Супрацервикальная (субтотальная) гистерэктомия

Супрацервикальная (субтотальная) гистерэктомия — это удаление тела матки с сохранением шейки матки (цервикса). Шейка остается на месте, что теоретически сохраняет опорную функцию и частично сексуальную функцию, но требует дальнейшего наблюдения.

Особенности операции и риски, влияющие на срок госпитализации

Специфические риски супрацервикальной гистерэктомии:

1. Кровотечение из цервикального пня (шейки)
   • После отсечения тела матки шейка кровоточит (фибромиоматозные узлы часто располагаются в перешейке)
   • Шов на шейке может разойтись, кровотечение может быть скрытым (в брюшную полость) или явным (через влагалище, если есть сообщение)
   • Пик риска — первые 24 часа, но возможно и позднее кровотечение (5-7 суток)
2. Цервикальная недостаточность
   • При сохранении шейки в будущем (теоретически) возможна беременность, но риск выкидыша и истмико-цервикальной недостаточности высок
   • На практике беременность после супрацервикальной гистерэктомии крайне редка и рискованна
3. Ретенция крови в цервикальном канале
   • Гематометра (скопление крови) в оставшейся шейке из-за спазма внутреннего зева — требует расширения зева и дренажа

Показания к супрацервикальной гистерэктомии (сохранение шейки)

Современные показания (редки, так как тотальная гистерэктомия предпочтительнее):

• Желание сохранить цервико-влагалищный рефлекс и (спорно) сексуальную функцию
• Тяжелые спайки в области шейки и мочевого пузыря, когда тотальная ампутация опасна
• Пролапс (опущение) — супрацервикальная ампутация с фиксацией шейки к крестцу (сакраколпопексия)
• Пациентка молодая с нормальной шейкой матки, отказывающаяся от удаления шейки

Противопоказания (когда нельзя оставлять шейку):

• Дисплазия шейки матки или анамнез конизации (риск рака в оставшейся шейке)
• Эндометриоз, распространяющийся на шейку
• Лейомиомы, расположенные в перешейке матки (шейке)
• Подозрение на злокачественность тела матки (нужна полная гистерэктомия)

Технические особенности

Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия (LASH):

• Тело матки отделяется от шейки электрохирургическим или ультразвуковым скальпелем чуть выше внутреннего зева
• Шейка зашивается лапароскопическим швом (или оставляется открытой, если есть планируемое влагалижное вмешательство)
• Тело матки морцелируется (измельчается) в специальном мешке и извлекается через порты
• Время операции: дольше, чем тотальная гистерэктомия (из-за осторожной диссекции перешейка)

Влагалижная супрацервикальная гистерэктомия (редко):

• Через влагалище удаляется тело матки, шейка остается
• Требует хорошей мобилизации матки

Послеоперационный период

Если выписка через 1 сутки (лапароскопия):

• Контроль кровотечения: критически важно следить за влагалижными выделениями (ярко-красные кровяные — тревожный признак)
• Катетер: обычно удаляется вечером в день операции или утром следующего дня
• Анальгезия: НПВП обычно достаточно (меньше боли, чем при лапаротомии)

Особенности восстановления (важно!):

• Шейка матки сохранена — значит, продолжаются менструации! (Хотя и скудные, так как эндометрий шейки минимален). Это часто удивляет пациенток.
• Пап-мазок (цитология): продолжать делать регулярно (каждые 1-3 года), так как шейка сохранена и риск дисплазии/рака остается
• Физические нагрузки: ограничены 4-6 недель (нет поднятию >3-5 кг)
• Половая жизнь: через 6-8 недель (после заживления шва на шейке)

Гистологическое исследование

Обязательно и критично:

• Исключение аденокарциномы эндометрия (рака тела матки) — если выявлен, возможно потребуется повторная операция (доказательство чистоты срезов)
• Подтверждение диагноза (миома, аденомиоз)
• Проверка цервикального среза — должны быть чистые края (нет миоматозных узлов или эндометриоза в зоне отсечения)

Если гистология покажет рак в зоне перешейка (где делался срез):

• Требуется дорасширение операции — удаление оставшейся шейки (трахелэктомия) с параметрием, так как теоретически могут остаться раковые клетки в цервиксе

Сравнение с тотальной гистерэктомией

Table

Copy

Параметр	Супрацервикальная (сохранение шейки)	Тотальная (удаление всей матки)
Продолжительность операции	Дольше (осторожная диссекция перешейка)	Короче
Кровопотеря	Может быть больше (шейка кровоточит)	Контролируемее
Риск повреждения мочеточников	Ниже (не трогается шейка)	Выше
Менструации	Сохраняются (скудные)	Прекращаются
Пап-мазок	Продолжать делать	Не нужен (если удалена шейка по показаниям)
Пролапс	Риск опущения шейки в будущем	Нет
Риск рака шейки	Сохраняется	Исключен

Итоговые рекомендации

1 суток стационара допустимы только при:

• Лапароскопическом доступе (LASH)
• Отсутствии кровотечения из цервикального пня
• Нормальном самочувствии и мобилизации пациентки

При выписке на следующий день пациентка должна понимать:

• Сохранившаяся шейка требует такого же наблюдения (Пап-тесты), как до операции
• Мажущие кровянистые выделения нормальны 2-4 недели, но яркое кровотечение — повод для срочного обращения (кровотечение из пня)
• Боль внизу живота с усилением может сигнализировать о гематометре (скоплении крови в шейке)

⚠️ Важно: Супрацервикальная гистерэктомия сегодня выполняется редко, так как преимущества перед тотальной не доказаны, а необходимость продолжать делать Пап-мазки и риск рака сохранившейся шейки — серьезный минус. Убедитесь, что у вас нет противопоказаний к сохранению шейки (дисплазия в анамнезе!).