лапароскопического доступа, данный метод обеспечивает максимальный обзор и доступ к органам малого таза, что критично при крупных опухолях, подозрении на злокачественность или тяжелых спайках. Современный подход «fast-track surgery» позволяет ограничиться одними сутками стационара при использовании мини-лапаротомии (разрез 4–6 см) или ранней активизации пациентки.
Суть операции и объем
Оофорэктомия (ovariectomy) — полное удаление яичника с собственной связкой и частью широкой связки матки. В отличие от кистэктомии (удаления только кисты), здесь удаляется весь орган целиком.
Лапаротомический доступ:
- Разрез Пфанненштиля (поперечный над лобком, по естественной складке) — косметически предпочтителен, меньше болезненный
- Срединный разрез (вертикальный от лонного сочленения к пупку) — при очень крупных опухолях, подозрении на рак или необходимости расширения доступа
- Длина разреза: 4–8 см (мини-лапаротомия) до 12–15 см (классическая лапаротомия)
Часто совмещается с:
- Сальпингоофорэктомией (удалением маточной трубы) — труба удаляется вместе с яичником (профилактически или при патологии)
- Исследованием брюшной полости (осмотр печени, селезенки, брыжейки, слепой кишки) — при подозрении на онкологию
Показания к удалению яичника (лапаротомный доступ)
Крупные размеры и подозрение на рак:
- Опухоль яичника >10–12 см (лапароскопия технически сложна или невозможна)
- Солидные компоненты в опухоли, асцит, повышение онкомаркеров (СА-125, НЕ4) — подозрение на злокачественность
- Кальцинаты в стенке опухоли (признак тератомы или рака)
Осложненные состояния:
- Перекрут ножки кисты с некрозом яичника (ишемия ткани, грозящая перитонитом)
- Трофические нарушения яичника (атрофия после перекрута, инфаркт яичника)
- Трубно-яичниковый абсцесс, не поддающийся антибиотикам (особенно при бесплодии — сохраняют второй яичник)
Рецидивирующие кисты:
- Многократно рецидивирующие эндометриоидные кисты при отказе от деторождения или в постменопаузе
- Дермоидные кисты (тератомы) больших размеров или с осложнениями
Профилактические показания:
- Мутации генов BRCA1/2 (высокий риск рака яичников и молочных желез) — профилактическая двусторонняя оофорэктомия (обычно после 35–40 лет или после завершения деторождения)
Другие:
- Гормонально-активные опухоли (андробластомы, гранулезо-клеточные опухоли), вызывающие нарушения менструального цикла
Что включено в пакет услуг
Операция (лапаротомическая):
- Общий эндотрахеальный наркоз (полная анестезия с интубацией)
- Обработка операционного поля, стерильное белье
- Разрез брюшной стенки (поперечный или срединный), доступ к малому тазу
- Удаление яичника (с возможным удалением маточной трубы — сальпингоофорэктомия)
- Гемостаз (остановка кровотечения: перевязка сосудов, коагуляция)
- Ушивание брюшной стенки послойно (перитоней, мышц, фасции, кожи)
- Наложение косметического шва (внутрикожный, рассасывающийся материал или стежки, снимаемые через 7–10 дней)
- Длительность: 40–90 минут (зависит от размеров опухоли, наличия спаек, необходимости исследования брюшной полости)
Гистологическое исследование (обязательное):
- Изучение всего удаленного органа (яичника) патоморфологом
- Определение типа опухоли (доброкачественная: фиброма, тератома, серозная кистаденома; пограничная; злокачественная)
- Оценка состояния тканей (некроз, воспаление, эндометриоз)
- Результат через 5–7 дней (критичен для дальнейшей тактики: наблюдение или онкологическое лечение)
Стационар (1 сутки) с индивидуальным постом медсестры:
- Палата интенсивного наблюдения (первые 4–6 часов после операции):
- Мониторинг АД, пульса, температуры, дыхания
- Контроль послеоперационной кровопотери (оценка прокладок, состояние шва на животе — нет ли кровянистого отделяемого)
- Уход за дренажом (если установлен — редко при простой оофорэктомии, но возможен при обширной операции)
- Контроль мочевого катетера (обычно удаляется в первые сутки)
- Индивидуальный пост медсестры:
- Помощь при первом подъеме (через 6–12 часов — важно для профилактики тромбоза и спаек)
- Обезболивание (НПВС, при сильной боли — наркотические анальгетики)
- Контроль перистальтики кишечника (появление метеоризма — признак восстановления)
- Помощь при туалете (после удаления катетера)
Медикаментозное обеспечение:
- Анестезия и наркозное оборудование
- Антибиотикопрофилактика (внутривенно перед операцией и в послеоперационном периоде)
- Препараты для снижения тонуса матки (окситоцин) — предотвращение маточного кровотечения
- Анальгетики, спазмолитики
- Препараты для профилактики тромбоэмболии (низкомолекулярные гепарины — при факторах риска)
Подготовка к операции
Обследование:
- Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ — уточнение размеров опухоли, характера (киста/солидная), наличия жидкости в брюшной полости (асцит — признак рака)
- КТ или МРТ малого таза — при больших размерах для оценки топографии
- Анализы крови: общий, биохимия, коагулограмма, группа и резус, гепатиты, ВИЧ, сифилис
- Онкомаркеры: СА-125, НЕ4, РЭА (при подозрении на рак)
- Мазок на онкоцитологию из шейки матки
- ЭКГ, консультация анестезиолога и терапевта
Подготовка:
- Диета: легкая за 2 дня, голодание за 6–8 часов до операции
- Очищение кишечника: клизма или слабительное вечером накануне (уменьшает метеоризм, улучшает доступ)
- Обработка кожи: душ с антисептиком вечером и утром, бритье операционного поля (живот, лобок)
- Отмена антикоагулянтов за 5–7 дней (по согласованию с врачом)
Важно: При подозрении на злокачественную опухоль возможна подготовка к расширенной операции (предоперационная консультация онкогинеколога).
Проведение операции (лапаротомия)
Позиция: на спине на операционном столе.
Этапы:
- Разрез: поперечный (Пфанненштиль) над лонным сочленением на 2–3 см выше (косметически лучше) или срединный (при крупных опухолях).
- Доступ: послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасции, разведение мышц (прямых мышц живота) и вход в брюшную полость.
- Обследование: осмотр матки, второго яичника, печени, селезенки, брыжейки (исключение метастазов при подозрении на рак).
- Удаление яичника:
- Пересечение собственной связки яичника (содержит сосуды)
- Пересечение широкой связки матки (часть, прилегающая к яичнику)
- Перевязка сосудистого ножка (яичниковые артерия и вена)
- Удаление яичника (часто вместе с маточной трубой — сальпингоофорэктомия).
- Гемостаз: тщательная проверка ложа на предмет кровотечения, коагуляция или перевязка сосудов.
- Ушивание: послойное (перитоней, мышцы, фасция, кожа). Швы на коже — косметические (внутрикожные или наружные с последующим снятием).
Особенности:
- При перекруте ножки кисты: яичник может быть черного/фиолетового цвета (некроз), требуется удаление без распространения инфекции.
- При больших кистах: возможно предварительное вскрытие и аспирация содержимого (в защитном мешке), чтобы извлечь яичник через маленький разрез.
Послеоперационный период (1 сутки в стационаре)
Первые часы (палата интенсивного наблюдения):
- Контроль за швом на животе (наличие крови на повязке — усиление кровотечения требует срочного вмешательства)
- Контроль АД, пульса (профилактика шока от кровопотери)
- Обезболивание (эпидуральная анестезия или системные анальгетики)
- Мочевой катетер (удаляется после восстановления чувствительности, обычно вечером)
Вечер/ночь:
- Первый подъем (при отсутствии противопоказаний) — профилактика тромбоза и спаек
- Легкое питание (при отсутствии тошноты и метеоризма)
- Дыхательная гимнастика (профилактика пневмонии)
Утро выписки:
- Осмотр хирургом: состояние швов, отсутствие вздутия живота, перитонеальных симптомов
- При удовлетворительном состоянии — выписка домой с рекомендациями
- Назначение антибиотиков (перорально), обезболивающих
- Направление на получение результатов гистологии
Реабилитация и ограничения
Более длительное восстановление, чем при лапароскопии:
- Швы на животе: снимаются через 7–10 дней (если не рассасывающиеся)
- Боль: более выражена первые 2–3 дня (особенно при движении, кашле)
- Ограничение физических нагрузок: 4–6 недель (против 2–3 недель при лапароскопии)
- Запрет на подъем тяжестей >3–5 кг
- Запрет на резкие движения, наклоны
- Гигиена: обработка шва перекисью и зеленкой (или йодом) 2 раза в день, сухая стерильная повязка первые 3–5 дней
- Запрет: баня, сауна, бассейн на 1 месяц; половой акт на 4–6 недель
Последствия удаления одного яичника:
- При сохранении второго яичника — менструации сохраняются, фертильность снижается, но беременность возможна
- При удалении единственного или обоих яичников — наступает искусственный климакс (менопауза), требуется заместительная гормонотерапия (если женщина не в постменопаузе)
Риски и осложнения (специфика лапаротомии)
Операционные:
- Кровотечение из яичниковых сосудов (требует повторной операции)
- Повреждение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника (при спайках или больших опухолях)
- Разрыв опухоли при извлечении (риск посевомы клеток при раке)
Послеоперационные:
- Расхождение швов на брюшной стенке (особенно при кашле, запорах, нагрузках)
- Грыжи (послеоперационные) — выход петель кишечника через непрочно сращенное брюшное кольцо
- Спайки в брюшной полости (несмотря на открытый доступ, травма брюшины выше, чем при лапароскопии)
- Инфекция раны (нагноение, флегмона брюшной стенки)
- Тромбоэмболические осложнения (тромбофлебит, ТЭЛА) — профилактика ранней мобилизацией
Гормональные:
- Ранний климакс (при удалении обоих яичников или единственного)
- Симптомы дефицита эстрогена: приливы, потливость, эмоциональная лабильность, остеопороз (при длительном дефиците)
Важность гистологического исследования
Удаление яичника без предварительной гистологической верификации (в отличие от кистэктомии, где можно сделать экспресс-биопсию) делает гистологию после операции критически важной:
- Доброкачественная опухоль (тератома, фиброма, серозная кистаденома) — наблюдение, сохранен второй яичник — планирование беременности возможно
- Пограничная опухоль (borderline) — возможно достаточно удаленного объема, но требуется наблюдение онколога
- Злокачественная опухоль (рак яичника) — требуется второй этап операции (радикальная гистерэктомия с удалением второго придатка, оментэктомией, лимфодиссекцией, аппендэктомией) и химиотерапия
Итог: Гистологическое заключение определяет, была ли операция достаточной для лечения, или требуется дальнейшее онкологическое лечение.
Примечание: При удалении яичника лапаротомическим доступом с одними сутками в стационаре речь идет о мини-лапаротомии или современном протоколе быстрой реабилитации (fast-track), где акцент делается на раннюю мобилизацию и минимальную травму тканей. Классическая широкая лапаротомия обычно требует 3–5 дней госпитализации.